腹腔鏡肝切除術(shù)的研究進(jìn)展

1、腹腔鏡肝切除術(shù)的研究進(jìn)展        【關(guān)鍵詞】  肝疾病；肝切除術(shù)，腹腔鏡；綜述腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷成熟及腹腔鏡器械的改進(jìn)創(chuàng)新，手術(shù)安全性不斷提高，腹腔鏡手術(shù)己向腹部外科的各個(gè)領(lǐng)域滲透。1991年Reich等1首先報(bào)道2例腹腔鏡肝切除術(shù)，周偉平等2于1994年完成了國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡肝切除術(shù)。此后，有關(guān)此類(lèi)手術(shù)的報(bào)道不斷增加。由于肝臟血運(yùn)豐富，腹腔鏡下肝門(mén)血流阻斷較為困難，術(shù)中出血多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，現(xiàn)有的腹腔鏡下切肝器械價(jià)格昂貴，止血效果不理想，使用過(guò)程復(fù)

2、雜等，目前腹腔鏡肝切除術(shù)的開(kāi)展在臨床上仍然處于探索階段。    1  腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證    腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證36是：位于IIVII肝段表淺的局限性小腫塊及局限于左肝外葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝臟的良、惡性腫瘤及囊腫等病變。一般來(lái)說(shuō)，良性病變大小不超過(guò)8 cm（外生性腫瘤除外），惡性腫瘤一般要求其直徑不超過(guò)5 cm。第VIII段肝臟靠近膈頂部，腹腔鏡下顯露非常困難，腹腔鏡手術(shù)器械無(wú)法彎曲，無(wú)法達(dá)到這個(gè)部位。因此，對(duì)第VIII段肝臟內(nèi)的病變實(shí)施腹腔鏡下切除的技術(shù)難度極大，而且術(shù)中損傷肝靜脈的可能性較大?；颊吒喂δ?/p>

3、要求在ChildPugh分級(jí)B級(jí)以上，其他臟器無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變；剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要；最好沒(méi)有肝膽疾病手術(shù)史。    Belli等716例肝硬化原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)的資料。腫瘤平均直徑為2.9 cm，7例病灶位于肝左葉，9例病灶位于肝右葉。13例行非解剖性肝切除，1例行VI段肝切除，1例行解剖性肝左葉切除，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中未使用Pringle手法，無(wú)一例術(shù)中輸血。1例術(shù)后第3天死于呼吸窘迫綜合征，2例術(shù)后出現(xiàn)腹水，給予保守。術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，無(wú)局部復(fù)發(fā)和腫瘤轉(zhuǎn)移，認(rèn)為對(duì)于病灶位于肝左葉、肝右前葉、腫瘤直徑<5 cm、ChildPu

4、gh分級(jí)A級(jí)的肝硬化原發(fā)性肝癌的患者，實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)是安全可行的。Borzellino等8報(bào)道16例肝臟良惡性疾?。ü灿?jì)18個(gè)病灶）行腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床資料。其中肝細(xì)胞癌5例，肝血管瘤3例，肝包蟲(chóng)病、肝囊腫等其他良性疾病8例，病灶直徑平均為5.2 cm。病灶中l(wèi)2個(gè)位于肝左葉，3個(gè)位于VI段，1個(gè)位于V段，1個(gè)位于IV段，1個(gè)位于VIII段。除1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)外，其余手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間為120 min，2例術(shù)中輸血，平均住院時(shí)間4 d（27d），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為對(duì)于病灶位于肝左葉、肝右葉(、V、VI段)的肝臟良、惡性疾病行腹腔鏡肝切除術(shù)是可行的。王存川等9報(bào)道12例肝內(nèi)膽管

5、結(jié)石行腹腔鏡肝切除術(shù)，其中11例行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)，1例行腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全可行的。    2  腹腔鏡肝切除術(shù)的切肝器械    2.1  超聲刀10    利用超聲振蕩作用致肝細(xì)胞選擇性破壞、粉碎，其組織破壞范圍半徑12 mm，可以安全凝固直徑3 mm以下的動(dòng)、靜脈和膽管，甚至可以凝固直徑5 mm的血管，是目前最常用的切肝器械。超聲刀的優(yōu)點(diǎn)是切除精確，凝血好，僅產(chǎn)生少量汽化水霧，但無(wú)煙，無(wú)焦痂，無(wú)傳導(dǎo)性組織損傷，可在重要臟器

6、附近進(jìn)行分離，適用于腹腔鏡外科中分離組織和肝臟切除。超聲刀切除組織時(shí)每次鉗夾組織不宜過(guò)多，以免影響凝血效果。有較大血管時(shí)，仍需夾閉后切斷，以防術(shù)中、術(shù)后大出血。    2.2  水刀11    是利用一定壓力范圍內(nèi)的高壓水柱產(chǎn)生切割力，達(dá)到切割組織目的，肝臟斷面顯示清晰，對(duì)組織內(nèi)的管系結(jié)構(gòu)予以保留，便于準(zhǔn)確夾閉。水刀切肝時(shí)不用阻斷肝門(mén)，可減少肝功能損害和術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥。但水刀難以切割部分較堅(jiān)韌的嚴(yán)重肝硬化肝組織，并且切肝時(shí)間明顯延長(zhǎng)，出血量也明顯增多。高壓水柱產(chǎn)生水霧，影響腹腔鏡下操作，水濺在有癌組織的斷面時(shí)易致癌細(xì)

7、胞播散。    2.3  射頻刀12    用針狀射頻天線插入肝組織，通電形成局部高熱，導(dǎo)致組織凝固。最大特點(diǎn)是肝切面出血少。術(shù)中常用B超引導(dǎo)以免刺破大血管，射頻刀能凝固封閉直徑3 mm以下的小血管，凝血塊不會(huì)霧化和脫落，可明顯減少術(shù)中出血。主要缺點(diǎn)是該法切肝費(fèi)時(shí)，且凝固的肝組織較厚，術(shù)后遺留過(guò)多壞死組織，易引起繼發(fā)感染，有導(dǎo)致肝膿腫形成的可能。尚有刺傷深部大血管引起大出血的可能，靠近肝門(mén)及下腔靜脈處不宜使用。    2.4  腹腔鏡下切割吻合器(EndoGIA) 11 &#

8、160;  該吻合器同時(shí)帶有切割裝置，即在兩排釘子之間裝有刀刃，可同時(shí)切割和釘合組織。一般多用于重要血管、膽管的切割，如肝中、肝左靜脈，肝動(dòng)脈主要分支，膽管主要分支。但其價(jià)格昂貴，在插入肝組織過(guò)程中有誤傷深部重要管道的潛在危險(xiǎn)。    2.5  彭氏多功能手術(shù)解剖器（PMOD）13    是將高頻電刀、吸引器和推剝器相結(jié)合的多功能解剖器，集刮碎、鈍切、吸除與電凝四大功能于一體，能解剖出肝內(nèi)每一根細(xì)小管道結(jié)構(gòu)，電凝或夾閉，解剖速度快，電凝準(zhǔn)確，同步吸引可以及時(shí)吸除肝組織碎層、積血、積液及電灼產(chǎn)生的煙霧，使手術(shù)視野保持

9、清晰，手術(shù)中不必頻繁更換手術(shù)器械，從而大大縮短時(shí)間。蔡秀軍等14認(rèn)為PMOD是目前最理想的腹腔鏡肝切除器械。    Learn等15介紹一種新的切肝工具即鹽水增強(qiáng)電刀（salineenhanced electrocautery），該設(shè)備使用持續(xù)的鹽水流來(lái)傳導(dǎo)射頻能量，避免與肝組織直接接觸，從而減少了切肝時(shí)焦痂脫落的可能。這種能量釋放方式亦可能使膠原組織更好地收縮，有利于肝創(chuàng)面上小膽管和肝血竇的閉合，減少膽漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。    3  腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)    3.1 

10、; 腹腔鏡不規(guī)則性肝切除術(shù)    適用于肝臟邊緣或右葉淺表性的局限性小病灶。該術(shù)式不需解剖第一肝門(mén)和第二肝門(mén)的脈管結(jié)構(gòu)。切斷肝臟相應(yīng)韌帶，部分游離肝臟后，距腫瘤2 cm用電刀在肝表面標(biāo)記肝切除線，超聲刀切割離斷深部肝實(shí)質(zhì)，對(duì)于小的出血點(diǎn)可以直接電凝止血。當(dāng)遇到大血管、膽管時(shí)，必須使用鈦夾夾閉。若肝組織較薄，亦可直接應(yīng)用EndoGIA離斷肝組織，楔形切除病灶。    3.2  腹腔鏡規(guī)則性肝切除術(shù)    適用于需要行肝段以上范圍肝切除的較大病灶。    3.2.1&#

11、160; 腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)  Cherqui等16介紹了腹腔鏡左外葉肝切除過(guò)程：建立12 mmHg氣腹，建立5個(gè)Trocar通道，游離鐮狀韌帶和三角韌帶，不需進(jìn)行肝門(mén)阻斷，解剖出肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈左側(cè)分支，夾閉肝動(dòng)脈左支，沿左外葉解剖切除線用超聲刀切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，用雙極電凝和鈦夾控制出血，EndoGIA鉗夾關(guān)閉門(mén)靜脈2、3段分支，銳性切斷左外葉膽管，用5個(gè)0可吸收縫線，縫合關(guān)閉近端膽管，繼續(xù)用超聲刀切開(kāi)肝組織至左肝靜脈，EndoGIA離斷關(guān)閉左肝靜脈，切除左肝外葉。    腹腔鏡下肝切除操作，缺乏手感和快速反應(yīng)，必須精細(xì)解剖，在操作上根據(jù)各主要血管的表面投影

12、和空間位置，分離肝組織，找到各主要血管，使得腹腔鏡左外葉肝切除簡(jiǎn)便安全進(jìn)行。李曉平等17研究發(fā)現(xiàn)，肝左葉規(guī)則切除理想層面為經(jīng)過(guò)肝圓韌帶切跡左側(cè)1 cm處的矢狀面，該層的主要血管為肝門(mén)靜脈左外葉上段支，肝門(mén)靜脈左外葉下段支，肝左靜脈主干，肝左靜脈的左后上緣支，均分布在上2/3，且在膈面至臟面1/34/5的范圍。根據(jù)該解剖層次仔細(xì)分離解剖，正確處理門(mén)靜脈左外葉分支和左肝靜脈，切除左肝外葉較容易安全。    3.2.2  腹腔鏡半肝規(guī)則性切除術(shù)  1997年Huscher等首先報(bào)道腹腔鏡右肝切除術(shù)。2004年Chen等18報(bào)道2例腹腔鏡左半肝切除術(shù)，

13、ORourke等19報(bào)道了12例腹腔鏡右半肝切除術(shù)，其中5例為完全腹腔鏡下右半肝切除術(shù)，5例腹腔鏡輔助下右半肝切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)主要過(guò)程：用超聲刀解剖肝門(mén)，鈦夾夾閉右肝管、右肝動(dòng)脈，EndoGIA關(guān)閉右門(mén)靜脈；用超聲刀在下腔靜脈處分離出右肝靜脈，EndoGIA關(guān)閉；超聲刀等切開(kāi)肝組織離斷右半肝。腹腔鏡術(shù)中在肝外分離出肝靜脈并予以?shī)A閉切斷非常危險(xiǎn)，處理不當(dāng)，易造成大出血致患者死亡，可采用術(shù)中B超確定切除線和肝靜脈走行關(guān)系以及肝靜脈距表面最近位置，用超聲刀切開(kāi)肝表面，找到肝靜脈，用EndoGIA鉗閉離斷肝靜脈，此法較安全可靠。2005年Machado 等20報(bào)道2例腹腔鏡下半肝血管阻斷

14、術(shù)，在切肝時(shí)控制出血方面取得極佳效果，手術(shù)均取得成功。    海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) Vol.15 No.2 Feb.2009左肝規(guī)則性切除包括左肝段、左外葉、左半肝的切除。手術(shù)要點(diǎn)：切斷肝臟周?chē)g帶，游離肝左葉；解剖第一肝門(mén)，控制入肝血流，在矢狀部解剖分離出需要切除的各肝段脈管，分離清楚后直接用鈦夾夾閉后離斷；解剖第二肝門(mén)，控制出肝血流，分離出肝左靜脈的主干后鈦夾夾閉；按肝段、肝葉的解剖學(xué)標(biāo)志，在預(yù)切線上用電刀、超聲刀等多種斷肝器械離斷肝實(shí)質(zhì)，當(dāng)肝內(nèi)管道直徑大于2 mm者，切斷前需用鈦夾夾閉，以防出血、膽漏；用鈦夾在肝內(nèi)夾閉、切斷肝左靜脈的主干或分支，也可直接用Endo

15、GIA切斷，肝方葉切除尚需切斷肝中靜脈的分支；沖洗創(chuàng)面，徹底止血，于肝斷面噴灑醫(yī)用生物蛋白膠和/或覆蓋止血紗布；放置腹腔引流，用標(biāo)本袋取出標(biāo)本。1             右肝段規(guī)則性切除多限于V、段的切除。手術(shù)要點(diǎn)：游離肝右葉，通過(guò)術(shù)前影像學(xué)資料，尤其是增強(qiáng)CT和/或MRI判斷局部的主供血管；切肝時(shí)用術(shù)中超聲查找主供血管，在切除線上距離主供血管最近的位置用超聲刀切開(kāi)肝臟表面組織，找到肝段主供血管用鈦夾夾閉后切斷，大管道可用EndoGIA處理，最后用超聲刀逐步切斷肝組織。 &

16、#160;  4  腹腔鏡肝切除術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防    腹腔鏡肝切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快，24 h內(nèi)即可下床活動(dòng)，13 d開(kāi)始進(jìn)食。但術(shù)后需注意有無(wú)出血、膽漏、肝功能不全、肺部感染等并發(fā)癥。也有術(shù)后發(fā)生小腸穿孔、靜脈炎、氣體栓塞等并發(fā)癥的報(bào)道。Gigot等5回顧分析了186例腹腔鏡肝切除術(shù)（102例惡性，84例良性），并發(fā)癥的發(fā)生率為16.1%，2例（1.1%）發(fā)生可疑氣體栓塞。目前腹腔鏡肝切除術(shù)的并發(fā)癥呈下降趨勢(shì)。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥要以預(yù)防為主，手術(shù)操作要精細(xì)。術(shù)中遇到不明原因的出血切不可盲目電凝、鉗夾止血，應(yīng)先探查出血原因及部位后再作處理。若出血無(wú)

17、法控制，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細(xì)探查腹腔，沖洗創(chuàng)面，明確沒(méi)有膽漏、出血、腸道損傷時(shí)才能結(jié)束手術(shù)。術(shù)后注意觀察患者的生命體征及引流液的性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予相應(yīng)的處理。    總之，腹腔鏡肝切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)。許多研究表明，腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的打擊較開(kāi)腹手術(shù)小，腹腔鏡肝切除術(shù)的近期療效優(yōu)于常規(guī)開(kāi)腹肝切除術(shù)，但對(duì)其遠(yuǎn)期療效目前還缺乏大宗病例的對(duì)照研究。隨著腹腔鏡肝切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)創(chuàng)新，其手術(shù)適應(yīng)證將會(huì)不斷擴(kuò)大，腹腔鏡肝切除術(shù)將逐步得到開(kāi)展與普及?！尽?#160; 1 Reich H， McGlyn

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