利普刀手術(shù)知情同意書

1、 利普刀手術(shù)知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號： 床號： 門診號： 住址： 聯(lián)系電話： 術(shù)前診斷： 患者因患： 疾病，需行利普刀LEEP手術(shù)治療，現(xiàn)對本手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)予以說明。子宮頸自凝刀治療與激光，微波及錐切相比。具有操作快速、簡便、并發(fā)癥少，經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)， 在切除病變的同時，完整的保留組織標(biāo)本。具有診斷和治療的雙重功效。一、主要優(yōu)點(diǎn)：1、可以達(dá)到傳統(tǒng)電刀達(dá)不到的非常精細(xì)的手術(shù)效果；2、不易產(chǎn)生傳統(tǒng)電刀切割時組織被拉長、碳化現(xiàn)象，可以得到不影響病理檢查的完好組織標(biāo)本，對臨近組織傷害小；、3、疼痛少、不易留下斑痕；并以癥出血、感染少；4、沒有電流通過身體的危險(xiǎn)；5、電極板不需涂電極膏，不會

2、有燒傷的危險(xiǎn)；6、手術(shù)時間短，操作簡單，疼痛輕，經(jīng)濟(jì)。二、主要適應(yīng)證：1、慢性宮頸炎、宮頸糜爛、息肉、白斑；2、CIN-I或殘留CIN-I不能按期追蹤或無條件隨訪者；3、CIN-II或CIN-III僅指要求生育、年輕、病變范圍小的患者；4、懷疑宮頸不典型鱗狀細(xì)胞或有病狀的宮頸外翻；5、宮頸濕疣、亞臨床HPV感染，陰道及外陰濕疣；6、病灶擴(kuò)展至子宮頸管內(nèi)，經(jīng)直接活檢，但組織學(xué)未能確定病變性質(zhì)；7、懷疑為早期浸潤癌，需進(jìn)一步組織學(xué)檢查確定診斷者。注意：利普刀LEEP不適應(yīng)疑為浸潤癌或原位癌侵犯腺體的患者治療；大于或等于CIN-II的行錐切手術(shù)； 小于CIN-II或?qū)m頸糜爛行治療手術(shù)； ASCUS或

3、CIN-I得行活檢術(shù)；三、利普刀LEEP術(shù)禁忌癥1、急性子宮頸炎；手術(shù)可引起炎癥擴(kuò)散，并增加出血機(jī)會；2、妊娠：3陰道出血原因未明4子宮頸浸潤癌；5不合作的病人四、 這是一種比較安全的手術(shù)，但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn)以下情況，如1、宮頸刺激綜合癥；因刺激宮頸引起迷走神經(jīng)興奮，至惡心、嘔吐，心率減慢、血壓下降、少數(shù)嚴(yán)重者危及生命；2、少數(shù)因熱刺激引起疼痛；3、術(shù)中術(shù)后大出血，發(fā)生率約1%，若有發(fā)生需住院治療；4、感染：輕者創(chuàng)面延期愈合，重者引起敗血癥危及生命；5、術(shù)后流血排液一月余；您如對上述情況已經(jīng)知曉，狀并能對術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥表示理解， 并配合醫(yī)生治療請簽字：患者代表人簽名：患者的近親屬簽名注明與患者的關(guān)系； 手術(shù)醫(yī)師簽名： 時間： 年 月 日 時 分麻 醉 同 意 書患者： 因患 擬在麻醉下行 手術(shù)治療，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師本著負(fù)責(zé)的精神和高尚的醫(yī)德，嚴(yán)肅認(rèn)真地進(jìn)行各項(xiàng)操作，但仍有可能出現(xiàn)如下并發(fā)癥或麻醉意外；1 、 術(shù)前禁食禁飲6小時；2、 術(shù)中可能發(fā)生誤吸、返流、呼吸抑制、循環(huán)衰竭；3、 術(shù)中及術(shù)后子宮頸出血、感染、宮頸粘連等情況；4、 術(shù)中可能發(fā)生過敏或不可以預(yù)想的特異病癥所致的人體傷害；5、 其它；以上情況一旦發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員將盡力救治，希望家屬及患者