休克的臨床用藥

1、藥理教研室藥理教研室 沈磊沈磊休克的臨床用藥休克的臨床用藥1掌握：常見休克的治療藥物選擇。掌握：常見休克的治療藥物選擇。2熟悉：熟悉： 常用心血管活性藥的分類和藥理作用。常用心血管活性藥的分類和藥理作用。3了解：休克的激素治療，其他抗休克藥物。了解：休克的激素治療，其他抗休克藥物。目的要求目的要求一、概述一、概述休克：休克：機體在受到各種有害因子侵襲時，機體在受到各種有害因子侵襲時，有效循環(huán)血量減少，組織有效循環(huán)血量減少，組織器官的血液灌注不足器官的血液灌注不足，細胞代謝紊亂和組織器官功能受損的，細胞代謝紊亂和組織器官功能受損的病理過程，包括多種酶和血管活性物質的釋放。病理過程，包括多種酶和血

2、管活性物質的釋放。特征：特征：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機能障礙。各系統(tǒng)的機能障礙。一、概述一、概述休克分類（按病因）：休克分類（按病因）：（一）失血與失液性休克（一）失血與失液性休克1、急性大失血、急性大失血快速出血超過全身血量快速出血超過全身血量20即可即可引起休克，如：上消化道大出血引起休克，如：上消化道大出血2、體液大量喪失、體液大量喪失劇烈嘔吐，嚴重腹瀉，大汗劇烈嘔吐，嚴重腹瀉，大汗（二）創(chuàng)傷性休克（二）創(chuàng)傷性休克見于嚴重創(chuàng)傷見于嚴重創(chuàng)傷 失血失血 疼痛疼痛 一、概述一、概述休克分類（按病因）：休克分類（按病因

3、）：（三）燒傷性休克（三）燒傷性休克大面積燒傷大面積燒傷 1.體液大量喪失體液大量喪失 （早期）（早期） 2.繼發(fā)感染敗血癥（晚期）繼發(fā)感染敗血癥（晚期）（四）感染性休克（四）感染性休克在感染敗血癥基礎上發(fā)生在感染敗血癥基礎上發(fā)生的休克的休克一、概述一、概述休克分類（按病因）：休克分類（按病因）：（五）心源性休克（五）心源性休克急性心功能障礙，急性心功能障礙，如嚴重心肌梗死，心律失常等。如嚴重心肌梗死，心律失常等。（六）過敏性休克（六）過敏性休克以微血管擴張通透性以微血管擴張通透性增高為特點的休克，增高為特點的休克，屬屬I型變態(tài)反應型變態(tài)反應一、概述一、概述休克分類（按病因）：休克分類（按病因

4、）：（七）神經源性休克（七）神經源性休克劇烈疼痛、高位脊髓麻醉劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷或損傷 血管運動中樞抑制血管運動中樞抑制總的分為三類：總的分為三類：低血量性休克：表現(xiàn)為三低一高：中心靜脈壓（低血量性休克：表現(xiàn)為三低一高：中心靜脈壓（CVP）、心輸出量、動脈血壓降低，外周血管阻力增高。心輸出量、動脈血壓降低，外周血管阻力增高。心源性休克：心源性休克：CO下降下降血管源性休克：外周血管擴張或微循環(huán)障礙血管源性休克：外周血管擴張或微循環(huán)障礙一、概述一、概述休克發(fā)生機理（以失血為例）：休克發(fā)生機理（以失血為例）：根據(jù)休克的發(fā)生發(fā)展過程分三期根據(jù)休克的發(fā)生發(fā)展過程分三期（一）缺血缺氧期（一）缺

5、血缺氧期 （早期）（早期）（二）淤血缺氧期（二）淤血缺氧期 （中期）（中期）（三）微循環(huán)衰竭期（晚期）（三）微循環(huán)衰竭期（晚期）代償代償 失代償失代償 不可逆不可逆一、概述一、概述（一）缺血缺氧期（一）缺血缺氧期1、微循環(huán)變化：、微循環(huán)變化： 微血管痙攣微血管痙攣，組織缺血缺氧。，組織缺血缺氧。機制：機制：血容量血容量，血壓，血壓減壓反射，兒茶酚胺釋放，減壓反射，兒茶酚胺釋放，AT-釋放釋放血管收縮血管收縮動靜脈吻合支開放；前阻力大于后阻力，動靜脈吻合支開放；前阻力大于后阻力，灌少灌少流多流多缺血缺氧缺血缺氧一、概述一、概述（一）缺血缺氧期（一）缺血缺氧期 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 兒茶酚胺兒茶

6、酚胺 CNS 興奮興奮煩躁煩躁 汗腺分泌汗腺分泌 出汗出汗 腎血管收縮腎血管收縮尿量尿量 皮膚缺血皮膚缺血 體溫降低體溫降低 休克病因休克病因 交感腎上腺髓質激活交感腎上腺髓質激活心率心率 心收縮力心收縮力脈搏脈搏 脈差脈差 一、概述一、概述（二）淤血性缺氧期（二）淤血性缺氧期1、微循環(huán)變化：前阻力血管擴張，后阻力血管收縮，、微循環(huán)變化：前阻力血管擴張，后阻力血管收縮，灌入灌入大于流出大于流出，微循環(huán)淤血缺氧，微循環(huán)淤血缺氧機制：機制：缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒（1）前阻力血管對兒茶酚胺反應性）前阻力血管對兒茶酚胺反應性降低，前阻力血管擴張；（降低，前阻力血管擴張；（2）后阻力血管對

7、酸中毒耐受性）后阻力血管對酸中毒耐受性強，后阻力血管收縮；（強，后阻力血管收縮；（3）組胺、激肽類釋放，血管通透）組胺、激肽類釋放，血管通透性增加性增加灌多流少，淤血缺氧灌多流少，淤血缺氧一、概述一、概述（二）淤血性缺氧期（二）淤血性缺氧期2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)心輸出量心輸出量皮膚紫紺皮膚紫紺 腦缺血腦缺血 腎血流量腎血流量少尿無尿少尿無尿血壓血壓神智淡漠、昏迷神智淡漠、昏迷 微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血回心血量回心血量腎淤血腎淤血 皮膚淤血皮膚淤血 一、概述一、概述（三）微循環(huán)的衰竭期（三）微循環(huán)的衰竭期1、微循環(huán)變化：、微循環(huán)變化：1）微血管麻痹：對血管活性物質無反應；）微血管麻痹：對血管活性物質

8、無反應；2）血流瘀滯）血流瘀滯 ：不灌不流；不灌不流；3）DIC形成形成 ：微血栓形成：微血栓形成DIC發(fā)生機制：發(fā)生機制：血管內皮損傷，血小板激活，血液濃縮，流速緩慢等血管內皮損傷，血小板激活，血液濃縮，流速緩慢等血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)微血栓形成微血栓形成回心血量急劇減少回心血量急劇減少心輸心輸出量急劇減少出量急劇減少血壓急劇下降血壓急劇下降大腦缺血大腦缺血一、概述一、概述（三）微循環(huán)的衰竭期（三）微循環(huán)的衰竭期2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭：血壓下降循環(huán)衰竭：血壓下降 脈搏微弱脈搏微弱 靜脈塌陷靜脈塌陷出血表現(xiàn)：身遍瘀斑出血表現(xiàn)：身遍瘀斑器官衰竭：呼吸困難器官衰竭：呼吸困難 無尿等無尿等

9、大腦缺血：神志不清大腦缺血：神志不清二、休克治療的原則二、休克治療的原則（一）一般措施（一）一般措施1、通常取平臥位，必要時頭和下肢均抬高、通常取平臥位，必要時頭和下肢均抬高20左右，利于左右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力2、 保持呼吸道通暢，給氧，保持呼吸道通暢，給氧，4L/min，必要時建立人工氣，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣道，呼吸機輔助通氣3、維持比較正常的體溫，保暖或降溫、維持比較正常的體溫，保暖或降溫4、盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制、鎮(zhèn)靜藥但

10、要防止呼吸和循環(huán)抑制二、休克治療的原則二、休克治療的原則（二）病因治療（二）病因治療1、根除或控制導致休克的原因對阻止休克的進一步發(fā)展十、根除或控制導致休克的原因對阻止休克的進一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克分重要，尤其某些外科疾病引起的休克2. 治療原則是：治療原則是：補充血容量、有效的心輸出量（補充血容量、有效的心輸出量（CO）、）、良好的血管張力良好的血管張力二、休克治療的原則二、休克治療的原則（三）補充血容量（三）補充血容量大部分休克治療的共同目標是大部分休克治療的共同目標是恢復組織灌注恢復組織灌注，其中，其中早期早期最最有效的辦法是補充足夠的血容量。有效的辦法是補充足夠的

11、血容量。不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細血管床擴大不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細血管床擴大引起的血容量相對不足，因此，往往需要過量的補充，以引起的血容量相對不足，因此，往往需要過量的補充，以確保心排血量。確保心排血量。擴充液體包括晶體液和膠體液的合理組合，以及成分輸血，擴充液體包括晶體液和膠體液的合理組合，以及成分輸血，滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。二、休克治療的原則二、休克治療的原則（三）補充血容量（三）補充血容量休克治療的早期，輸入何種液體當屬次要，即使大量失血休克治療的早期，輸入何種液體當屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補

12、充，只要能維持血細胞比引起的休克也不一定需要全血補充，只要能維持血細胞比容容30%，大量輸入，大量輸入晶體液、膠體液晶體液、膠體液以維持適當?shù)难跃S持適當?shù)难合♂?，對改善組織灌注更有利。主要目的是液稀釋，對改善組織灌注更有利。主要目的是防止水電解防止水電解質和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代質和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓謝、組織氧合和膠體滲透壓二、休克治療的原則二、休克治療的原則觀點：觀點：單純葡萄糖液或等滲鹽水不能作為擴容劑，單純輸注葡萄單純葡萄糖液或等滲鹽水不能作為擴容劑，單純輸注葡萄糖液可導致腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；

13、而單糖液可導致腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；而單純輸注等滲鹽水可導致高氯血癥，加重酸中毒純輸注等滲鹽水可導致高氯血癥，加重酸中毒. .推薦：早期抗休克治療應首選膠體推薦：早期抗休克治療應首選膠體二、休克治療的原則二、休克治療的原則（三）補充血容量（三）補充血容量常用制劑有：常用制劑有：1、膠體液：、膠體液：右旋糖酐和右旋糖酐和403代血漿、代血漿、706代血漿、血定安等均能提高血代血漿、血定安等均能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，一般漿膠體滲透壓，增加血容量，一般500-1000ml，盡量不超，盡量不超過過1500ml2、晶體液：、晶體液：生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等生理鹽

14、水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等3、人血膠體物質：、人血膠體物質：血漿、白蛋白血漿、白蛋白4、全血：、全血：應嚴格掌握輸血指征，急性出血量應嚴格掌握輸血指征，急性出血量30%二、休克治療的原則二、休克治療的原則（三）補充血容量（三）補充血容量充分擴容的指標充分擴容的指標 頸靜脈充盈度；皮膚色澤頸靜脈充盈度；皮膚色澤 尿量尿量30100ml/h；意識；意識 Hb-125-140g/L；HCT-35%-40% 動脈血壓和脈壓：動脈血壓和脈壓：MAP-80mmHg HR100次次/min 二、休克治療的原則二、休克治療的原則CVPBP原因原因處理原則處理原則低低低低血容量嚴重不足血容量嚴重不足充

15、分補液充分補液 低低 正常正常血容量不足血容量不足適當補液適當補液高高低低心功能不全或血容量相對過多心功能不全或血容量相對過多 給強心藥，糾正酸給強心藥，糾正酸中毒舒張血管中毒舒張血管 高高正常正常容量血管過度收縮容量血管過度收縮舒張血管舒張血管 正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗補液試驗：取等滲鹽水補液試驗：取等滲鹽水250ml,于于5-10分鐘內經靜脈注入。如血壓升高而中心分鐘內經靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高則提示心功靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高則提示心功能不全。能不全。二、

16、休克治療的原則二、休克治療的原則（四）糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂（四）糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂主要糾正酸中毒和高或低鉀血癥主要糾正酸中毒和高或低鉀血癥糾正酸中毒需使用堿性藥物，用藥后糾正酸中毒需使用堿性藥物，用藥后30-60min應復查應復查動脈血氣。動脈血氣。首選首選5%碳酸氫鈉，可以靜滴碳酸氫鈉，可以靜滴200ml左右左右二、休克治療的原則二、休克治療的原則（五）血管活性藥物的使用（五）血管活性藥物的使用在充分擴容的基礎上血壓仍不穩(wěn)定或灌注仍不足時，采用在充分擴容的基礎上血壓仍不穩(wěn)定或灌注仍不足時，采用血管活性藥物。血管活性藥物。常用藥物包括血管擴張藥、血管收縮藥、強心藥三類。常用藥

17、物包括血管擴張藥、血管收縮藥、強心藥三類。二、休克治療的原則二、休克治療的原則（六）治療（六）治療DIC，改善微循環(huán)，改善微循環(huán) DIC傾向時，適當使用肝素次，使凝血時間傾向時，適當使用肝素次，使凝血時間控制在正常的控制在正常的2倍以內，每倍以內，每6-12h一次可以防止一次可以防止DIC的發(fā)展，的發(fā)展，還可防止紅細胞聚集，改善微循環(huán)。還可防止紅細胞聚集，改善微循環(huán)。DIC 控制后方可停藥?？刂坪蠓娇赏Ｋ?。 DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進可使用抗纖溶藥和抗血小板黏附后期繼發(fā)性纖溶亢進可使用抗纖溶藥和抗血小板黏附和聚集類藥物。和聚集類藥物。二、休克治療的原則二、休克治療的原則（七）皮質類固醇和其他藥物

18、的使用（七）皮質類固醇和其他藥物的使用激素用于休克的作用主要有：激素用于休克的作用主要有：阻斷阻斷受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；保護細胞內溶酶體，防止溶酶體破裂循環(huán)；保護細胞內溶酶體，防止溶酶體破裂 ；增強心肌心肌收；增強心肌心肌收縮力增加心排血量；增進線粒體功能和抑制粒細胞系統(tǒng)活化；縮力增加心排血量；增進線粒體功能和抑制粒細胞系統(tǒng)活化；促進糖易生，使乳酸轉化為葡萄糖，減輕酸中毒。促進糖易生，使乳酸轉化為葡萄糖，減輕酸中毒。 目前只主張目前只主張大劑量短程大劑量短程應用，地塞米松應用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、

19、氫化可的松氫化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用，最多使用3天，要注意控制天，要注意控制感染，預防消化道出血感染，預防消化道出血三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物血管收縮藥血管收縮藥強心藥強心藥血管擴張藥血管擴張藥直接擴血管藥直接擴血管藥擴血管兼強心藥擴血管兼強心藥受體阻斷藥受體阻斷藥三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥原因：交感原因：交感-腎上腺髓質興奮腎上腺髓質興奮兒茶酚胺增加兒茶酚胺增加血管收縮血管收縮組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細胞受損組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細胞受損 血管擴張藥：（血管擴張藥：（1）解除?。┙獬痙攣、改善循環(huán)；痙攣、

20、改善循環(huán)；（2）擴張?。U張小A、小、小V 心的前、后負荷心的前、后負荷適用于擴容后適用于擴容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉，臨床上有明顯升高而臨床征象無好轉，臨床上有交感神經活動亢進征象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及肺交感神經活動亢進征象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及肺動脈高壓者。動脈高壓者。使用前提是必須充分擴容，糾正酸中毒使用前提是必須充分擴容，糾正酸中毒否則將導致血壓明否則將導致血壓明顯下降，用量和使用濃度也應從小開始。顯下降，用量和使用濃度也應從小開始。三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥1、直接擴血管藥：、直接擴血管藥：硝普鈉：硝普鈉：機制：機制：

21、除共同機制外，還有除共同機制外，還有 心內膜下供血、心內膜下供血、心肌梗死范圍心肌梗死范圍臨床應用及評價：臨床應用及評價：（1）心源性休克）心源性休克（2）快、短、強，實時監(jiān)測（）快、短、強，實時監(jiān)測（3）用藥）用藥后后CO ，腎血流量，腎血流量，尿量，尿量三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥1、直接擴血管藥：、直接擴血管藥：硝普鈉：硝普鈉：不良反應：不良反應：（1）長期大量，硫氰酸鹽）長期大量，硫氰酸鹽 甲低，需監(jiān)測，甲低，需監(jiān)測，超過超過10mg/100ml時停藥，加用硫代硫酸鈉；（時停藥，加用硫代硫酸鈉；（2）腎功能減退）腎功能減退時，蓄積中毒，惡心、耳鳴等。

22、時，蓄積中毒，惡心、耳鳴等。用法：用法：僅靜滴，避光；初始僅靜滴，避光；初始0.5g/(kg min)，根據(jù)反應遞，根據(jù)反應遞增；成人常用量增；成人常用量3g/(kg min)，極量，極量10g/(kg min)；小兒常；小兒常用量用量1.4g/(kg min)三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥1、直接擴血管藥：、直接擴血管藥：硝酸甘油：硝酸甘油：口服生物利用度低，機制為口服生物利用度低，機制為NO臨床應用及評價：臨床應用及評價：（1 ）大劑量對抗臨床）大劑量對抗臨床心源性休克心源性休克時血流動力學異常，減低時血流動力學異常，減低血管收縮、降低外周阻力和心臟前負荷

23、、增加左室博出量。血管收縮、降低外周阻力和心臟前負荷、增加左室博出量。（2）iv大劑量有利于心?；蛐乃ヒ鸬闹行撵o脈壓升高、低大劑量有利于心?；蛐乃ヒ鸬闹行撵o脈壓升高、低血壓和休克綜合征者的預后血壓和休克綜合征者的預后三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥1、直接擴血管藥：、直接擴血管藥：硝酸甘油：硝酸甘油：不良反應：不良反應：與血管擴張有關與血管擴張有關用法：用法：舌下：次；舌下：次；id：起始：起始5g/min，之后每，之后每3-5min增加增加5g/min；iv：單次：單次20mg，速度，速度2mg/min，隨后，隨后20-40g/min三、心血管活性藥物三、

24、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥2、擴血管兼強心藥：、擴血管兼強心藥：異丙腎上腺素：異丙腎上腺素：口服易失效，一般氣霧吸入；激動口服易失效，一般氣霧吸入；激動1-R：心肌收縮力增加，：心肌收縮力增加，心率加快；激動心率加快；激動2-R：舒張?。菏鎻埿、改善微循環(huán)、改善微循環(huán) 臨床應用及評價：臨床應用及評價：（1 ）適用于）適用于低排高阻型感染性休克低排高阻型感染性休克而強心藥或而強心藥或DA無效者。無效者。（2）不宜用于心源性休克不宜用于心源性休克：心耗氧：心耗氧，舒張壓，舒張壓、冠脈供血、冠脈供血不足不足心肌缺血心肌缺血三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴

25、張藥2、擴血管兼強心藥：、擴血管兼強心藥：異丙腎上腺素：異丙腎上腺素：不良反應：不良反應：（1）心臟興奮，心悸，心律失常；癥狀出現(xiàn)立即減藥或停藥；）心臟興奮，心悸，心律失常；癥狀出現(xiàn)立即減藥或停藥；（2）禁忌：心率超過）禁忌：心率超過120次次/min，心絞痛，心梗，快速性，心絞痛，心梗，快速性心失，冠心病，甲亢，嗜鉻細胞瘤心失，冠心病，甲亢，嗜鉻細胞瘤用法：用法：（1）先補充血流量，糾正酸中毒；（）先補充血流量，糾正酸中毒；（2）1mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖中，滴速（不超過中，滴速（不超過5g/min）（）（3）監(jiān)察心率，血壓）監(jiān)察心率，血壓三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張

26、藥一、血管擴張藥2、擴血管兼強心藥：、擴血管兼強心藥：多巴胺：多巴胺：起效快，持續(xù)短；起效快，持續(xù)短；作用強度與劑量有關作用強度與劑量有關小劑量小劑量/(kgmin)，激動，激動DA-R，腎、腸系膜、冠脈、腦血管，腎、腸系膜、冠脈、腦血管擴張；擴張；中等劑量中等劑量2-10g/(kgmin)，激動，激動1-R：心肌收縮力增加，：心肌收縮力增加，心率加快，維持血壓；心率加快，維持血壓；大劑量大劑量10g/(kgmin)，激動，激動1-R：皮膚、粘膜、骨胳?。浩つw、粘膜、骨胳肌、腎血管收縮，誘發(fā)心律失常、腎血管收縮，誘發(fā)心律失常三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥2、擴

27、血管兼強心藥：、擴血管兼強心藥：多巴胺：多巴胺：臨床應用和評價：臨床應用和評價：常用于常用于低血容量性、感染性、心源性休克低血容量性、感染性、心源性休克；特別是伴有；特別是伴有腎功腎功能不全、心輸出量低、外周阻力高能不全、心輸出量低、外周阻力高不良反應：不良反應：過量：心動過速、心絞痛、過量：心動過速、心絞痛、BP 升高；升高；iv外漏致局部缺血壞死外漏致局部缺血壞死可用酚妥拉明拮抗可用酚妥拉明拮抗三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥2、擴血管兼強心藥：、擴血管兼強心藥：多巴胺：多巴胺：用法：用法：（1）以生理鹽水或葡萄糖稀釋；）以生理鹽水或葡萄糖稀釋；id（2）成

28、人常用量：）成人常用量：1-5g/ (kgmin)，10min內以內以1-4g/ (kgmin)遞增，不宜超過遞增，不宜超過20g/ (kgmin)三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥3、 受體阻斷藥：受體阻斷藥：酚妥拉明：酚妥拉明：肌內注射肌內注射20min達峰值，持續(xù)達峰值，持續(xù)30-45min；靜脈注射；靜脈注射2min達達峰峰值，持續(xù)值，持續(xù)15-30min作用：作用： 阻斷阻斷 受體，直接擴血管，小受體，直接擴血管，小V 小小A 肺循環(huán)阻力，防止肺水腫肺循環(huán)阻力，防止肺水腫三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥3、 受體阻斷藥：受

29、體阻斷藥：酚妥拉明：酚妥拉明：臨床應用和評價：臨床應用和評價：適用于適用于心排血量低、外周阻力高心排血量低、外周阻力高、已補足血容量的感染性、已補足血容量的感染性、神經源性及心源性休克者。神經源性及心源性休克者。不良反應：不良反應：低血壓、擬膽堿作用引起的胃腸平滑肌興奮低血壓、擬膽堿作用引起的胃腸平滑肌興奮三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴張藥一、血管擴張藥3、 受體阻斷藥：受體阻斷藥：酚妥拉明：酚妥拉明：用法：用法：成人常用劑量為：成人常用劑量為：20-40mg，加入，加入5%葡萄糖葡萄糖500ml中，滴速：中，滴速：三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物二、血管收縮藥二、血管收縮

30、藥1、 機制：機制：（1）收縮血管、）收縮血管、BP 、組織灌流量、組織灌流量（2）心收縮力）心收縮力，CO 2、僅適合于、僅適合于早期短期早期短期內內少量少量使用，如無改善，立即停藥，使用，如無改善，立即停藥，換藥換藥3、不良反應：、不良反應：血管進一步收縮血管進一步收縮組織灌流量改變（按病理改變和劑量而組織灌流量改變（按病理改變和劑量而定），可致腎血流減少、尿少、無尿定），可致腎血流減少、尿少、無尿三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物二、血管收縮藥二、血管收縮藥4、適用于、適用于：（1）血壓驟降、需短時間內提升）血壓驟降、需短時間內提升BP、增強心縮力、以保證重、增強心縮力、以保證重要器官

31、要器官(心臟等心臟等)血流供應者血流供應者（2）補足血容量后，）補足血容量后，BP不升、外阻力低、心輸出量少者不升、外阻力低、心輸出量少者（3）與）與-R阻斷藥合用，以保留阻斷藥合用，以保留作用。作用。三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物二、血管收縮藥二、血管收縮藥腎上腺素：腎上腺素：小劑量激動小劑量激動1-R心臟興奮，心臟興奮，CO，也激動骨骼肌，也激動骨骼肌2-R血管擴張，血管擴張，PVR大劑量激動骨骼肌大劑量激動骨骼肌-R血管收縮，收縮壓、舒張壓均血管收縮，收縮壓、舒張壓均；并并抑制過敏介質釋放抑制過敏介質釋放臨床應用和評價：臨床應用和評價：首選首選過敏性休克過敏性休克三、心血管活性藥物

32、三、心血管活性藥物二、血管收縮藥二、血管收縮藥腎上腺素：腎上腺素：不良反應：不良反應：心悸、頭痛、焦慮、面色蒼白等心悸、頭痛、焦慮、面色蒼白等用法：用法：成人初始劑量為皮下或肌內，隨后成人初始劑量為皮下或肌內，隨后三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物二、血管收縮藥二、血管收縮藥去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：激動激動-R和和1-R臨床應用和評價：臨床應用和評價：各種各種休克早期休克早期（除失血性休克）除失血性休克）不良反應：不良反應：靜滴外漏致局部缺血壞死（可用酚妥拉明或普魯卡因局部靜滴外漏致局部缺血壞死（可用酚妥拉明或普魯卡因局部浸潤）；長期大量使用浸潤）；長期大量使用急性腎衰急性腎衰三、心血管

33、活性藥物三、心血管活性藥物三、強心藥三、強心藥特點：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克特點：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：主要激動主要激動1-R 心肌收縮力心肌收縮力；外周阻力無明顯變化；外周阻力無明顯變化臨床應用和評價：臨床應用和評價：心肌梗死、心臟術后由于心輸出量低而引起的心肌梗死、心臟術后由于心輸出量低而引起的心源性休克心源性休克，療效不佳者合用硝普鈉。療效不佳者合用硝普鈉。去甲腎上腺素與多巴酚丁胺去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合聯(lián)合應用是治療應用是治療感染性休克感染性休克最理想的血管活性藥物。最理想的血管活性藥物。 不良反應：不良反應：用量過高引起心動過速、高血

34、壓、頭痛用量過高引起心動過速、高血壓、頭痛四、休克的激素治療四、休克的激素治療糖皮質激素：糖皮質激素：作用：抗炎、抗過敏、提高機體應激能力作用：抗炎、抗過敏、提高機體應激能力1、膜穩(wěn)定：溶酶體酶、心肌抑制因子、緩激肽、膜穩(wěn)定：溶酶體酶、心肌抑制因子、緩激肽、5-HT釋放釋放2、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集3、提高機體對內毒素耐受力，、提高機體對內毒素耐受力，毒血癥毒血癥臨床應用和評價：臨床應用和評價：使用原則：使用原則：早期、足量、短時早期、足量、短時可用于各種休克、主要用于感染、過敏性、心源性和低血容可用于各種休克、主要用于感染、過敏性、心源性和低血容量性休克的量性休克的輔助輔助治療（？）

35、。治療（？）。四、休克的激素治療四、休克的激素治療糖皮質激素：糖皮質激素： 感染休克：減輕中毒癥狀，強化感染休克：減輕中毒癥狀，強化NA等的升壓作用。等的升壓作用。 過敏性休克：穩(wěn)定肥大細胞膜，減少過敏介質釋放。過敏性休克：穩(wěn)定肥大細胞膜，減少過敏介質釋放。 心源性休克：增加升壓作用。心源性休克：增加升壓作用。用法：用法：氫化可的松氫化可的松200-300mg以生理鹽水或以生理鹽水或5%葡萄糖葡萄糖500ml稀稀釋后釋后id，每日，每日1g，連用不超過，連用不超過3天。天。五、休克的代謝治療五、休克的代謝治療極化液（葡萄糖極化液（葡萄糖胰島素胰島素氯化鉀，氯化鉀，GIK）：）：原因：原因：休克

36、休克組織灌注不足，細胞缺氧組織灌注不足，細胞缺氧細胞能量代謝障礙細胞能量代謝障礙線粒體和溶酶體破裂，細胞溶解，器官功能受損線粒體和溶酶體破裂，細胞溶解，器官功能受損極化液：胰島素促進葡萄糖進入細胞內，并促進糖的酵解，極化液：胰島素促進葡萄糖進入細胞內，并促進糖的酵解，氧化和糖原合成，氧化和糖原合成，ATP ；鉀離子進入細胞內，參與糖原合；鉀離子進入細胞內，參與糖原合成，維持細胞內外離子平衡，恢復靜息膜電位。成，維持細胞內外離子平衡，恢復靜息膜電位。臨床應用和評價臨床應用和評價：失血、心源、感染性休克失血、心源、感染性休克六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟失血性休克的搶救步驟失血性休克的搶救步

37、驟有多發(fā)性損傷時，按照胸、腹、頭、四肢的順序進行治療有多發(fā)性損傷時，按照胸、腹、頭、四肢的順序進行治療盡快控制活動性失血盡快控制活動性失血體位：采取頭和軀干部高約體位：采取頭和軀干部高約2030，下肢，下肢1520先建立二條靜脈通道，其中一條可測中心靜脈壓先建立二條靜脈通道，其中一條可測中心靜脈壓輸液（輸液（7.5%高滲鹽水、林洛液、膠體液）、輸血高滲鹽水、林洛液、膠體液）、輸血吸氧，必要時氣管內插管行人工呼吸吸氧，必要時氣管內插管行人工呼吸六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟血常規(guī)和血液生化檢查，血氣分析血常規(guī)和血液生化檢查，血氣分析心電監(jiān)護心電監(jiān)護糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙增進心臟功能增

38、進心臟功能5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒溶液糾正代謝性酸中毒升壓藥：多巴胺，應用皮質類固醇升壓藥：多巴胺，應用皮質類固醇出現(xiàn)腎衰時可用利尿藥（速尿、利尿酸）出現(xiàn)腎衰時可用利尿藥（速尿、利尿酸）六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟心源性休克的搶救步驟心源性休克的搶救步驟病因診斷：心肌梗死、心律失常、心臟手術，病因診斷：心肌梗死、心律失常、心臟手術，慢性心功能不全，心包填塞，肺梗塞等慢性心功能不全，心包填塞，肺梗塞等心電監(jiān)護心率及心律心電監(jiān)護心率及心律胸部胸部X線攝片線攝片血流動力學監(jiān)測：建立靜脈通道輸液血流動力學監(jiān)測：建立靜脈通道輸液應用應用兒茶酚胺類兒茶酚胺類藥：如多巴胺、腎上腺素、

39、去甲腎上腺素藥：如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素應用應用血管擴張藥血管擴張藥如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、異丙腎如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、異丙腎六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟過敏性休克的搶救步驟過敏性休克的搶救步驟0.1%腎上腺素腎上腺素0.51.0mg靜注，必要時重復靜注，必要時重復抗組胺藥：如非那根抗組胺藥：如非那根2550mg肌注肌注保證呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧保證呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧氫化可的松氫化可的松200400mg加入加入100ml葡萄糖液中靜滴葡萄糖液中靜滴酌情選用血管活性藥酌情選用血管活性藥六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟輸液（輸液（CVP5c

40、mH2O時），低右、林格氏液時），低右、林格氏液吸氧，使氧分壓吸氧，使氧分壓90mmHg以上，保持呼吸道通暢以上，保持呼吸道通暢利尿劑（速尿、利尿酸鈉）利尿劑（速尿、利尿酸鈉）4%碳酸氫鈉糾正酸中毒碳酸氫鈉糾正酸中毒其他保護心肌的治療：其他保護心肌的治療：GIK液，激素液，激素機械輔助循環(huán)（主動脈內氣囊反搏）機械輔助循環(huán)（主動脈內氣囊反搏）六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟感染性休克的搶救步驟感染性休克的搶救步驟感染性休克治療感染性休克治療抗休克抗休克補充血容量補充血容量(低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐2：1液、輸血液、輸血)糾正酸中毒糾正酸中毒(5%碳酸氫鈉、乳酸鈉碳酸氫鈉、乳酸鈉)血管活性

41、藥血管活性藥受體阻滯劑：酚妥拉明氯丙嗪受體阻滯劑：酚妥拉明氯丙嗪受體興奮劑：異丙基腎上腺素、多巴胺受體興奮劑：異丙基腎上腺素、多巴胺抗膽堿能藥：阿托品、抗膽堿能藥：阿托品、654-2防治防治DIC（肝素、潘生丁、丹參注射液）；（肝素、潘生丁、丹參注射液）；維持重要臟器的功能維持重要臟器的功能控制感染控制感染抗生素、抗生素、激素激素七、休克治療進展七、休克治療進展小容量高滲鹽水液體治療小容量高滲鹽水液體治療方案：快速方案：快速iv小劑量小劑量 成人成人4ml/kg或或250ml 7.2%7.5%NaCl/膠膠體體 。作用：（作用：（1）促進心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負荷，）促進心肌收縮和增加

42、靜脈回流，增加前負荷，降低后負荷；（降低后負荷；（2）迅速增加營養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損）迅速增加營養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損傷；（傷；（3）增加尿量，恢復生命器官功能；（）增加尿量，恢復生命器官功能；（4）減少腦內）減少腦內水含量，降低顱內壓（間質和細胞脫水作用）；（水含量，降低顱內壓（間質和細胞脫水作用）；（5）減輕）減輕毛細血管滲漏。毛細血管滲漏。七、休克治療進展七、休克治療進展液體復蘇進展液體復蘇進展傳統(tǒng)的復蘇方法是積極（正壓）復蘇、即刻復蘇和正溫傳統(tǒng)的復蘇方法是積極（正壓）復蘇、即刻復蘇和正溫復蘇。復蘇。但新近許多研究證實：傳統(tǒng)的復蘇方法有可能增加失血和但新近許多研究證實：傳統(tǒng)的復蘇方法有可能增加失血和死亡率，并增加并發(fā)癥的危險；而采用死亡率，并增加并發(fā)癥的危險；而采用限制（低壓）復蘇、限制（低壓）復蘇、延遲復蘇和低溫復蘇延遲復蘇和低溫復蘇可提高復蘇成功率，降低