腎結石經(jīng)皮腎鏡取石術后結石殘留的原因與處理

1、腎結石經(jīng)皮腎鏡取石術后結石殘留的原因與處理核心提示：【摘要】目的探討腎結石經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）術后結石殘留的原因及處理。方法分析我院腎結石行PCN 【摘要】 目的 探討腎結石經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）術后結石殘留的原因及處理。方法 分析我院腎結石行PCNL取石術后結石殘留42例患者的臨床資料及治療情況。結果 26例在C臂X線機引導下二期PCNL再取石，除3例需輔助ESWL治療外，其余23例均能大部分取凈結石，其中4例因殘留結石所在腎盞位置遠離經(jīng)皮腎通道或在與皮腎通道平行的腎盞內，重新建立另一通道取石，1例行3通道取石；9例ESWL治療，其中6例結石大部分排出；7例保守治療患者，2例結石排

2、凈，3例部分排出。結論 腎結石復雜、術中出血、既往開放手術史和腎內集合系統(tǒng)解剖異常，是PCNL術后結石殘留的主要原因；術中C臂X線的應用，可以清楚顯示有無殘留結石及其所在腎盞的位置；了解結石與經(jīng)皮腎通道的位置關系，有助引導清除結石。 【關鍵詞】 腎結石；經(jīng)皮腎鏡取石術 Cause and countermeasure of residual stones after PCNL for renal calculi DENG Xue-bin，YUAN Jian.Department of Urology，Peoples Hospital of Sanshui Town，F(xiàn)oshan 528100，

3、China Abstract Objective To investigate the cause and countermeasure of residual stone after percutaneous nephrolithotripsy（PCNL）.Methods A total of 42 renal calculi patients who had undergone second nephroscopy after treating with primary PCNL were retrospectively analyzed.Results Pneumatic and ult

4、rasound lithotripsy was performed and the residual stone were removed under the assistance of X-ray ultrasonograph and ureterscopy in 26 patients（single tract procedure was performed in 23 cases，four percutaneous access tracts were used in 3，three tracts in 1），only 3 patients required ESWL after man

5、aged by second nephroscopy.9 cases ESWL，6 cases stones were cleard by ESWL，7 cases were conservative observation.Conclusion Complex renal calculi，intraoperative hemorrhage，previous open kidney surgery history and anatomy abnormality of intrarenal collection system may be the important reasons of res

6、idual stone after PCNL.The application of X-ray ultrasonography in PCNL for staghorn calculi is safe and easy to do，and can reduce effectively the incidence of residual stones. Key words renal calculi；percutaneous nephrostomy 經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）作為腎結石的主要治療方法已經(jīng)廣泛應用于臨床，但是，由于患者自身原因、結石形狀分布的復雜性、既往有腎臟開放手術史和腔鏡觀察角

7、度的局限性，相當一部分患者不可避免地因手術后的結石殘留，需要二期或需結合ESWL等治療。如何減少PCNL術后結石的殘留率，提高PCNL的治療效果是臨床醫(yī)師面臨的重要問題。我院自2004年7月開展經(jīng)皮腎鏡取石術處理腎結石，現(xiàn)對其中42例殘留結石患者的臨床資料進行回顧分析，總結PCNL術后結石殘留的原因及處理方法，以提高臨床治療水平。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組患者42例，男24例，女18例，年齡1977歲，平均43.2歲。其中腎鑄形結石17例，腎多發(fā)性結石19例，腎盞單發(fā)性結石5例，腎盂并輸尿管上段結石3例。結石長徑最大6.7 cm，最小1.0 cm。既往多次體外沖擊波碎石治療9例，

8、腎臟開放性手術史11例；無腎積水或輕度積水16例，中度積水17例，重度積水9例。術前CT檢查，提示結石分布廣泛、腎盞結石、盞頸狹小或腎盞分支多23例。42例均行PCNL治療，3例因術中大出血影響視野改二期手術。42例術后腹平片或超聲檢查均提示有不同程度的結石殘留。 1.2 治療方法 42例結石殘留中：26例行二期PCNL治療，9例行ESWL治療，7例保守治療觀察。 1.2.1 二期PCNL治療 患者26例，術前常規(guī)KUB，19例采用硬脊膜外麻醉，7例采用局部麻醉。術前使用抗生素，靜推適量地塞米松及立芷雪，俯臥位，墊高腰部，在C臂X線機定位下，了解殘留結石與經(jīng)皮腎通道的相對位置關系，必要時行經(jīng)造

9、瘺管順行造影，沿原有腎造瘺通道置入斑馬導絲，放置F18工作鞘，置入F8.0/9.8輸尿管腎鏡，找到結石，氣壓彈道碎石后取出碎石片。術畢放置雙“J”管及腎造瘺管。 1.2.2 ESWL治療 9例直徑10 mm腎、輸尿管殘留結石，先觀察1周，復查KUB或超聲后行ESWL。采用國產(chǎn)南鯨液電復式?jīng)_擊波碎石機，大C形臂旋轉X線定位，采用仰臥位，工作電壓67.5 kV，沖擊1 0003 000次。2周后再復查，若殘留結石已排出，門診膀胱鏡拔除雙“J”管；若仍有殘留結石，2周后繼續(xù)ESWL。 1.2.3 保守治療觀察 7例直徑10 mm腎、輸尿管殘留結石，出院觀察4周，期間囑患者多飲水或中西醫(yī)結合排石方法治

10、療，若4周后復查殘留結石已排出，門診膀胱鏡拔除雙“J”管。 2 結果 26例二期PCNL患者，除3例需輔助ESWL治療外，其余23例均能大部分取凈結石，其中4例因殘留結石所在腎盞位置遠離或平行經(jīng)皮腎通道，重新建立一通道取石，1例行3通道取石。9例ESWL治療患者，其中ESWL治療1次5例，2次4例，6例結石排凈或大部分排出，3例無結石排出，排石時間2天3個月。7例保守治療患者，2例結石排凈，3例部分排出，2例無結石排出。 3 討論 隨著經(jīng)皮腎穿刺技術和腔內碎石手段的不斷完善，PCNL治療上尿路結石特別是復雜性腎結石已經(jīng)廣泛應用于臨床，有取代開放手術治療腎結石的趨勢1。但是，由于結石形態(tài)、大小、

11、位置的多樣性和復雜性，特別是對于多部位多發(fā)性腎結石，極易造成結石殘留，Snyder2報道單用經(jīng)皮腎鏡處理鹿角狀結石手術后結石殘留率達28%。結石長期殘留，可發(fā)生血尿、腎絞痛、感染、輸尿管梗阻及腎積水等并發(fā)癥3，給患者帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔。因此，如何減少PCNL結石殘留，是泌尿外科醫(yī)生應深入探討的一個課題。總結本組病例，認為導致PCNL術后結石殘留的主要原因有:（1）腎結石的復雜性:如鑄形結石、腎多發(fā)性結石，特別是多部位多發(fā)性腎結石。本組42例中，34例屬于復雜性腎結石，此類結石分布廣泛，位置比較隱蔽或結石所在腎盞頸狹小，內鏡難以觀察到。（2）解剖異常:腎內集合系統(tǒng)解剖異常，盞頸狹小、腎盞分

12、支較多，既往有腎臟開放手術史的患者，集合系統(tǒng)解剖異常，單一穿刺通道鏡體難以觀察到所有的腎盞，這是導致結石殘留的主要原因之一。本組11例有腎臟開放手術史，存在集合系統(tǒng)解剖異常。（3）結石分散:重度腎積水，碎石片散落在不同的擴張腎盞內，不容易被完全清除。（4）術中出血:視野模糊不清，不允許長時間操作，特別是大出血，需夾閉腎造瘺管，暫停手術。本組3例一期手術因術中大出血影響視野而改二期手術。（5）腔內手術本身的局限性:如穿刺角度、鏡體檢查范圍及穿刺通道位置的限制。（6）技術操作不熟練和經(jīng)驗不足，主要發(fā)生在開展此項技術的早期。針對上述原因，我們體會，采取以下措施可以降低術后結石殘留率:（1）術前KUB

13、+IVP檢查明確結石的數(shù)目、部位、大小，腎盂、腎盞形態(tài)，必要時術前行CT檢查有助于了解結石在腎內的位置、分布情況，利于術中找石；（2）先行患側輸尿管逆行插管，穿刺前可從輸尿管導管注入造影劑形成人工腎積液，既可在X線機下顯示腎盂、腎盞，同時又使腎盂、腎盞擴張，利于穿刺成功；（3）選擇合適的穿刺入路，形成的通道著重考慮最接近腎臟及結石，并盡可能到達各個腎盞和腎盂開口，以利于最大限度地取凈結石，一般來說，穿刺腎中盞能最大限度地兼顧各個腎盞及腎盂結石；（4）碎石過程中，首先解除腎盂或輸尿管梗阻，放置雙J管后再處理其他結石，這樣可防止結石墜入輸尿管，也可降低腎內壓，減少出血、外滲；（5）對于復雜性腎結石

14、，若單通道難以完全清除結石，可采用多通道方法治療，其中建立一個F18主通道進行碎石結石，其他為F1416微造瘺通道進行碎石，既可以減輕創(chuàng)傷，又可以加快碎石，縮短取石時間，減少結石殘留；（6）對于重度腎積水，術中灌注水壓不宜過大，以免碎石塊散落到其他腎盞，導致結石殘留；（7）操作要輕柔，碎石過程中避免擊穿腎盞、腎盂黏膜或導致腎盞撕裂，以免出血影響碎石、取石。如有條件可配合鈥激光對較硬結石進行碎石，減少黏膜損傷出血，保持術野清晰，使結石易取凈；（8）由于術中高壓水灌注腎盂，容易造成結石移位，故手術結束前最好再次行C臂X線透視，盡可能避免結石殘留。PCNL術后殘留結石的處理有一定的難度，二期PCNL

15、手術時，了解殘留結石位置與原穿刺通道的相對位置關系至關重要，由于出血小、視野清晰，黏膜充血、水腫減輕，殘留結石較一期PCNL易找。術中的C臂X射線的應用,沿原穿刺通道順行造影，可以幫助確定殘留結石的所在腎盞的位置，有利于殘留結石的尋找與取出，減少不必要的穿刺通道。對于PCNL術后殘留結石小，直徑在10 mm以上或殘留結石位于輸尿管者，可采用ESWL輔助治療；對于PCNL術后殘留結石，若結石直徑10 mm,無梗阻癥狀者，可采用保守或中西醫(yī)結合排石方法治療觀察，定期復查，追蹤結石及積液發(fā)展變化情況。 【參考文獻】 1 李遜，曾國華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺術治療上尿路疾病.中華泌尿外科雜志，2004，25:169-1