耐多藥廣泛耐藥肺結(jié)核患者管理

1、四、耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者管理耐多藥肺結(jié)核的治療療程長(zhǎng)、易出現(xiàn)不良反應(yīng)，參與管理的機(jī)構(gòu)多，導(dǎo)致其治療管理難度較大。全程規(guī)范的治療管理是保證耐多藥肺結(jié)核患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（一）原則1. 確診并納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者均為治療管理對(duì)象。2. 對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者采取住院與門(mén)診治療相結(jié)合的管理方式。3. 實(shí)施在醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的督導(dǎo)員直接面視下服藥的全程督導(dǎo)化療（DOT）。4. 保證高質(zhì)量二線抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)。5. 加強(qiáng)健康促進(jìn)和與患者溝通，保障患者治療依從性。6.在患者的治療管理過(guò)程中，需要所有參與治療管理的機(jī)構(gòu)密切配合，各負(fù)其責(zé)。（二）工作流程1.住院治療管理 耐多藥肺結(jié)核患者病

2、情復(fù)雜，治療方案制定難度較大，治療所需藥品種類(lèi)多且多為二線抗結(jié)核藥品，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，為便于了解患者治療初期病情變化、確定合理有效的治療方案、早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理不良反應(yīng)，建議耐多藥肺結(jié)核患者治療初期住院治療2個(gè)月左右。 （1）入院確診的耐多藥肺結(jié)核患者由市級(jí)下發(fā)區(qū)縣級(jí)耐多藥敏檢查報(bào)告、診斷推薦方案及耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者治療管理通知單，區(qū)縣結(jié)防機(jī)構(gòu)立即追蹤患者并開(kāi)具“患者住院通知單”一式三份（附件10）：一份由區(qū)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)保存，一份郵寄（同時(shí)電子郵寄或傳真）給定點(diǎn)醫(yī)院，另一份交給患者，憑“住院通知單”到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行入院治療。耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者住院治療通知單樣式：耐多藥/廣泛耐

3、藥肺結(jié)核患者住院治療通知單 ，您好！經(jīng)檢查您已確診為患有耐多藥肺結(jié)核、廣泛耐藥肺結(jié)核，耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者登記號(hào)： 。 為加強(qiáng)治療，請(qǐng)您于 年 月 日到 辦理住院手續(xù)。 （門(mén)診醫(yī)生） 20 年 月 日醫(yī)院地址： （2）住院期間管理住院時(shí)間一般為2個(gè)月，可根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但不少于2周；住院期間如需更改治療方案需要市級(jí)專(zhuān)家小組集體討論決定；患者住院期的治療和管理：由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)，每月由主管醫(yī)生向市專(zhuān)家小組匯報(bào)患者治療管理情況；并根據(jù)患者病情，必要時(shí)，隨時(shí)向市級(jí)專(zhuān)家小組匯報(bào)； 住院期間主管醫(yī)生或護(hù)士負(fù)責(zé)患者直接面試下督導(dǎo)服藥，并填寫(xiě)患者的“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”（附件13）。按治療監(jiān)測(cè)

4、要求對(duì)患者進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)、肝功能及腎功能等檢查； 監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治； 密切關(guān)注患者心理健康狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行關(guān)于耐多藥肺結(jié)核治療、注事項(xiàng)、不良反應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)等知識(shí)的健康教育。（3）出院患者出院需要經(jīng)過(guò)市專(zhuān)家小組和主管醫(yī)生討論確定。定點(diǎn)醫(yī)院提前3天通知定點(diǎn)醫(yī)院所在地的結(jié)防機(jī)構(gòu)患者出院日期(周二、五)，定點(diǎn)醫(yī)院所在地的結(jié)防機(jī)構(gòu)告知縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)，縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)提前安排好鄉(xiāng)、村醫(yī)生與患者見(jiàn)面的相關(guān)事宜；在患者出院前一天，定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)“患者出院準(zhǔn)備資料清單”（見(jiàn)下表）提前做好病人出院準(zhǔn)備；患者出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院主管醫(yī)生填寫(xiě)“出院證明”、“耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者管理卡”（附件14

5、），“耐多藥肺結(jié)核患者出院治療管理通知單”一式三份，一份醫(yī)院保存；一份轉(zhuǎn)交定點(diǎn)醫(yī)院所在地的結(jié)防機(jī)構(gòu)，并傳真通知縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)；一份與“出院證明”、患者的藥品和“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”、 “患者出院準(zhǔn)備資料清單“交給患者。 表 患者出院準(zhǔn)備資料清單出院準(zhǔn)備資料有/無(wú)病人出院治療管理通知單出院帶藥一月量（患者提前一天領(lǐng)好）患者注射單患者痰盒耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡門(mén)診治療一個(gè)月費(fèi)用支出記錄表醫(yī)生聯(lián)系卡患者出院當(dāng)天的早晨和中午的藥品（晚上去督導(dǎo)點(diǎn)服藥）2.患者出院后：縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤患者并落實(shí)患者的督導(dǎo)管理，填寫(xiě)耐多藥患者落實(shí)治療管理反饋單（附件16）通過(guò)傳真通知定點(diǎn)醫(yī)院所在地的結(jié)防機(jī)構(gòu)和市結(jié)防所

6、。根據(jù)就近原則安排患者的服藥地點(diǎn)，督導(dǎo)服藥點(diǎn)可以在區(qū)縣結(jié)防機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室。耐多藥患者管理費(fèi)為2200元 /例。（1） 提前預(yù)約縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生提前約好病人在村醫(yī)處進(jìn)行“四見(jiàn)面”，并填寫(xiě)縣、鄉(xiāng)、村、患四見(jiàn)面交接單（附件17）。 “四見(jiàn)面”“四見(jiàn)面”包括縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生、鄉(xiāng)、村醫(yī)生和患者見(jiàn)面?？h結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生根據(jù)出院通知單介紹病情、隨訪時(shí)間（隨訪時(shí)的注意事項(xiàng)）及其它注意事項(xiàng)?？h區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)落實(shí)鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)患者出院后治管工作。 督導(dǎo)醫(yī)生注意事項(xiàng)A.縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生檢查患者出院帶藥情況（藥品名、數(shù)量、藥品使用時(shí)間），患者出院通知單、患者痰盒、耐多藥肺結(jié)核患者服藥

7、卡、門(mén)診治療一個(gè)月費(fèi)用支出記錄表、患者所用藥品常見(jiàn)副反應(yīng)清單、醫(yī)生聯(lián)系卡；以上資料如有遺漏，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上。向鄉(xiāng)、村督導(dǎo)醫(yī)生發(fā)放N95口罩，向患者發(fā)放外科口罩。向鄉(xiāng)、村督導(dǎo)醫(yī)生發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生手冊(cè)，同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，鄉(xiāng)、村督導(dǎo)醫(yī)生要掌握藥品不良反應(yīng)及其處理的知識(shí)。向鄉(xiāng)、村督導(dǎo)醫(yī)生介紹患者的病情、治療方案、可能發(fā)生的副反應(yīng)、隨訪取藥時(shí)間以及發(fā)生突發(fā)情況的聯(lián)系人等。區(qū)縣結(jié)防機(jī)構(gòu)相關(guān)人員和督導(dǎo)人員定期督促患者到定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診治療，督導(dǎo)人員需填寫(xiě)患者隨訪期間的耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者服藥卡”（注意：MDR-TB患者的督導(dǎo)，在注射期必須由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行；在繼續(xù)治療期，原則上應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任督導(dǎo)員）。B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生鄉(xiāng)

8、醫(yī)每月督導(dǎo)村醫(yī)，并訪視每例患者，掌握每例患者的服藥情況。C. 督導(dǎo)服藥點(diǎn)醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）負(fù)責(zé)患者每天直接面視下督導(dǎo)服藥和注射，接診時(shí)醫(yī)生帶上N95口罩；服藥和注射地點(diǎn)要保持良好的通風(fēng)條件，應(yīng)盡量避免與其他（她）患者接觸。每次督導(dǎo)服藥前，應(yīng)詢問(wèn)患者病情變化及有無(wú)不良反應(yīng)癥狀，如出現(xiàn)輕微癥狀應(yīng)及時(shí)處理，并在藥品常見(jiàn)副反應(yīng)清單上做相應(yīng)記錄；如果出現(xiàn)中度及以上癥狀，應(yīng)告知縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)，并及時(shí)轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)同市結(jié)防所專(zhuān)家小組協(xié)商采取相應(yīng)處理措施。每次督導(dǎo)用藥后應(yīng)填寫(xiě)“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”(見(jiàn)附件14)，該服藥卡于下月5號(hào)前轉(zhuǎn)交給定點(diǎn)醫(yī)院，作為病案記錄的重要依據(jù)。督導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)提前提醒患者按時(shí)

9、（注射期1次/月，非注射期1次/2月）到定點(diǎn)醫(yī)院隨訪復(fù)查，并指導(dǎo)患者留痰，復(fù)查時(shí)帶上留取痰標(biāo)本的痰盒。D. 患者注意事項(xiàng)患者就診時(shí)帶上外科口罩；并詳細(xì)說(shuō)明病情變化及服藥后有無(wú)不良反應(yīng)；按照醫(yī)生的指導(dǎo)按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)查。 3.隨訪檢查定點(diǎn)醫(yī)院每月5、20日向結(jié)防機(jī)構(gòu)反饋耐藥患者隨訪信息，清理本月未隨訪名單和下月應(yīng)隨訪患者名單，并將名單傳至QQ群共享，以供市級(jí)及各項(xiàng)目區(qū)縣查閱并追蹤，做好追蹤記錄，如患者退組或有退組的可能，請(qǐng)及時(shí)通知市級(jí)、區(qū)縣級(jí)進(jìn)行追訪并了解原因，以防患者中斷治療。4.全程督導(dǎo)管理 納入治療的耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者均應(yīng)采取全程督導(dǎo)化療，即在治療全過(guò)程中，患者每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員

10、/接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的督導(dǎo)員直接面視下進(jìn)行。督導(dǎo)管理場(chǎng)所（即DOT點(diǎn)）由縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)安排，包括縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生（健康）服務(wù)中心、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。DOT點(diǎn)的督導(dǎo)醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)。不推薦耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者采用家庭督導(dǎo)服藥方式。1健康教育 治療前由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的門(mén)診醫(yī)生或督導(dǎo)人員向患者及家庭成員介紹肺結(jié)核特別是耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核的知識(shí)，詳細(xì)說(shuō)明治療期間的各項(xiàng)要求，使患者及其家屬能夠主動(dòng)配合治療。健康教育要貫穿治療的整個(gè)過(guò)程。（1）健康教育內(nèi)容1）肺結(jié)核是呼吸道傳染病，在痰菌結(jié)果陰轉(zhuǎn)之前一定要注意與家人及周?chē)巳旱倪m當(dāng)隔離。2）堅(jiān)

11、持按醫(yī)生制定的化療方案治療，服從醫(yī)務(wù)人員的管理，完成規(guī)定的療程是治好肺結(jié)核的關(guān)鍵；要樹(shù)立可以治愈的信心，充分與醫(yī)生配合。3）耐多藥不同于一般的肺結(jié)核，療程長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月甚至更長(zhǎng)；廣泛耐藥肺結(jié)核需要連續(xù)治療30個(gè)月以上，每天要在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下用藥。4）用藥期間如出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者應(yīng)及時(shí)向督導(dǎo)醫(yī)生報(bào)告，并接受醫(yī)生的治療處理。5）治療開(kāi)始后應(yīng)按照要求定期到所屬的地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。6）您在治療期間盡量不要出遠(yuǎn)門(mén)或出差，在痰菌未陰轉(zhuǎn)的情況下，除必須到定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)查以外，盡量不乘坐公共汽車(chē)、飛機(jī)等交通工具。（2）健康教育方式及要求1）首先以口頭方式將以上內(nèi)容向患者進(jìn)行講解，語(yǔ)言應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，通俗易懂

12、，便于患者能夠理解記憶；2）口頭健康教育后請(qǐng)患者重述一遍，確認(rèn)患者是否理解和記?。?）給患者發(fā)放健康教育材料，健康教育材料要通俗易懂，適合大眾水平。2直接面視下服藥（1）耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者按照專(zhuān)家小組制定的方案進(jìn)行治療，治療過(guò)程中的每一次服藥均要在醫(yī)務(wù)人員/接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的督導(dǎo)員直接面視下進(jìn)行，直至療程結(jié)束。（2） 督導(dǎo)用藥地點(diǎn)和時(shí)間：一般采取患者到指定機(jī)構(gòu)接受治療，如患者行動(dòng)不便，可由督導(dǎo)人員送藥至患者家里，服藥時(shí)間由督導(dǎo)人員與患者商定；1）每次服藥后按要求填寫(xiě) “耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2）每次督導(dǎo)服藥前，督導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)不良反應(yīng)癥狀，如出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)可疑癥狀應(yīng)

13、及時(shí)處理并做相應(yīng)記錄；對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)需及時(shí)逐級(jí)上報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3）耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核接受治療時(shí)應(yīng)盡量與其他患者隔開(kāi)，菌陽(yáng)期耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者離開(kāi)后應(yīng)及時(shí)采取通風(fēng)和消毒措施。4）當(dāng)患者沒(méi)能按預(yù)約接受督導(dǎo)服藥時(shí)，應(yīng)由督導(dǎo)醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行訪視，了解患者漏服的原因，幫助解決其漏服原因，并及時(shí)采取補(bǔ)救措施，患者如當(dāng)天未按時(shí)服藥，當(dāng)天應(yīng)及時(shí)補(bǔ)服，如漏服一天以上，剩余藥品則需順延治療時(shí)間服完，確?；颊咭?guī)范治療。5.藥物不良反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)與處理 盡管二線抗結(jié)核病藥物的不良反應(yīng)很少會(huì)威脅患者的生命，但是不良反應(yīng)會(huì)影響患者對(duì)這些藥物的持續(xù)使用，產(chǎn)生患者對(duì)治療不依從的問(wèn)題。因此，督導(dǎo)

14、員應(yīng)在治療過(guò)程中密切觀察不良反應(yīng)的發(fā)生，督促患者及時(shí)接受治療監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)處理。大多數(shù)情況下，藥物不良反應(yīng)的處理可以采用相對(duì)簡(jiǎn)單、低廉的措施得到解決，而不會(huì)影響耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核治療方案的完成。6.心理支持 患耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核后，無(wú)論對(duì)于患者還是他們的家庭都是巨大的打擊。疾病將帶來(lái)周?chē)巳旱钠缫暎缫晻?huì)影響治療依從性。另外，治療耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核的較長(zhǎng)療程以及藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)都會(huì)增加患者的憂郁、焦慮，堅(jiān)持治療更加困難。對(duì)患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從性，該項(xiàng)活動(dòng)可由民間組織完成，本項(xiàng)目為心理支持活動(dòng)提供經(jīng)費(fèi)支持，同時(shí)本項(xiàng)目也為民間組織提供活動(dòng)經(jīng)費(fèi)。7

15、.激勵(lì)機(jī)制1對(duì)患者的激勵(lì)： 患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查時(shí)，每月將得到10美元交通補(bǔ)助。補(bǔ)助以現(xiàn)金形式支付；補(bǔ)助發(fā)放時(shí)需填寫(xiě)以下表格。耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者補(bǔ)助領(lǐng)取單樣式：耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者補(bǔ)助領(lǐng)取單患者姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 身份證號(hào)_耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者登記號(hào)：_ _患者住址：_省_市_縣_鄉(xiāng)（街道）_村（居委會(huì)）郵編：_聯(lián)系電話：_補(bǔ)助形式：現(xiàn)金_（人民幣） 患者簽字：_ 工作人員簽字：_ 時(shí)間：20_年_月_日2對(duì)執(zhí)行DOT人員的激勵(lì)： 每完成一例耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者全療程督導(dǎo)治療，為提供DOT的人員提供350美元的補(bǔ)助。 補(bǔ)助可結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r每季度發(fā)放一次，發(fā)放

16、時(shí)需填寫(xiě)以下表格。耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核DOT人員補(bǔ)助領(lǐng)取登記表樣式：耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核DOT人員補(bǔ)助領(lǐng)取登記表DOT人員姓名耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者金額（元）領(lǐng)取時(shí)間領(lǐng)取人簽字發(fā)放人簽字姓名耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者登記號(hào)8.耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理程序1跨區(qū)域耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者的界定跨區(qū)域耐多藥肺結(jié)核患者是指在治療過(guò)程中，由某一個(gè)地（市）轉(zhuǎn)到另一個(gè)地（市），不能在原登記地（市）繼續(xù)接受治療管理的耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者。2耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出時(shí)的要求1）耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者有意向轉(zhuǎn)出原診斷治療單位時(shí)，應(yīng)當(dāng)勸說(shuō)該患者在原診斷治療單位完成療程。2）當(dāng)

17、耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者堅(jiān)持轉(zhuǎn)出原診斷治療單位時(shí)，應(yīng)當(dāng)勸說(shuō)該患者完成注射期治療后再轉(zhuǎn)出。3未開(kāi)始治療耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)出1）轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)職責(zé)耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出留有確切信息時(shí)，轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者所留信息，開(kāi)具“耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”，3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)。耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出未留有確切信息時(shí)，轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)盡可能與患者取得聯(lián)系，開(kāi)具“耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”，3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)如果不能與患者取得聯(lián)系，開(kāi)具“耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”，3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給患者戶籍所在地

18、（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)。2）轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)職責(zé)耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)入已經(jīng)開(kāi)展耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者免費(fèi)診斷、治療和管理工作的地區(qū)時(shí)，轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)該患者的追蹤、納入、登記、治療和管理工作。耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)入未開(kāi)展耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者免費(fèi)診斷、治療和管理工作的地區(qū)時(shí)，由轉(zhuǎn)入省負(fù)責(zé)追蹤并督促該患者返回轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和管理。4已開(kāi)始治療的耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)出（1）轉(zhuǎn)出患者的管理1）轉(zhuǎn)出患者已知要轉(zhuǎn)出的患者a.向患者了解將要前往的地區(qū)，務(wù)必留取患者及家屬的聯(lián)系方式，并囑患者要到轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)接受后續(xù)的治療管理，且與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。b.轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)

19、構(gòu)開(kāi)具“耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”（表4-4-2），一式三聯(lián)。第一聯(lián)交患者攜帶至轉(zhuǎn)入地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，第二聯(lián)通過(guò)郵寄、傳真或電子郵件等任何一種方式，3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，第三聯(lián)留存?zhèn)洳?。c.根據(jù)患者既往的取藥情況，給患者攜帶從轉(zhuǎn)出至轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)期間所需1個(gè)月的抗結(jié)核藥品，避免患者在此期間中斷治療。已離開(kāi)但不知去向的患者a.應(yīng)盡快與患者或其家屬聯(lián)系，了解患者在轉(zhuǎn)入地的詳細(xì)地址和聯(lián)系方式，并將轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)的地址和聯(lián)系方式提供給患者或其家屬，通知患者到轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)接受后續(xù)的治療管理。轉(zhuǎn)出地開(kāi)具“耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”，3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地（市）

20、級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)。b.如無(wú)法與患者或其家屬取得聯(lián)系，開(kāi)具“耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”，3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給患者戶籍所在地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)。2）請(qǐng)求轉(zhuǎn)入地省級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)出地在3周內(nèi)未收到轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)有關(guān)患者到位情況的反饋信息，應(yīng)向患者轉(zhuǎn)入地所在的省級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送一份“耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”復(fù)印件請(qǐng)求協(xié)助。3）轉(zhuǎn)出后信息的記錄患者轉(zhuǎn)出的時(shí)間、到位情況和轉(zhuǎn)入地后續(xù)的治療管理等信息，要記錄在“耐多藥結(jié)核病患者登記本”的“備注”欄?；颊叩碾S訪檢查結(jié)果和治療轉(zhuǎn)歸信息要記錄在“耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核病患者登記本”上，分以下二種情況：轉(zhuǎn)出后未中斷治療或中斷治療2個(gè)月的患者：根據(jù)轉(zhuǎn)入地（市）

21、結(jié)防機(jī)構(gòu)反饋的隨訪檢查結(jié)果記錄其治療轉(zhuǎn)歸信息。轉(zhuǎn)出后在2個(gè)月內(nèi)未追訪到或轉(zhuǎn)出后中斷治療2個(gè)月并已在其他地區(qū)重新登記的患者，轉(zhuǎn)出地將其治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果記錄為“丟失”。4）完成轉(zhuǎn)出患者的隊(duì)列分析根據(jù)轉(zhuǎn)入地的患者到位信息及后續(xù)治療管理信息的反饋結(jié)果，轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)要完成包括轉(zhuǎn)出患者在內(nèi)的“登記肺結(jié)核患者治療隊(duì)列分析表”的報(bào)告。（2）轉(zhuǎn)入患者的管理1）轉(zhuǎn)入患者的追訪收到患者轉(zhuǎn)出單，轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)要在2周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行追訪。2）轉(zhuǎn)入患者到位信息反饋轉(zhuǎn)入患者的追訪情況要在追訪結(jié)束后的1周內(nèi)向轉(zhuǎn)出地（市）結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送“耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者到位反饋單”（表4-4-3）。3）轉(zhuǎn)入患者的治療管理轉(zhuǎn)入地（市）結(jié)防機(jī)

22、構(gòu)要負(fù)責(zé)所有到位患者的后續(xù)治療管理，并為其建立病案。患者的治療方案和隨訪檢查結(jié)果等信息要記錄在“耐多藥結(jié)核病患者登記本”上，在備注欄中注明。 治療方案對(duì)于未中斷治療或中斷治療2個(gè)月的轉(zhuǎn)入患者，原則上應(yīng)當(dāng)延續(xù)原治療方案進(jìn)行治療管理。對(duì)于中斷治療2個(gè)月的患者，重新登記到轉(zhuǎn)入地“耐多藥結(jié)核病患者登記本”上，并對(duì)患者進(jìn)行二線藥敏試驗(yàn)。結(jié)果未明時(shí)，給予原方案治療；結(jié)果得到后，由專(zhuān)家組確定是否調(diào)整治療方案。4）轉(zhuǎn)入患者治療管理信息反饋轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)將轉(zhuǎn)入患者后續(xù)的治療管理信息、隨訪檢查結(jié)果及相關(guān)信息寫(xiě)在“轉(zhuǎn)入耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者治療管理信息反饋單”，向轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)反饋。將4月末、6月末痰培養(yǎng)結(jié)果向

23、轉(zhuǎn)出地（市）結(jié)防機(jī)構(gòu)反饋；療程結(jié)束時(shí)，將最后5次痰培養(yǎng)結(jié)果向轉(zhuǎn)出地（市）結(jié)防機(jī)構(gòu)反饋。5）省際間的協(xié)調(diào)如果轉(zhuǎn)入省是開(kāi)展耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者免費(fèi)診斷、治療和管理的省，但轉(zhuǎn)入地市是未開(kāi)展耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者免費(fèi)診斷、治療和管理的地市，由省級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)該患者到就近已經(jīng)開(kāi)展耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者免費(fèi)診斷、治療和管理的地市進(jìn)行治療和管理；如果轉(zhuǎn)入省是未開(kāi)展耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者免費(fèi)診斷、治療和管理的省，由轉(zhuǎn)入省追蹤并督促該患者返回轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和管理。5治療管理經(jīng)費(fèi)的支付患者的治療管理費(fèi)由負(fù)責(zé)最初登記的地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)支付，即患者轉(zhuǎn)出前由轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)支付，患者轉(zhuǎn)入到位后由轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)郵寄給轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)。表耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單 疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科（結(jié)核病防治所）：我單位治療管理的一名耐多藥肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中離開(kāi)（1、轉(zhuǎn)往貴地 2、自行離開(kāi)可能回到貴地）。請(qǐng)協(xié)助對(duì)該患者進(jìn)行追訪并落實(shí)后續(xù)治療管理，并將相關(guān)信息及時(shí)反饋給我單位。謝謝！患者信息如下：1. 患者基本情況姓名： 性別： 年齡： （