關(guān)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷程、現(xiàn)狀、問題與對(duì)策的思考

1、關(guān)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷程、現(xiàn)狀、問題與對(duì)策的思考【摘要】:本篇論文將對(duì)近年來我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷程進(jìn)行簡(jiǎn)要梳理,結(jié)合新醫(yī)改后我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀以及醫(yī)改后仍顯見的問題,嘗試對(duì)近年來我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中的問題與出路做一分析。關(guān)鍵詞:醫(yī)療改革困境“市場(chǎng)化”對(duì)策一、我國(guó)醫(yī)療改革歷程建國(guó)初期,在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌,在醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健等各個(gè)方面都取得了很大的成就。但因社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和綜合國(guó)力的影響以及政事一體化的管理,我國(guó)在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面都不同程度地存在一定問題。為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,社會(huì)進(jìn)步和全民健康素質(zhì)提高的需要,我國(guó)不斷探

2、索醫(yī)療體制新的發(fā)展途徑。相繼進(jìn)行了一系列改革?？偨Y(jié)來說,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革經(jīng)歷了如下幾個(gè)階段:1.摸索階段:十一屆三中全會(huì)至1998年醫(yī)療保障改革試點(diǎn)1979年,醫(yī)療改革“初露端倪”。當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠媒體采訪時(shí)提出要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。1980年,國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于允許個(gè)體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告,打破了國(guó)營(yíng)公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一統(tǒng)天下的局面。1985年,中國(guó)醫(yī)改“元年”,衛(wèi)生部提出“必須進(jìn)行改革,放寬政策,簡(jiǎn)政放權(quán),多方集資,開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子,把衛(wèi)生工作搞好”。1989年,國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見,醫(yī)改在爭(zhēng)議中繼續(xù)前行。1992年,向“醫(yī)療

3、市場(chǎng)化”進(jìn)軍。國(guó)務(wù)院下發(fā)關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見,醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī),醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場(chǎng)化階段。從1978年開始農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)逐漸發(fā)展,至1996年,農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療的行政村占全國(guó)行政村總數(shù)的17.1%,覆蓋率為9.6%,主要集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的沿海省市。這一時(shí)期涉及58個(gè)醫(yī)療改革試點(diǎn)城市,參加醫(yī)療改革的職工達(dá)401.7萬人,此時(shí)出現(xiàn)了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn),有利地促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展。2.完善階段:1998年2003年城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的確立和發(fā)展1998年是城鎮(zhèn)醫(yī)療改革的轉(zhuǎn)折點(diǎn),城鎮(zhèn)確立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1998年12月,國(guó)務(wù)院召開

4、全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議,發(fā)布了國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定,明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)任務(wù)、基本原則和政策框架,要求1999年,在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立進(jìn)人了全面發(fā)展階段。中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,是中國(guó)醫(yī)療改革的轉(zhuǎn)折為保障城鎮(zhèn)職工身體健康和促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定起到了十分重要的作用。2000年,公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)“變賣”。國(guó)務(wù)院公布了關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見。其中,“鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并”,“共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)、盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”,“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開,依法自主經(jīng)營(yíng),照章納稅”等條目,被解讀為完全“市場(chǎng)化”

5、的醫(yī)改開了綠燈。此時(shí)期醫(yī)療救助體系全面開展,同時(shí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),出現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)等模式,醫(yī)療改革取得很大的突破。2003年,SARS疫情在全國(guó)蔓延,中國(guó)開始反思公共衛(wèi)生體系的漏洞,進(jìn)而開始檢討整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)。3.成熟階段:2003年以后新農(nóng)村合作醫(yī)療的全面發(fā)展和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)從2003年起,中央財(cái)政每年對(duì)中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元補(bǔ)助資金。2006年1月10日開始國(guó)家提出擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革試點(diǎn)。2006年全國(guó)試點(diǎn)縣(市、區(qū)數(shù)量達(dá)到全國(guó)縣(市、區(qū)總數(shù)的40%左右;2007年擴(kuò)大到60%左右;2008年在全國(guó)基本推行。同時(shí)中央加大財(cái)政投入力度,提高合作醫(yī)療的補(bǔ)助水平

6、。同時(shí)2006年3月27日國(guó)務(wù)院出臺(tái)了國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見,提出要積極穩(wěn)妥地解決農(nóng)民工社會(huì)保障問題。從2004年下半年起國(guó)家開始探討建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療改革保障制度,并在2005年進(jìn)行了為期一年多的方案研究設(shè)計(jì)工作并在一些地方陸續(xù)展開試點(diǎn)。2007年4月,國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議,決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn),并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個(gè)市,進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)從2007年下半年啟動(dòng)?？v觀醫(yī)療改革的三個(gè)階段,醫(yī)療改革由城鎮(zhèn)輻射到農(nóng)村,再到城鎮(zhèn)農(nóng)村平衡發(fā)展。對(duì)于一個(gè)農(nóng)村人口約占56%的發(fā)展中國(guó)

7、家來說,中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療改革事業(yè)的發(fā)展是對(duì)中國(guó)醫(yī)療改革的一個(gè)巨大的推動(dòng),更是保障了中國(guó)醫(yī)療事業(yè)的健康有序的發(fā)展,保障了農(nóng)村居民生活水平的提高。而城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和醫(yī)療保障制度的完善也顯示了我國(guó)醫(yī)療改革的進(jìn)步。4.新醫(yī)改大事件新醫(yī)改是中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。新醫(yī)改方案于2008 年公開向社會(huì)征求意見,方案涉及公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)以及醫(yī)療保障等多方面內(nèi)容,勾勒出我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的新框架。經(jīng)過數(shù)年的努力,中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見這個(gè)具有中國(guó)特色的醫(yī)改方案于2009年3月橫空出世,提出“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān),切實(shí)緩解看病

8、難、看病貴”的近期目標(biāo),以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。方案提出了5項(xiàng)改革措施:一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè);二是初步建立國(guó)家基本藥物制度;三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化;五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革。2010年,國(guó)家提出在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),并將在校大學(xué)生也納入其中,保障范圍從重大疾病逐漸向門診小病延伸。與此同時(shí),國(guó)家基本藥物制度出臺(tái),基本藥物價(jià)格下降達(dá)30%,基層用藥零差率銷售。2011年,主要政策是改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制,堅(jiān)持公益性質(zhì)

9、,同時(shí)民營(yíng)醫(yī)院管制放開,醫(yī)藥市場(chǎng)充分發(fā)揮其資源優(yōu)化配置的作用;基層社區(qū)醫(yī)院的作用日益突出,在我國(guó)“看病難、看病貴”問題逐步緩解。2012年,值“十二五”規(guī)劃開局年,國(guó)家提出核心理念是“使基本醫(yī)療衛(wèi)生制度向全民提供”。在這個(gè)背景下,國(guó)家提出加強(qiáng)全民醫(yī)保體系建立,鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制,推進(jìn)公立醫(yī)院改革以及統(tǒng)籌其他相關(guān)領(lǐng)域改革等措施。2013年,醫(yī)改安排出爐,醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥繼續(xù)聯(lián)動(dòng)改革繼續(xù)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理,醫(yī)保補(bǔ)助提高16.7%,在部分省份試點(diǎn)跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)算,推動(dòng)建立短缺藥品常態(tài)化儲(chǔ)備機(jī)制,引導(dǎo)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制重組。二、我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀及問題伴隨著我國(guó)

10、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的加快,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有了一些明顯的變化。我們可以比較清晰地感受到,伴隨著醫(yī)改節(jié)奏的加快,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件、質(zhì)量技術(shù)、裝備方面有了明顯改善。醫(yī)療改革滿足了人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求,保障和改善人民群眾的身體健康。國(guó)家保持用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的需要, “看病難、就醫(yī)難”的問題也基本得到了解決。始于 2009 年的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,經(jīng)過各級(jí)政府和廣大醫(yī)藥工作者的共同努力,取得了明顯進(jìn)展和成效,具體體現(xiàn)在以下方面。1、基本建立起了多層次、多維度的全民醫(yī)保體系近年來,我國(guó)醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)換,完成了從原

11、來公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三方面的我國(guó)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本確立。它們分別從制度上覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口。在綜合考慮各方面承受能力的前提下,通過國(guó)家、雇主、集體、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、合理分擔(dān)的多渠道籌資,實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)和費(fèi)用分擔(dān),滿足城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求。在 2010 年新農(nóng)合開始探索建立重大疾病醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上,2013 年,我國(guó)各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均有提高。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例約為 75%,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保為 70%,醫(yī)保補(bǔ)助平

12、均提高16.7%,我國(guó)全民醫(yī)保在廣覆蓋的同時(shí),大病保障制度也得以構(gòu)建,醫(yī)療救助制度不斷發(fā)展。在新制度下實(shí)現(xiàn)了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,費(fèi)用分擔(dān),醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng),費(fèi)用控制,以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制;在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,以各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充,以社會(huì)救助為底線的多層次的醫(yī)療保障體系基本框架。2、財(cái)政投入加大,基層衛(wèi)生醫(yī)療改革機(jī)制得以健全,服務(wù)能力有所提升2009年的新醫(yī)改提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)期目標(biāo)。根據(jù)統(tǒng)計(jì),目前,全國(guó)已有

13、 19 個(gè)省份出臺(tái)下發(fā)了國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見的實(shí)施方案。通過調(diào)查問卷分析了解到,超過 90%的群眾反映看病方便了,超過 80%的群眾反映看病便宜了,患者對(duì)環(huán)境的滿意度達(dá)到大幅度提升。在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物制度基礎(chǔ)上,山西、江蘇、安徽、陜西等 6 省份已實(shí)現(xiàn)了基本藥物在村衛(wèi)生室全覆蓋。北京、天津、海南、四川、青海在半數(shù)以上的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力的提升離不開機(jī)制的健全和政策的完善。為健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制,目前,絕大多數(shù)地區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行一般診療費(fèi)政策,并納入醫(yī)保支付范圍,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

14、中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每次10 元左右,村衛(wèi)生室為 5 元左右,其余通過醫(yī)保報(bào)銷,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)一步提升。3、公共衛(wèi)生服務(wù)水平明顯提高改革開放以來,我國(guó)不斷加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),基本建成了覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的疾病預(yù)防控制體系和應(yīng)急醫(yī)療救治體系。一些嚴(yán)重威脅群眾健康的重大傳染病、地方病得到有效控制。包括為城鄉(xiāng)居民建立符合規(guī)范要求的電子健康檔案、設(shè)置健康教育宣傳欄、為老年居民提供健康管理服務(wù)等項(xiàng)目的公共衛(wèi)生服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大,可及性不斷提高,服務(wù)條件明顯改善,我國(guó)在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大傳染病時(shí)的能力明顯增強(qiáng)。在我國(guó)醫(yī)改取得明顯成效的同時(shí),也存在著諸多問題,它們具體表現(xiàn)為:1、醫(yī)藥流通以及資

15、源配置方面、“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象依然存在。高昂的醫(yī)藥費(fèi)用讓許多患者無力承擔(dān)于醫(yī)院而言,相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制沒有建立起來,“以藥補(bǔ)醫(yī)”是醫(yī)院的主要?jiǎng)?chuàng)收方式,增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)減少的收入。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,是醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的一項(xiàng)重大改革,關(guān)鍵是建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制,合理彌補(bǔ)醫(yī)院減少的收入。有些地方在改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的同時(shí),財(cái)政既沒有增加對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼,也沒有嚴(yán)格對(duì)醫(yī)院收支的監(jiān)管,單純靠增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來補(bǔ)償。這種做法只是改變了醫(yī)院創(chuàng)收的手段和途徑,醫(yī)院仍能依靠醫(yī)療服務(wù)謀取收入,群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也難以明顯減輕。有些地方調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高、增加醫(yī)療收費(fèi)過多,抵消了改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的效果?？茖W(xué)的補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)堅(jiān)持政

16、府增加補(bǔ)貼為主、適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)為輔的原則,并與建立經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制相協(xié)調(diào),切實(shí)減輕群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。、藥品生產(chǎn)和購(gòu)銷秩序仍比較混亂,藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出藥品是關(guān)系人民健康的特殊商品,國(guó)家應(yīng)實(shí)行特殊的藥物政策和更加嚴(yán)格的監(jiān)管措施。一是嚴(yán)格藥品生產(chǎn)企業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),重新進(jìn)行資格評(píng)審,淘汰落后產(chǎn)能,推動(dòng)企業(yè)兼并重組,提高研發(fā)生產(chǎn)能力,保證藥品質(zhì)量安全;二是規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為,減少流通環(huán)節(jié),確定藥品流通費(fèi)率,嚴(yán)禁隨意加價(jià);三是對(duì)現(xiàn)有藥品品名和藥品價(jià)格進(jìn)行清理,規(guī)范藥品審批和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn),努力做到同成分、同質(zhì)量、同療效的藥品同名,同品名的藥品同價(jià),解決藥價(jià)不合理虛高問題;四是改進(jìn)藥品集

17、中招標(biāo)采購(gòu)辦法,由目前的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)投標(biāo)采購(gòu),改為政府按藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等要素向生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)生產(chǎn),再委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)集中收購(gòu),并附加一定的流通費(fèi)用后,直接配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。、醫(yī)療資源配置仍不夠合理,優(yōu)質(zhì)資源仍集中在大城市和大醫(yī)院,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高素質(zhì)人才少、服務(wù)能力差的狀況還沒有明顯改變。要改變這個(gè)境況,需要做到以下幾點(diǎn):一是建立健全遍及城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò),為居民保健提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù);二是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)和人才培養(yǎng),提高服務(wù)水平;三是按照城鄉(xiāng)一體化和醫(yī)院與社區(qū)一體化的思路,完善以縣帶鄉(xiāng)、以醫(yī)院帶社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制,實(shí)行患者雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)務(wù)人員雙向流動(dòng)制度,使醫(yī)

18、院醫(yī)生能夠下鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進(jìn)社區(qū)服務(wù),鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能夠進(jìn)醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修;四是實(shí)行定點(diǎn)、分級(jí)診療制度。社區(qū)醫(yī)生與若干居民簽訂服務(wù)契約,成為家庭醫(yī)生,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)起“守門人”的職責(zé),居民患病必須先找家庭醫(yī)生就診,如需轉(zhuǎn)診應(yīng)憑家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明!這是“強(qiáng)基層”的一項(xiàng)根本措施。、社會(huì)辦醫(yī)仍存在不少障礙,多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī),我們講了多年,但實(shí)際成效不大,多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。原因在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多,既擠占社會(huì)辦醫(yī)的空間,又增加政府支出的壓力。應(yīng)按照政府與市場(chǎng)的責(zé)任劃分,對(duì)某些以提供非基本醫(yī)療服務(wù)為主的公立醫(yī)院,有計(jì)劃、有步驟地鼓勵(lì)社會(huì)資本參與改制重組。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī),應(yīng)堅(jiān)持四點(diǎn)

19、:一是部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制的目的是發(fā)展壯大醫(yī)療服務(wù)資源,政府不能有“卸包袱”的思想,不能放松應(yīng)承擔(dān)的辦醫(yī)職責(zé);二是部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制,不能簡(jiǎn)單“一賣了之”,必須科學(xué)規(guī)劃,做好深入細(xì)致的工作,妥善安置好有關(guān)人員;三是優(yōu)先支持社會(huì)資本興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),嚴(yán)格區(qū)分營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界限、標(biāo)準(zhǔn)和政策,并嚴(yán)格監(jiān)管,防止以非營(yíng)利為名行營(yíng)利之實(shí);四是必須保留相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),由政府給予必要的保障,為群眾公平提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉安全有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2、醫(yī)療保障制度方面我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過近十年的改革和建設(shè),取得了重要的進(jìn)展。其主要標(biāo)志就是確立了新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式,并針對(duì)基本醫(yī)療

20、保險(xiǎn)的制度缺陷,逐發(fā)展了各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),并針對(duì)弱勢(shì)群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有覆蓋農(nóng)村居民,但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度,失地農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)在許多省市已開始實(shí)施。我國(guó)醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)換,完成了從原來公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌。在新制度下實(shí)現(xiàn)了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,費(fèi)用分擔(dān),醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng),費(fèi)用控制,以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制;在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,以各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充,以社會(huì)救助為

21、底線的多層次的醫(yī)療保障體系基本框架。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展,但新制度在運(yùn)行的過程中暴露出了很多矛盾,有些問題還比較嚴(yán)重。2、醫(yī)療保障制度方面統(tǒng)籌層次低,保障能力不足目前,我國(guó)絕大部分地方醫(yī)療保險(xiǎn)只統(tǒng)籌到縣(市級(jí),整體統(tǒng)籌層次較低,各統(tǒng)籌地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會(huì)狀況不同,醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異較大,沒有共享的醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng),異地就醫(yī)和報(bào)銷困難。目前現(xiàn)行的異地就醫(yī)存在墊付費(fèi)用多、報(bào)銷周期長(zhǎng)、個(gè)人負(fù)擔(dān)重等問題。這種局面,導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障因參保人數(shù)總量和基金規(guī)模受限而降低了抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力,以及參保人在跨地區(qū)跨制度流動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)接困難。另外,由于我國(guó)人口老齡化速度加快,農(nóng)村的疾病模

22、式有了一些新的變化,從傳染病為主轉(zhuǎn)向慢性非傳染病為主。患病率尤其是慢性病發(fā)病率是不斷上升,給農(nóng)村醫(yī)療保障造成一定的財(cái)務(wù)壓力。使得在提高保障程度和擴(kuò)大覆蓋面的同時(shí)還面臨著提高制度運(yùn)行效率,促進(jìn)制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的雙重壓力。資源配置錯(cuò)位,醫(yī)德失范現(xiàn)象明顯從總體來看,農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的分工還是比較明確的,村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要開展門診服務(wù),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)門診和住院服務(wù)。農(nóng)民有的一般性疾病就到村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,大病才到縣醫(yī)院。然而,城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)失衡,就是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源流失,城市大醫(yī)院醫(yī)療資源集中的問題,使得患者都涌向城市大醫(yī)院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源因此而被閑置。不僅醫(yī)療資

23、源配置嚴(yán)重失衡,激勵(lì)機(jī)制也被嚴(yán)重扭曲,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的事后報(bào)銷及補(bǔ)償機(jī)制缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的有效約束,容易引發(fā)醫(yī)療服務(wù)提供方和患者的道德風(fēng)險(xiǎn),出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)下的過度醫(yī)療消費(fèi),醫(yī)生濫開大處方和檢測(cè)單的道德風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為“看病貴”的重要原因,這最終很可能導(dǎo)致醫(yī)療支出費(fèi)用的急劇增長(zhǎng),既增加了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān),也影響合作醫(yī)療基金的合理使用。參保積極性不足,籌資能力弱新農(nóng)合的籌資模式是個(gè)人(或家庭繳費(fèi)加上各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)貼。各地的具體籌資水平往往根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、參保人群的醫(yī)療消費(fèi)需求以及農(nóng)村居民的家庭和政府財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力設(shè)定。這種籌資機(jī)制具有很大的局限性。首先,在全國(guó)大部分地區(qū),這種籌資機(jī)制近乎靜態(tài),無

24、法隨同農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、農(nóng)民收入的不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)等因素進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,導(dǎo)致醫(yī)療待遇的提升空間非常有限。其次,各地區(qū)基本都是實(shí)行“無差異參?！?即同一個(gè)制度的參保人群繳費(fèi)相同,待遇一致。這種參保方式?jīng)]有考慮參保人員在繳費(fèi)能力和繳費(fèi)意愿方面的差異性,以致于低收入?yún)⒈Ｈ罕姺从忱U費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。再次,在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度過程中,由于有些地區(qū)政策宣傳引導(dǎo)工作做得不夠深入,使農(nóng)民沒有完全明白新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)他們的重要意義,因而農(nóng)民參保積極性有待提高。另一方面農(nóng)民對(duì)以大病統(tǒng)籌主的新農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)不足,與舊系統(tǒng)相模糊,導(dǎo)致部分農(nóng)民參保積極性不高,自愿主動(dòng)參與者不多,缺乏信心長(zhǎng)期執(zhí)行。最

25、后,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的融資由政府主導(dǎo),農(nóng)民參與,政府出大部分,農(nóng)民出小部分,但農(nóng)民價(jià)值觀,文化層次普遍都不高,互助共濟(jì)意識(shí)比較薄弱,也導(dǎo)致一些農(nóng)民參保積極性不高。他們認(rèn)為只要健康沒有必要參加合作醫(yī)療,只有在患有疾病后才想到要參保。釆用農(nóng)民自愿繳費(fèi)的方式進(jìn)行籌資,隨意性和不確定性比較大,不參?；蛘咄吮，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,難以控制。管理欠規(guī)范,基金保值增值難首先,新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由衛(wèi)生部門主管,和其他醫(yī)療保險(xiǎn)主管機(jī)構(gòu)不同,這種分割的格局導(dǎo)致許多問題的產(chǎn)生。如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員的重復(fù)設(shè)置、信息網(wǎng)絡(luò)的重復(fù)建設(shè)、管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一、參保人數(shù)統(tǒng)計(jì)口徑存在差異等,不利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的統(tǒng)籌發(fā)展。其次,新農(nóng)

26、合基金是農(nóng)民參與合作醫(yī)療的救命錢,其管理更強(qiáng)調(diào)資金管理的流動(dòng)性,基金的使用更強(qiáng)調(diào)互助供給性,管理難度很大,缺乏科學(xué)性。大部分地區(qū)合作醫(yī)療的管理都是由合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé),管理機(jī)構(gòu)人員編制少,而且大多數(shù)是從其他崗位臨時(shí)抽調(diào)過來的,業(yè)務(wù)知識(shí)一般都不夠熟悉,缺少專業(yè)的知識(shí)和技能,只能應(yīng)付曰常辦公室工作,管理質(zhì)量比較低,真正發(fā)揮應(yīng)有作用的不多,影響了新農(nóng)合的運(yùn)作效率。最后,在一般情況下,為確?；鸬陌踩?在管理上實(shí)行新農(nóng)合基金“專戶儲(chǔ)存、封閉運(yùn)行”的管理模式,即所有的新農(nóng)合基金全部存入專戶,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢,銀行管錢不管賬。這種模式的確保證了基金的安全,但忽視了基金的保值和增值問題,更不能更充分的

27、發(fā)揮基金的作用。其實(shí)很多試點(diǎn)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金管理不規(guī)范,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既管錢又管賬,既管政策又管基金收支,缺乏科學(xué)的制約、監(jiān)督機(jī)制。3、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面醫(yī)療衛(wèi)生體制改革使醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)不斷增強(qiáng)。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)上,醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著雙重的角色:一方面以病人利益代理人的身份向病人推薦治療方案,另一方面又以醫(yī)療服務(wù)供給方的身份從病人身上取得自己的經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)的這種雙重沖突角色,使得病人和消費(fèi)者處于一種劣勢(shì)地位。這也是醫(yī)療費(fèi)用的上漲難以得到有效控制的深層次制度原因。對(duì)藥品價(jià)格缺乏有效的監(jiān)控機(jī)制,變相漲價(jià)和亂收費(fèi)的現(xiàn)象越來越嚴(yán)重地?fù)p害到病人的利益。在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)條件下,病人仍

28、需承擔(dān)相當(dāng)部分的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)對(duì)于廣大病人的利益,特別是對(duì)低收入社會(huì)階層的利益,帶來了嚴(yán)重的損害。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)存在的問題,既有管理體制上和所有制結(jié)構(gòu)上的問題,也有資源配置機(jī)制和機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的問題。部門所有,條塊分割我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)存在的問題主要是從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期延續(xù)下來的在管理體制上部門所有、條塊分割。在一個(gè)區(qū)域內(nèi),除了衛(wèi)生部門所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,還有工業(yè)及其他部門所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu);同時(shí),還存在中央、省、市、區(qū)等不同層級(jí)的衛(wèi)生行政部門管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu),這一資源配置格局改革以來尚沒有得到根本的改革。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制后,部門保護(hù)和行政保護(hù)則加劇了不公平競(jìng)爭(zhēng)和

29、衛(wèi)生資源配置的不合理。所有制形式單一在所有制形式上,表現(xiàn)為制度形式單一?？h及縣以上醫(yī)院全民所有制成分比重很高,其運(yùn)行機(jī)制僵化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理以來,據(jù)統(tǒng)計(jì),個(gè)體、私營(yíng)、中外合資合作、股份制等營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù) 44.2%,但是,其中醫(yī)院數(shù)不到 1%,床位數(shù)只有 1.4%。民營(yíng)醫(yī)院和中外合資合作醫(yī)院無論從數(shù)量上還是規(guī)模上都不足以與公立醫(yī)院展開競(jìng)爭(zhēng)。巨大的城鄉(xiāng)差距在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性上,仍然存在著城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源配置的差距,農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)水平較低,20 世紀(jì) 80 年代初開始的“劃分收支,分級(jí)包干”的財(cái)政體制改革,使農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入明顯不足。20世紀(jì) 80 年

30、代以來,在全國(guó)縣及縣以上醫(yī)院床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員持續(xù)增加,醫(yī)療服務(wù)資源平均配置水平提高的背景下,農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)資源配置狀況并沒有明顯的改善。20 世紀(jì) 90 年代以來,雖然通過中央和省財(cái)政的專項(xiàng)撥款作為引導(dǎo)資金,大力實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生三項(xiàng)建設(shè),但是,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置水平仍舊較低。三、我國(guó)醫(yī)療改革關(guān)鍵點(diǎn)及對(duì)策總體上看,我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了明顯成效,但應(yīng)該看到,制約衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的體制性、機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性矛盾仍然存在。主要表現(xiàn)在財(cái)政衛(wèi)生投入不足、衛(wèi)生保障覆蓋率低、資源分布不均、初級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的不完善,藥品流通環(huán)節(jié)過多、醫(yī)療服務(wù)缺乏真正意義上的第三方購(gòu)買者使患者等等。伴隨醫(yī)改,百姓最為關(guān)注的“看

31、病難、看病貴”問題依然嚴(yán)重存在著。因此公立醫(yī)院改革是我國(guó)醫(yī)療改革最為重要的關(guān)鍵點(diǎn)?，F(xiàn)在的問題是符合公立性質(zhì)和職能要求的運(yùn)行機(jī)制和績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制還沒有建立起來。醫(yī)院的人員工資和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)仍主要依靠服務(wù)收費(fèi)解決,醫(yī)患之間仍存在利益沖突。造成這樣的原因主要在于醫(yī)院的制度。以前醫(yī)院事業(yè)單位,靠政府撥款維持運(yùn)營(yíng)。93年發(fā)生了一場(chǎng)變革,政府對(duì)醫(yī)院搞“三年斷奶”(用三年時(shí)間,每年對(duì)醫(yī)院的投入減少三分之一,三年后完全停止對(duì)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政投入。相應(yīng)地,允許醫(yī)院通過藥物加價(jià)來補(bǔ)償減少的投入,維持運(yùn)營(yíng)實(shí)質(zhì)上,就是把醫(yī)藥費(fèi)原來由政府承擔(dān)的部分,通過藥物加價(jià),轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪顺袚?dān)。這種改革是把醫(yī)院企業(yè)化了,必須靠自己掙錢養(yǎng)活自

32、己。但是表面上,醫(yī)院還是非盈利的、提供人道主義慈善援助的公益單位,人們也始終拿這種性質(zhì)要求醫(yī)院。這種情況一直持續(xù)到現(xiàn)在,這些年來,看病的核心矛盾就是“醫(yī)院企業(yè)化的本質(zhì)和人們對(duì)醫(yī)院公益化的要求的矛盾”,并且這個(gè)矛盾愈發(fā)地尖銳。加快公立醫(yī)院改革,必須明確是堅(jiān)持公益性,還是推行市場(chǎng)化。這是公立醫(yī)院改革兩種不同的思路,我們應(yīng)當(dāng)從國(guó)情出發(fā),作出科學(xué)的選擇。我國(guó)雖然建立了全民醫(yī)保制度,但在醫(yī)保之外,有很多藥品和醫(yī)療項(xiàng)目全部由患者自費(fèi),這種情況決定了我們不能將醫(yī)療服務(wù)完全推向市場(chǎng)?，F(xiàn)在的問題是,我們既要求公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性,為群眾公平提供醫(yī)療服務(wù);又沒有建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制,而是由醫(yī)院靠創(chuàng)收發(fā)放人

33、員工資,這種機(jī)制應(yīng)當(dāng)改變。那么,要建立完善的醫(yī)療體制,還需從一下幾個(gè)方面入手:1、明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位在所有國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中,特別是對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家,一個(gè)無法回避的基本矛盾是:社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的,而社會(huì)所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā),一個(gè)必須回答的原則性問題是:有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會(huì)成員之間,以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)行合理的分配?換句話說,必須首先解決保障誰和保什么的問題。上述問題的解決方式有三種選擇:一是以市場(chǎng)化的方式逐步推開。二是對(duì)所有社會(huì)成員按照實(shí)際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。三是優(yōu)先保障所有人的基

34、本醫(yī)療需求,在此基礎(chǔ)上,滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。第一種選擇的優(yōu)點(diǎn)在于便于操作,將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人消費(fèi)品,購(gòu)買與服務(wù)方式采取市場(chǎng)化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的不公平問題,整個(gè)衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效也會(huì)很低。中國(guó)近年來的改革實(shí)踐及其后果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。所以,這種選擇應(yīng)當(dāng)徹底放棄。第二種選擇的優(yōu)點(diǎn)是可以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性,以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難,世界上也沒有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制能夠真正做到這一點(diǎn)。中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況也不可能接受這種選擇。相比之下,優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求,在此基礎(chǔ)上,盡可能滿足更多社會(huì)成員更

35、多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足,但畢竟可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)全體公民健康權(quán)利的保護(hù),大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性,而且也便于操作。世界多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制,大體上都屬于這種類型。舍此選擇,別無它路。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位選擇不僅關(guān)系到社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),而且對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響也很大。一個(gè)不好的醫(yī)療衛(wèi)生體制在影響社會(huì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的同時(shí),必然制約經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。中國(guó)近年來的實(shí)踐已經(jīng)充分說明了這一點(diǎn)。與此相反,一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生體制則會(huì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。如果中國(guó)能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到本醫(yī)療服務(wù)(廣覆蓋的的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制,一是可以促進(jìn)社會(huì)公平和社會(huì)穩(wěn)定,社會(huì)環(huán)境的改善必然

36、有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng);二是對(duì)國(guó)民基本健康的有效保護(hù)必然會(huì)降低疾病負(fù)擔(dān),減少疾病帶來的經(jīng)濟(jì)損失,同時(shí)也有利于提高人口素質(zhì),強(qiáng)化國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力;三是可以大幅度提高居民的生活預(yù)期,刺激消費(fèi)并帶動(dòng)宏觀經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。2、合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式基于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無限性的矛盾,還有一個(gè)原則性問題必須解決:一定要合理地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式。這不僅直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效,也關(guān)系到社會(huì)公平問題。選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)是使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國(guó)民健康的效果。選擇的基礎(chǔ)則是在不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)成本和效益(增進(jìn)國(guó)民健康的效果之間進(jìn)行比較。不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)

37、環(huán)節(jié)、對(duì)不同類型疾病的治療、對(duì)同一類疾病不同人群的治療、以及對(duì)同一種疾病不同治療手段的選擇,在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家,在干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式上的選擇尤其重要。首先,應(yīng)當(dāng)突出公共衛(wèi)生服務(wù);第二,在疾病治療方面,應(yīng)將醫(yī)療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務(wù);第三,對(duì)于那些按照現(xiàn)有技術(shù)可以取得較好治療效果,但成本非常高昂的臨床服務(wù),在現(xiàn)階段不宜廣泛提倡;第四,必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫(yī)療服務(wù);第五,應(yīng)注重選擇更加適宜的醫(yī)療技術(shù)路線。目前,中國(guó)無論是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)上,都將“大病統(tǒng)籌”作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。這種辦法得到很

38、多人的認(rèn)同:大病由于治療費(fèi)用高只能通過醫(yī)療保障制度來解決,小病則因治療成本低可以由個(gè)人和家庭自行解決。這種思路看似合理,事實(shí)上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會(huì)統(tǒng)籌來解決,則意味著公共籌資與個(gè)人籌資相結(jié)合的醫(yī)療保障制度可以解決所有人的所有醫(yī)療服務(wù)需求,這顯然不符合中國(guó)的基本現(xiàn)實(shí)。按照這一思路進(jìn)行制度設(shè)計(jì),基本結(jié)果只能是以犧牲大部分人基本醫(yī)療需求來滿足部分社會(huì)成員的大病保障需求,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性無法實(shí)現(xiàn)。另外,醫(yī)療衛(wèi)生的理論和實(shí)踐已經(jīng)證明,很多疾病特別是部分大病的發(fā)生是無法抗拒的自然規(guī)律,對(duì)很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的,將保障目標(biāo)定位為大病,也不符合效益原則。將醫(yī)

39、療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)集中于公共衛(wèi)生以及成本低、效益好的常見病、多發(fā)病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個(gè)問題需要強(qiáng)調(diào)。第一,這種選擇主要是針對(duì)政府責(zé)任而言。如果部分社會(huì)成員有特殊醫(yī)療需求,而且其個(gè)人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)等可以承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用,這種需求應(yīng)予以滿足。第二,常見病、多發(fā)病與大病的界限不能簡(jiǎn)單以治療費(fèi)用的高低來區(qū)分,而是需要綜合考慮多方面的因素。第三,對(duì)于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病,合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇問題上，除了要通過有效的制度設(shè)計(jì)確保選擇的 合理性外，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有社會(huì)成員進(jìn)行理性思

40、維教育。不少疾病的發(fā)生、演化屬 于自然規(guī)律，是人類現(xiàn)階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很 多情況下以增加患者痛苦方式來對(duì)抗自然規(guī)律是缺乏理性的。 從中國(guó)的情況 看，盡管衛(wèi)生資源與醫(yī)療需求之間的矛盾依然很大，但與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比， 整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力以及衛(wèi)生投入能力均有了大幅度的增長(zhǎng)。如果能夠很好地 選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)，充分發(fā)揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有更大幅度的改善是不成問題的。 3、核心問題在于強(qiáng)化政府責(zé)任 十八屆三中全會(huì)提出加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，這是醫(yī)改啟動(dòng)十 年來最牢固的“冰山”。一方面，要落實(shí)政府責(zé)任，政府要為公立醫(yī)院撥付必 要的經(jīng)費(fèi)

41、，規(guī)范醫(yī)院的收支，抑制醫(yī)院的創(chuàng)收沖動(dòng)；負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的各項(xiàng)管理 制度，包括績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度、醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度、醫(yī)療質(zhì)量安全制度、 各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制度等；切實(shí)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支和執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，及時(shí) 處理醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)和損害人民利益的問題；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德 教育，正確引導(dǎo)輿論，表彰忠誠(chéng)為人民健康服務(wù)的好人好事，批評(píng)損害人民健 康的不良行為，維護(hù)患者的合法權(quán)益和醫(yī)務(wù)人員的正面形象，構(gòu)建和諧的醫(yī)患 關(guān)系。另一方面，要建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，落實(shí)政府責(zé)任，并不 是說由財(cái)政承擔(dān)公立醫(yī)院所需的全部經(jīng)費(fèi)，而是要建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保 障機(jī)制。 具體包括 5 個(gè)方面：一是改變公立醫(yī)院

42、的創(chuàng)收機(jī)制，由政府科學(xué)核定醫(yī)院 的預(yù)算收支，建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人員薪酬制度；二是政府確定的醫(yī)務(wù)人員崗 位工資，應(yīng)由財(cái)政預(yù)算撥付，保障醫(yī)務(wù)人員最基本的收入；三是醫(yī)務(wù)人員的績(jī) 效工資和醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的報(bào)銷費(fèi)用解決，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員 提供更多更好的基本醫(yī)療服務(wù)；四是公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置經(jīng) 費(fèi)，應(yīng)由政府財(cái)政、衛(wèi)生部門共同核定，落實(shí)政府責(zé)任；五是對(duì)公立醫(yī)院來自 于群眾自費(fèi)的醫(yī)藥服務(wù)收入，應(yīng)嚴(yán)格控制，不能再由醫(yī)院自收自支，而應(yīng)由政 府財(cái)政、衛(wèi)生部門統(tǒng)籌用于公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)保障和對(duì)醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)，以扭轉(zhuǎn)公立 醫(yī)院熱衷于非基本醫(yī)療服務(wù)的傾向。其中，建立科學(xué)的醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制 和監(jiān)管機(jī)制

43、尤其重要。對(duì)完成服務(wù)目標(biāo)好、群眾滿意的醫(yī)院，政府應(yīng)給予適當(dāng) 獎(jiǎng)勵(lì)；反之，則應(yīng)適當(dāng)減少補(bǔ)助。對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)制定規(guī)范可、行的績(jī)效考核指 標(biāo)和辦法，實(shí)行多勞多得、優(yōu)勞多得，適當(dāng)拉開收入檔次，但必須切斷醫(yī)務(wù)人 員收入與服務(wù)收費(fèi)的聯(lián)系，不實(shí)行任何形式的掛鉤。 四、結(jié)論 中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制存在著大量問題，其中醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù) 對(duì)低收入人群的可及性降低，乃是引發(fā)民眾普遍不滿的大問題。這兩大問題的 凸現(xiàn)，在一定程度上顯示出多年的醫(yī)療體制改革不成功。 費(fèi)盡千辛萬苦好不容易建立起來的醫(yī)療保障制度，無論是城市職工基本醫(yī) 療保險(xiǎn)，還是農(nóng)村的合作醫(yī)療，還是城鄉(xiāng)的醫(yī)療救助，充其量只是扮演了醫(yī)保 障的功能，卻未能克盡其醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的職守。由于這一制度錯(cuò)位， 中國(guó)醫(yī)療制的一大特色在于雖然有了一定的醫(yī)療保障制度，但卻沒有醫(yī)療服務(wù) 的第三方購(gòu)買者。如果醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上缺乏強(qiáng)有力的購(gòu)買者，服務(wù)提供者主宰 服務(wù)價(jià)格的現(xiàn)象也就在所難免。第三，中國(guó)醫(yī)療