檢驗科室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作手冊

1、運城現(xiàn)代婦科醫(yī)院檢驗科質(zhì)控員工作手冊2017年醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控科室負責人：劉繼霞質(zhì)控員：侯璐慶 王亞娟 樊鈺填寫說明和要求1、“院級考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量簡報相 應的考核組關于本科室此項質(zhì)控涉和的獎罰情況， 寫出問題分析、 改進措施和上個月問題追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級考核與自查的總結(jié)。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（和）院級考核發(fā)現(xiàn)的問題在 本月的情況。4、質(zhì)量管理為實時質(zhì)控， 要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題和時記錄并總結(jié)。5、請質(zhì)控員按照檢點表認真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控小結(jié)寫完后請質(zhì)控員和時簽字。醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作職責在科主任的帶領下開展工作，完成各項質(zhì)量

2、與安全管理 工作任務，做好工作記錄，認真開展室內(nèi)質(zhì)控，定期評價室 內(nèi)室間質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題和時解決，促進持續(xù)改進。本年度培訓計劃：檢驗科室內(nèi)、室間質(zhì)控評價標準、實驗室質(zhì)量與安全管理重點項目: 1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，有明確的職責。有口無口2、 有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施。有無口3、 建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、標準操作規(guī)程和記錄表格等。是口否口4、 有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，并定期進行量化評估。是否口5、 相關人員知曉本崗位的職責要求。是口否口6、 質(zhì)量體系完整，能監(jiān)控分析前、中、后關鍵流程。是口否口7、 有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改

3、進成效。是否口 8實驗室與護理部、感控科共同制定完整的標準采集運輸指南，臨床相關人員可以方便獲取。是口否口9、實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程、保留標本接收和拒收的記錄。有口無口10、 對標本全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（TAT明確可查。是口否口11標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，存儲標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控'是口否口12、 對臨床相關人員定期培訓。是口否口13、 實驗室與護理部、感控科管理部門有監(jiān)管流程與記錄。有口無口14、 根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在的問題落實整改措施。是口否口15、標本采集、運送規(guī)范，標本合格率95%是口否口16、 標本交接記錄完整，標本保存符合規(guī)范。是

4、否口17、 室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目和不同標本類型。是口否口18、 保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。是口否口19、 制定實驗室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。是口否口20、 室內(nèi)質(zhì)控報告有負責人簽字。是口否口、室內(nèi)室間質(zhì)控重點項目:1臨床化學、免疫學、血液學和凝血實驗的質(zhì)量控制流程。有口無口2、血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。有口無口3、細菌、分歧桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程。有口無口4、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。有口無口5、米用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。是口否口6、病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄。是口否口7、對未知標準進行血清學監(jiān)測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)

5、控和陰性質(zhì)控。是口否口8定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)和失控率。是口否口9、有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法和評估臨床影響，提出預防措施。是否口10、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進檢驗質(zhì)量。是口否口11明確無法提供相應評價計劃的項目的目錄/清單。是口否口14、對無法提供相應評價計劃的項目，應有代替評估方案。有口無口15、制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。是口否口17、使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定。是口否口18、對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果又影響的輔助設備定期進行校準。是口否口19、有專人負責儀器設備

6、保養(yǎng)、維護與管理。是口否口20、有定期校準、維修維護記錄。是口否口21、儀器設備規(guī)范操作合格率100%是口否口22、有規(guī)定對所有POC項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。是口否口23、定期對POCT吉果進行比較，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POC點之間比對并明確比對的允許偏倚。是口否口24、對超出允許范圍的應和時進行校準和糾正，有工作記錄。是口否口25、POC項目比對100%是口否口26、建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。是口否口27、實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。是口否口28、 提供自動取化驗單報告系統(tǒng)。是口否口29、 標本使用條形碼管理。是否口30、 實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以

7、上在線查詢資料。是口否口院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析和改進 措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢杳內(nèi)容：存在冋題：第3、4周檢杳內(nèi)容：存在冋題：主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析 和改進措 施上月問題 追蹤（院級 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢杳內(nèi)容：存在冋題：第3、4周檢杳內(nèi)容：存在冋題：主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析 和改進措 施上月問題 追蹤（院級 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢杳內(nèi)容：存在冋題：第3、4周檢杳內(nèi)容：存在冋題：主要問題

8、改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析 和改進措 施上月問題 追蹤（院級 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢杳內(nèi)容：存在冋題：第3、4周檢杳內(nèi)容：存在冋題：主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析 和改進措 施上月問題 追蹤（院級 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢杳內(nèi)容：存在冋題：第3、4周檢杳內(nèi)容：存在冋題：主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析 和改進措 施上月問題 追蹤（院級 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢杳內(nèi)容：存在冋題：第3、4周檢杳內(nèi)容：

9、存在冋題：主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點上半年工作總結(jié):七月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析和科室質(zhì)控院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析 和改進措 施上月問題 追蹤（院級 考核）本月科室自查內(nèi)容檢杳內(nèi)容：存在冋題：第1、2周檢杳內(nèi)容：存在冋題：第3、4周主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析 和改進措 施上月問題 追蹤（院級 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢杳內(nèi)容：存在冋題：第3、4周檢杳內(nèi)容：存在冋題：主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析 和改進措 施上月問題 追蹤（院級 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢杳內(nèi)容：存在冋題：第3、4周檢杳內(nèi)容：存在冋題：主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析 和改進措 施上月問題 追蹤（院級 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢杳內(nèi)容：存在冋題：第3、4周檢杳內(nèi)容：存在冋題：主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點院級考核發(fā)現(xiàn)問題和獎罰情況冋題責任人問題分析 和改進措 施上月問題 追蹤（院級 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢杳內(nèi)