中風(fēng)護(hù)理查房

1、中 風(fēng) 護(hù) 理 查 房 一般資料姓名：毛某某性別：男性年齡：78歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：無業(yè)文化程度：初中費(fèi)用類別：醫(yī)保醫(yī)學(xué)診斷西醫(yī)診斷：1.急性腦梗死 2.高血壓病3級(jí)(極高危) 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能IV級(jí) 心房顫動(dòng)中醫(yī)診斷： 中風(fēng)-風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)發(fā)病過程2015-05-04患者因“突發(fā)言語不利、右側(cè)肢體活 動(dòng)障礙5小時(shí)” 收入住院。 入院5小時(shí)前夜間患者獨(dú)自入睡，不慎從床鋪上摔落，呼叫家屬后被發(fā)現(xiàn)言語欠流利，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不能，無明顯外傷出血。遂120至我院急診。 既往史2015年4月10日患者曾突發(fā)一次言語失利，于淳安縣第一人民醫(yī)院考慮腦梗伴出血，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院

2、。有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“單硝酸異山梨脂片”、“呋塞米”、“螺內(nèi)酯”片。有高血壓病史10余年，最高血壓180/90mmHg，長期服用“壓氏達(dá)”，血壓控制尚可。有房顫病史10余年，吸煙史10余年,1包/天，戒煙20余年，飲酒史10余年，已戒10余年。否認(rèn)藥物食物過敏史。體格檢查T 37.2,P 101次/分,R 19次/分， BP 160/94mmHg。神清，言語不清，反應(yīng)尚可。兩側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌不能，懸雍垂左偏。頸軟，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常；右側(cè)上下肢肌力0級(jí)，肌張力減低，右側(cè)巴氏征（+)。右側(cè)偏身感覺減退。洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)其他無殊

3、。輔助檢查-頭顱CT5-04 兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)、橋腦、兩側(cè)枕葉 多發(fā)性缺血灶伴腦梗死，部分陳舊性，左側(cè)小腦軟 化灶形成，腦萎縮。5-06 左側(cè)顳頂葉、右側(cè)頂枕葉梗死伴少量梗死后出血可 能，兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉、 小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死灶。 5-14 左側(cè)顳頂葉、右側(cè)頂枕葉梗死伴少量梗死后出血， 與前片相仿。兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左 側(cè)額葉、小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死。輔助檢查-頭顱MR5-3 右側(cè)枕葉、左側(cè)頂葉多發(fā)海綿狀血管瘤考慮。5-5 右側(cè)額、頂葉、顳葉、左側(cè)枕葉急性腦梗死伴局部少 許出血。雙側(cè)枕葉、顳葉異常信號(hào)，考慮陳舊性出血 灶可能。 兩側(cè)大腦

4、半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)小腦半球多發(fā) 性缺血灶伴腔隙性腦梗死（部分陳舊性）。 兩側(cè)大腦前、中及后動(dòng)脈主干及其分支管腔毛糙，部 分略狹窄，考慮腦動(dòng)脈粥樣硬化所致。輔助檢查-心腦血管5-5 心電圖：心房顫動(dòng)伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，不完全右束支傳 導(dǎo)阻滯。5-6 動(dòng)態(tài)心電圖：1.心房顫動(dòng)時(shí)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（平均 心室率84次/分）5-7 頭顱多普勒：1.高阻力腦血流頻譜， 2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)低流速。 5-11 心臟B超：主動(dòng)脈硬化，雙房擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié) 調(diào)，肺動(dòng)脈高壓（中度），左室收縮功能 減低，心包少量積液，心房顫動(dòng)。輔助檢查-血檢查B型利鈉肽：5-5 442.00(Pg/ml) （正常范圍0-10

5、0） 5-7 393.00(Pg/ml) 血常規(guī): 5-5 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.4(109/L 中性粒百分?jǐn)?shù)：73.1(%) 血小板計(jì)數(shù)：76(109/L) 腫瘤類 : 5-5 鐵蛋白：403.3(ng/ml) D-二聚體： 5-7 1.08(mg/L FEU) （正常范圍0.00-0.55） 治療一級(jí)護(hù)理，低鹽飲食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)潤坦-改善腦循環(huán)左卡尼汀-改善細(xì)胞代謝泮立蘇-護(hù)胃恩必普-腦保護(hù)可定-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊速尿、安體舒通-利尿降低心臟前負(fù)荷因多發(fā)海綿狀血管瘤考慮，有再出血風(fēng)險(xiǎn)，暫不予低分子肝素抗凝治療病情進(jìn)展5-5 復(fù)評(píng)洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌 力IV級(jí)，右下肢肌力II

6、I級(jí)。5-6 患者言語含糊加重，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)；右側(cè)肢體肌力 下降，右側(cè)上肢肌力近端II+級(jí)，遠(yuǎn)端III級(jí)，右下肢 肌力III級(jí)。急行頭顱CT，考慮患者再出血可能。5-7 患者言語較前轉(zhuǎn)清晰，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，肌力有所恢 復(fù)，右側(cè)上肢肌力IV級(jí)，右下肢肌力II+級(jí)。生命體征 平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護(hù)。5-17 患者言語及右側(cè)肢體功能較前明顯好轉(zhuǎn)。5-19 患者生命體征平穩(wěn)，開始予針灸及康復(fù)治療。病情進(jìn)展5-25 4:25 患者突然兩眼凝視，呼之不應(yīng)，觀察瞳孔不等大，左側(cè)直徑 約3.5mm、右側(cè)約3mm，對(duì)光反射靈敏，壓眶反射消失，持續(xù)30 秒后轉(zhuǎn)醒，不能言語，肢體檢查不配合，未見自主活動(dòng)，予吸氧，

7、 心電監(jiān)護(hù)， BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297% 。 由醫(yī)生護(hù)送急行頭顱CT，予萬汶擴(kuò)容治療。 9:00 患者神情淡漠，不能言語，查體：雙瞳孔等大等圓，直徑0.35， 對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力II級(jí)，右側(cè)上肢肌力V級(jí)，右下肢肌 力III+級(jí)。行頭顱磁共振檢查。13:40 凝血類： D-二聚體： 3.27(mg/L FEU) 頭顱MR平掃+MRA：左側(cè)頂葉、基底節(jié)區(qū)及右側(cè)島葉、顳葉急性腦 梗死。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顯示欠佳，考慮狹窄可能， 右側(cè)大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈粥樣硬化，局部管腔狹窄。 予速碧林0.4mlq12 抗凝治療。5-27 患者能夠簡單含糊言語，洼田飲水試

8、驗(yàn)3級(jí)，四肢肢體肌力4級(jí)， 生命體征平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護(hù)。 護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)（一）（5-4）軀體移動(dòng)障礙（中醫(yī)：半身不遂）（Barthel指數(shù)10分）西醫(yī)相關(guān)因素：與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān) 中醫(yī)相關(guān)因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足，肢體盡快得到恢復(fù)。措施 1.觀察患肢的感覺、肌力、肌張力和肢體活動(dòng)情況。 2.生活護(hù)理：鼓勵(lì)患者積極表達(dá)需要。 3.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：良肢位，盡早康復(fù)（指導(dǎo)Bobath握手， 每天3次）。 5-19開始康復(fù)及針灸治療。 4.中醫(yī)護(hù)理： 1）穴位按摩：患側(cè)上肢取肩、曲池、 合谷，患者下肢取陽陵泉，足三里。 2)陽明經(jīng)拍打：上肢取手

9、陽明大腸經(jīng)， 下肢取足陽明胃經(jīng)。 評(píng)價(jià)：(5-30)病人生活需要得到滿足， Barthel指數(shù) 40分。護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)(二）（5-4）語言溝通障礙（中醫(yī)：言語蹇澀）西醫(yī)相關(guān)因素：與語言中樞損害中醫(yī)相關(guān)因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)目標(biāo)：能有效的溝通措施： 1.心理護(hù)理 鼓勵(lì)，傾聽，表揚(yáng)； 2.溝通方式的指導(dǎo) 表情、手勢、交流板評(píng)價(jià)：(5-30)患者能主動(dòng)表達(dá)自己的需求，口語表達(dá)能力逐步增強(qiáng)。（5-4）吞咽障礙（洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)）西醫(yī)相關(guān)因素：與球麻痹有關(guān)中醫(yī)相關(guān)因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)目標(biāo) 吞咽困難逐漸恢復(fù)。措施：1. 糊狀飲食，忌粘稠食物。 2. 坐位進(jìn)食，環(huán)境的

10、安靜，注意力集中。 3.中醫(yī)護(hù)理：承漿、廉泉、天突穴按摩，飯前予冰棉棒冷療。評(píng)價(jià)： (5-30) 洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)。護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)(三）（5-19）有受傷的危險(xiǎn) （中醫(yī)：有跌仆的危險(xiǎn)） 相關(guān)因素：與偏癱有關(guān)目標(biāo)：有效安全防護(hù)；住院期間病人不發(fā)生受傷。 措施：1.正確評(píng)估危險(xiǎn)因素,根據(jù)不同因素，制定不同的預(yù)防措施。 2.家屬24小時(shí)陪伴。 3.經(jīng)常巡視。 4.夜間加床欄，防止病人墜床。 5.功能鍛煉時(shí)，切勿急于求成。 6.監(jiān)督及指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗抑郁藥物。評(píng)價(jià)（5-30）病人無受傷，病房環(huán)境安全，防護(hù)措施妥當(dāng)。 護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)(四）（5-25）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血 （中醫(yī)

11、：再中風(fēng)）（血管瘤） 相關(guān)因素：與皮下注射速碧林有關(guān)目標(biāo)：預(yù)防顱內(nèi)再出血的發(fā)生，發(fā)生再出血時(shí)能及時(shí)識(shí)別。措施：1.定時(shí)查凝血類，頭顱CT等。 2.時(shí)刻注意觀察患者皮膚、口腔等有無異常出血點(diǎn)。 3.保持大便通暢。 4.暫時(shí)以臥床休息為主，暫?？祻?fù)治療。 5.中醫(yī)護(hù)理：大黃敷臍。評(píng)價(jià)（5-30）病人皮膚、口腔黏膜無出血護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)(五）（5-4）焦慮 相關(guān)因素：與知識(shí)缺乏、擔(dān)心病情預(yù)后等有關(guān)目標(biāo) 患者積極面對(duì)疾病，配合治療，減輕患者焦慮 措施：1.介紹病情及治療相關(guān)知識(shí)。 2.家屬24小時(shí)陪伴。 3.每日問候，各項(xiàng)操作時(shí)向患者理解。 4.適當(dāng)向患者保留病情，安撫其情緒，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心

12、。 5.引導(dǎo)患者表達(dá)其想法，盡量滿足其生活需要。 6.保持病室安靜、舒適、光線柔和. 7.予黛力新口服，改善情緒。評(píng)價(jià) （5-30）患者情緒穩(wěn)定，配合治療 護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)(六）提 問為什么患者的病情反復(fù)進(jìn)展？腦血栓形成和腦栓塞到底如何鑒別？主查人疾病介紹-缺血性卒中護(hù)理新進(jìn)展回答問題討論疾病介紹定義分型病因病機(jī)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護(hù)理定義中醫(yī)中醫(yī): :多指內(nèi)傷病證的類中風(fēng)，多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。以突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口舌歪斜，偏身麻木等為主要表現(xiàn)的腦神疾病。西醫(yī)西醫(yī): :指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)

13、功能缺損的一類臨床綜合征。臨床最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。疾病介紹定義分型病因病機(jī)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護(hù)理中醫(yī)分型 中經(jīng)絡(luò) 中臟腑風(fēng)痰阻絡(luò)痰熱俯實(shí)氣虛血瘀肝陽暴亢脫證閉證神志清否?西醫(yī)臨床分型a.大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)（意識(shí)、失語失算、空間定向力等） b.同向偏盲；c.對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢、下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。 部分前循環(huán)梗死:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全 完全前循環(huán)梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑1.5cm-2.0cm 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱

14、等。 標(biāo)準(zhǔn)：牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）后循環(huán)梗死:表現(xiàn)為椎-基動(dòng)脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙及小腦功能障礙。前循環(huán)&后循環(huán)占80%-90%占10-20%供應(yīng)除部分顳葉和枕葉之外的大腦前/的血液前循環(huán):頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 后循環(huán): 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)脊髓上部、大腦的后2/5(枕葉、顳葉的一部分、丘腦后大半部和丘腦下部的小部分)、腦干和小腦的血液大腦分區(qū)西醫(yī)臨床分型a.大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)（意識(shí)、失語失算、空間定向力等） b.同向偏盲；c.對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢、下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。 部分前循環(huán)梗死:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙較完全性前循環(huán)梗

15、死局限或不完全 完全前循環(huán)梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑1.5cm-2.0cm 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。 標(biāo)準(zhǔn)：牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）后循環(huán)梗死:表現(xiàn)為椎-基動(dòng)脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙及小腦功能障礙。西醫(yī)病理生理學(xué)分型根據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制1.腦血栓形成2.腦栓塞3.血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制 所致的腦梗死疾病介紹定義分型病因病機(jī)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護(hù)理中醫(yī)：病因病機(jī) 患者高齡，肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)生，腎虛，火不生土，脾胃氣虛，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻，風(fēng)痰瘀血閉阻舌竅，故見言

16、語不能。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑為痰瘀阻絡(luò)之象。綜上所述，本病屬于中醫(yī)中風(fēng)病，證屬風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)，病位在腦，病性為本虛標(biāo)實(shí)，在本為肝腎虧虛，脾胃氣虛，在標(biāo)為風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)。西醫(yī)：病因、病理病因 病機(jī)1動(dòng)脈粥樣硬化2動(dòng)脈炎3其他少見原因病理生理缺血閾與半暗帶缺血瀑布理論疾病介紹定義分型病因病機(jī)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護(hù)理臨床表現(xiàn)腦血栓形成腦血栓形成腦腦栓塞栓塞發(fā)病年齡多見于50歲以上任何年齡發(fā)病狀態(tài)安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作安靜與活動(dòng)時(shí)均可發(fā)病，但以活動(dòng)中突然發(fā)病常見，發(fā)病前多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀起病緩急起病緩慢,癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1-2天

17、達(dá)高峰起病急,癥狀常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰主要表現(xiàn)偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主，部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現(xiàn)，重者可表現(xiàn)為突發(fā)昏迷、全身抽搐、因腦水腫或顱內(nèi)高壓繼發(fā)腦疝而死亡易導(dǎo)致多發(fā)性梗死，易復(fù)發(fā)和出血，病情波動(dòng)大。 疾病介紹定義分型病因病機(jī)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護(hù)理輔助檢查血液和心電圖檢查神經(jīng)影像學(xué)腰穿TCD超聲心動(dòng)圖檢查疾病介紹定義分型病因病機(jī)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護(hù)理治療一般治療：血壓、血糖、吸氧和通氣支持、腦水腫、感染、上消化道出血、發(fā)熱、深靜脈血栓形成、水電解質(zhì)平衡紊亂、心臟傷、癲癇 。特殊治療：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、抗血小板腫瘤、抗凝治療、腦保護(hù)治療、機(jī)械取栓、外科治療、康復(fù)治療。腦栓塞強(qiáng)調(diào)原發(fā)病治療?！皶r(shí)間就是大腦”疾病介紹定義分型病因病機(jī)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護(hù)理預(yù)后腦血栓形成的病死率約為10%,致殘率達(dá)50%以上。存活者中40%以上可復(fù)