母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書上海市衛(wèi)生局制申請單位 上海市 xx 區(qū) xx 醫(yī)院章）（主要負責人）核準登記號申請項目婚前醫(yī)學檢查申請日期2005年4 月2 日批準文號字（）第 號醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱上海市XX區(qū)XX醫(yī)院機構(gòu)評審批準等級二級甲等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7所有制形式全民集體私人中外合資合作其他（1 ）隸屬中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟） 關(guān)系 屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于村屬其他（3 ）主管單位名稱上海市xx區(qū)衛(wèi)生局服務(wù)對象 社會 內(nèi)部 境外人員 社會+

2、境外人員（1 ）機構(gòu)地址 上海市xx區(qū)xx路x號 分支機構(gòu)名稱無地址電話12345678 傳真12345678郵政編碼200000姓名李平 性別男P女主要負責人姓名性別男女出生年月1960、9專業(yè)外科出生年月專業(yè)職務(wù)院長職稱主任醫(yī)師職務(wù)職稱最高學歷碩士最高學歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 &門診 住院家庭病床 巡診 0其他法定代表人床位數(shù) 160 張建筑面積16000n2業(yè)務(wù)用房面14500 m2備注醫(yī)療保健機構(gòu)科室設(shè)置情況表_請在中劃“/” 代碼診療科目備注代碼診療科目備注V 01.婦女保健科V 06.內(nèi)科V 01.01青春期保健V 01.02圍產(chǎn)期保健V 07.外科V 01.03更年期保

3、健V 01.04婦女心理行為V 08.眼科V 01.05婦女營養(yǎng)V 01.06女職工職業(yè)保健V 09.耳鼻咽喉科V 01.07其他V10.口腔科V 02.兒童保健科V 02.01集體兒童保健V11.皮膚科V 02.02兒童生長發(fā)育 02.03兒童營養(yǎng) 12.精神科 02.04兒童心理仃為 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復(fù) 02.07其他V14.麻醉科（手術(shù)室）V 03.婚檢?？芕15.醫(yī)學檢驗科 03.01男性婚檢V 15.01常規(guī)檢驗 03.02女性婚檢V 15.02生化檢驗V 15.03內(nèi)分泌檢驗V 04.婦產(chǎn)科V 15.04臨床免疫V 04.01婦科V 15.05

4、遺傳檢驗：細胞檢驗V 04.02產(chǎn)科分子檢驗V 04.03計劃生育V 15.06其它V 04.04內(nèi)分泌V 04.05生殖健康V16.病理科V 04.06其他V17.醫(yī)學影像科V 05.兒科V 17.01X線診斷專業(yè)V 05.01新生兒急救V 17.02超聲診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病V 17.03心電診斷專業(yè) 05.03小兒消化 17.04腦電及腦血流圖診斷專 05.04小兒呼吸業(yè) 05.05小兒心臟病V 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.06小兒腎病 17.06其它 05.07小兒血液病 05.08小兒神經(jīng)病學V18.中醫(yī)科 05.09小兒內(nèi)分泌 05.10小兒遺傳病V19.其它（男性生

5、殖保?。?05.11小兒免疫 05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13其它人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女 保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士125兒童 保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1258婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男1女男2女5男女8男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士1258兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1258遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1258沁尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1258檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員12585醫(yī)技 科室主任技師副主任技師主管技師技

6、 師技術(shù)員12586護理 專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員125818母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請技術(shù)服務(wù)項目名稱：儀器設(shè)備名稱數(shù)量儀器設(shè)備名稱數(shù)量A620全自動腦功能診斷儀1多功能全自動分娩床3全自動生化儀3X光機2B超5參照”基本標準”填列；本頁不夠,請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件1、 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表；2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書；3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；4、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；5、法定代表人證書復(fù)印件；6、年度技術(shù)服務(wù)考核情況；7、有關(guān)人員母嬰保健技術(shù)考核合格證書、資質(zhì)證明復(fù)印件；8、可行性報告；9、醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、 職稱等情況）；10、其他。名稱上級行政主管部門簽署意 見同意上海市xx區(qū)衛(wèi)生局2005年4 月12 日（章）審查、主管領(lǐng)導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月 日主管領(lǐng)導意見簽字：年月 日局長核批簽字：年月 日核準登記事項登記號：醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：口口法定代表人（主人負責人）：所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項目:核準技術(shù)服務(wù)許可項目:核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)