橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑及表單

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為橈骨下端骨折的患者。一、橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折（TCD 編碼：BGG000）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為橈骨下端骨折（ICD-10 編碼：S52.501）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民 衛(wèi)生出版社，2009 年）。2疾病分期（1）早期：傷后 2 周以內(nèi)。（2）中期：傷后 2 周4 周。（3）晚期：傷后 4 周以上。3分

2、型（1）無(wú)移位型（2）伸直型（3）屈曲型（4）半脫位型（三）治療方案的選擇 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案”。1診斷明確，第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合橈骨遠(yuǎn)端骨折（TCD 編碼：BGG000）和橈骨下端骨折（ICD-10 編碼：S52.501）的患者。2.外傷引起的單純性、新鮮閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折，有閉合復(fù)位外固定適應(yīng)證。6 / 6文檔可自由編輯打印3.除外以下情況：（1）橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)移位者；（2）并發(fā)血管神經(jīng)損傷者；（3）局部腫脹嚴(yán)重者；（4）患處嚴(yán)重皮膚疾病者；（5）合并其

3、他無(wú)法耐受閉合復(fù)位外固定治療的疾?。ㄈ鐕?yán)重心腦血管疾病、癲癇） 等。4.患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)（3）凝血功能（4）肝功能、腎功能（5）心電圖（6）胸部透視或胸部 X 線片（7）骨折部位 X 線片檢查2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如骨折部位 CT、MRI，骨密度測(cè)定等。（八）治療方法1. 手法整復(fù)、外固定2. 藥物治療3. 康復(fù)治療4. 并發(fā)癥的防治5. 護(hù)

4、理（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情穩(wěn)定，局部腫痛好轉(zhuǎn)，X 線片復(fù)查達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，外固定穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3.初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的康復(fù)方案。（十）有無(wú)變異及原因分析1病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷大于 2mm，或穩(wěn)定性差，復(fù)位后橈骨長(zhǎng)度、生理角度等仍有持 續(xù)丟失者，需行手術(shù)治療，退出本路徑。3合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等，住院期間病情加重而需要特殊處理， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。4. 出現(xiàn)張力性水皰、壓迫性潰瘍、皮膚過(guò)敏、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，輕者會(huì) 導(dǎo)致延期治療，重者退出本路徑。5. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本

5、路徑。 橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折（TCD 編碼：BGG000）和橈骨下端骨折（ICD-10 編碼：S52.501） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日14 天實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 天）主要診療工作詢問(wèn)病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷簽署“麻醉知情同意書”（必要時(shí)）臂麻或局部麻醉（必要時(shí)）閉合復(fù)位夾板外固定治療（必要時(shí)在 X 線透視下進(jìn)行復(fù)位）骨折復(fù)位評(píng)估，如需要再次復(fù)位，由上級(jí)醫(yī)師完成密切觀察、防

6、治并發(fā)癥，與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)完成上級(jí)醫(yī)師查房及記錄骨折復(fù)位評(píng)估觀察血運(yùn)、感覺、功能活動(dòng)、夾板松緊度等情況完成各項(xiàng)輔助檢查向患者或家屬交代病情和注意事項(xiàng)相關(guān)科室會(huì)診與治療（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食（或臂麻后 6 小時(shí)普食）中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)肝功能心電圖腎功能凝血功能胸部透視或胸部 X 線片復(fù)位后復(fù)查 X 線片其他：長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)異常檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)復(fù)查主要 護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育介紹入院檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成麻醉前各項(xiàng)護(hù)理操作（必要時(shí)）觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松

7、緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間 年 月 日（第 37 天） 年 月 日（第 813 天） 年 月 日（出院日，住院 14 天內(nèi)）主要診療工作完成上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào) 整治療方案觀察舌脈象、腫脹、疼痛 情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度更換中藥外用制劑（必要 時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確出院時(shí)間觀察舌脈象、腫脹、疼痛 情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度更換中藥外用制劑（必要 時(shí)）制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查 日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整夾板外固定復(fù)查 X 線片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整夾板外固定復(fù)查 X 線片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí) 醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要護(hù)理工作按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血 循、夾板松緊度等情況及護(hù) 理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育