醫(yī)學(xué)不留置雙J管的無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石

1、醫(yī)學(xué)不留置雙J管的無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石    【摘要】目的 探討不留置雙J管的無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的順應(yīng)癥、可行性及安全性，評(píng)估無管化微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。方法 回顧性地分析了18例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用“無管化”技術(shù)的臨床資料。結(jié)論 經(jīng)選擇性的患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)畢時(shí)可采用不留置雙J管的“無管化”技術(shù)是可行的，無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療腎結(jié)石的一種有效、經(jīng)濟(jì)、安全的方法?！娟P(guān)鍵詞】無管化  經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)  腎結(jié)石【Abstract】 Objective  To explore and evaluate the e

2、fficacy and safety of NO一 double J after percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculiMethods 18 cases underwent NO-double J of percutaneous nephrolithotomy were reviewed and evaluated. Conclusions The tubeless of NO- double J percutaneous nephrolithotomy was safe and efective when

3、the patients were selected by certain criteria，and it is an effective and safe treatment of renal  calculus.【Key words】tubeless  percutaneous nephrolithotomy  Renal calculi        經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)的發(fā)展總是向著更加微創(chuàng)的方向前進(jìn)，從F30以上的大通道，到F24的標(biāo)準(zhǔn)通道，到F16以下的微小通道，對(duì)患者的腎損傷更

4、小，理論上出血更少，疼痛也更輕微；同時(shí)現(xiàn)在有些學(xué)者已經(jīng)開始研究術(shù)后無管化（tubeless）1-5，進(jìn)一步減輕患者痛苦，縮短住院天數(shù)。所謂無管化，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后不安頓腎造瘺管即為無管化，近來，有學(xué)者提出完全無管化PNL術(shù)，即PNL術(shù)后不留置腎造瘺管和雙J管，術(shù)后痛苦更少、費(fèi)用更低6。但據(jù)我院患者統(tǒng)計(jì)，因PNL術(shù)后留置雙J管而產(chǎn)生的血尿、尿路感染、尿路墜脹不適等，且術(shù)后需擇期經(jīng)尿道取出雙J管，而給患者帶來了很大的痛苦和不便，同時(shí)也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以我院從2009年4月-2009年10月針對(duì)PNL術(shù)患者選擇性采用不留置雙J管的無管化技術(shù)，共18例，取得良好效果，報(bào)告如下。 

5、       1  資料與方法        1.1一般資料  本組入選18例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)石最大徑3cm；排除尿路感染；排除輸尿管梗阻，無UPJ，遠(yuǎn)端無結(jié)石，無狹窄等因素；非完全性鹿角形結(jié)石； 穿刺引流液非膿性液體；無嚴(yán)重出血； 術(shù)中無明顯的集合系統(tǒng)穿孔損傷； 工作通道建立順利； 手術(shù)工夫60min； 排除集合系統(tǒng)重度積水。其中男性11例，女性7例。年齡30-72歲。均為上尿路結(jié)石患者，其中腎下盞結(jié)石4例，腎中盞結(jié)石3例，腎盂結(jié)石11例，

6、結(jié)石大小為2-3cm，輕-中度積水10例，無積水8例，術(shù)前常規(guī)行B超、KUB+IVP及CT檢查。        1.2方法  全麻滿意后，先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，用F9 Storz輸尿管鏡逆行探查輸尿管，確保輸尿管通暢無狹窄，然后改俯臥位，腰部抬高。術(shù)中B超定位，選擇11肋間或12肋下，于肩胛下線與腋后線之間，用18號(hào)穿刺針垂直于脊柱方向，與水平面成角一般約30-60度，穿刺目標(biāo)腎盞，見有清澈尿液通暢流出，針尾隨呼吸擺動(dòng)，即表示穿刺成功；置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲從F8-F20依次擴(kuò)張，推入Peel

7、away鞘建立工作通道。用F9 Storz輸尿管鏡置入工作通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，用科瑞達(dá)60w鈥激光機(jī)行結(jié)石碎石并取盡結(jié)石。術(shù)中出血少，留置F16腎造瘺管，均未放置雙J管。        2  結(jié)果        18例患者均成功地一期取盡結(jié)石，結(jié)石清除率100%，手術(shù)工夫50-90分鐘，術(shù)后住院天數(shù)7-8天，本組18例均未出現(xiàn)術(shù)后劇烈疼痛、出血、尿路感染、尿外滲等并發(fā)癥，5例有術(shù)后有低熱，無1例輸血。出院后1周內(nèi)隨訪15例，均排尿正常，無血尿，無

8、尿頻尿痛等，腰部切口處僅留有少許紅印。        3  討論        PNL無管化技術(shù)是有Wickham在1984年提出7，目前在國內(nèi)外都還處于研究探討階段，對(duì)病例也有所選擇，主要方法是PNL術(shù)后留置雙J管，不留置腎造瘺管。雙J管是由硅膠制成的支架引流管，兩端盤曲呈“J”狀，故稱雙J管。雙J管為腎輸尿管手術(shù)后常用的支架管，起支架引流作用，有減少漏尿、防止輸尿管狹窄、解除梗阻等作用，在泌尿外科應(yīng)用特別廣泛8。我們認(rèn)為在目前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下

9、，應(yīng)將患者的安全放在第一位，所以首先采用了PNL術(shù)后留置腎造瘺管，不留置雙J管的方法。留置腎造瘺管其長處是：保持引流通暢，可以最大限度避免尿外滲9，減少術(shù)后尿路感染；對(duì)于殘余結(jié)石可以提供二期清石通道；早期發(fā)現(xiàn)患腎遲發(fā)性出血，可以及時(shí)處理；可以直觀的反映患腎術(shù)后功能情況；有利于腎穿刺通道的愈合。不留置雙J管的長處在于：術(shù)后減輕患者血尿、尿路感染、尿路墜脹不適、排尿不適、腰部酸脹感等痛苦；沒有術(shù)后擇期經(jīng)尿道拔除雙J管的痛苦和不便，也節(jié)省了費(fèi)用；避免雙J管結(jié)石形成；避免術(shù)后雙J管移位導(dǎo)致取出困難等。對(duì)此方法需要符合以下幾個(gè)條件：輸尿管無梗阻，無UPJ，遠(yuǎn)端無結(jié)石，無狹窄。手術(shù)工夫不宜過長，最好控制在

10、1小時(shí)內(nèi)。也有人認(rèn)為手術(shù)工夫不超過2小時(shí)10。手術(shù)工夫過長會(huì)導(dǎo)致集合系統(tǒng)充血水腫，輕易出血，術(shù)后腎盂輸尿管蠕動(dòng)恢復(fù)慢。術(shù)中沒有明顯輸尿管損傷穿孔。對(duì)于不留置雙J管的PNL術(shù)，輸尿管的通暢很重要，特別是術(shù)中懷疑有腎盂輸尿管聯(lián)結(jié)部病變，或結(jié)石致輸尿管炎性水腫，或輸尿管壁肉芽增生明顯，或其它導(dǎo)致輸尿管狹窄的原因，都輕易導(dǎo)致術(shù)后輸尿管不通暢不能順利拔除腎造瘺管，術(shù)中懷疑有這些情況還是選擇留置雙J管為妥。        一般來說，通道越小，出血越少，對(duì)腎臟損傷越小，故國內(nèi)目前做經(jīng)皮腎取石術(shù)趨向于微小通道11，但對(duì)于復(fù)雜結(jié)石，小通道取石

11、必然會(huì)降低取石效率，延長手術(shù)工夫，增加殘石率，而采用標(biāo)準(zhǔn)通道或大通道，只要對(duì)穿刺部位把握準(zhǔn)確，也不會(huì)明顯增加術(shù)中術(shù)后的出血機(jī)率，留置腎造瘺管對(duì)于預(yù)防術(shù)后出血也會(huì)起到安全作用。        綜上所述，留置腎造瘺管不留置雙J管的無管化PNL，是安全的微創(chuàng)取石手術(shù)方法，同時(shí)也進(jìn)一步減輕了患者的痛苦，有待于更多的實(shí)踐推廣。 參 考 文 獻(xiàn)1 劉珍才“無管化”微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的探討J中國醫(yī)師雜志，2005，7(8)：1024-10252GUPTA NP，KESARWANI P，GOEL R，et a1Tubeless percut

12、aneous nephrolithotomyA comparative study with standard percutaneous nephrolithotomyJUrol Int，2005，74(1)：58-613GIUSTI G，PICCINELLI A，TAVERNA G，et a1Miniperc?No，thank you! JEur Urol，2007，51(3)：810-8144SHAH HN，KAUSIK VB，HEGDE SS，et a1Tubeless percutaneous nephrolithotomy：a prospective feasibility stud

13、y and review of previous reportsJBJU Int，2005，96(6)：879-8835AL-BAADANI TH，AL-KOHLANY KM，AL-ADIMI A，et a1Tubeless percutaneous neprolithotomy： the new gold standard JInt Urol Nephrol，2008，40(3)：603-6086JCROOK TJ，LOCKYER CR，KEOGHANE SR，et a1Totally tubeless percutaneous nephrolithotomyJJ Endourol，2008

14、，22(2)：267-2727Wickham jE，Miller RA，Kellett MJ，e1a1Percutaneous nephrolithotomy：one stage or two? JBritish Jouraal of Urology，1984，56：582-5838劉軍，沈明順，蘇江浩，等雙”J”管內(nèi)引流在尿路手術(shù)中的應(yīng)用J中華泌尿外科雜志,1996,17(9)：55l-5539PEARLE MS，PIERCE HL，MILLER GL，et a1Optimal meth0d of urgent decompression of the collecting system for o