肇慶市(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、肇慶市( )城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 申請(qǐng)時(shí)間 肇慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制填 寫 說 明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理部門。四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。五、最后一欄由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)填寫。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料：1、執(zhí)業(yè)許可證副本；2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量(包括門診診療人次、平均

2、每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等)，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；4、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；5、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；6、市勞動(dòng)和社會(huì)保障局規(guī)定的其他材料。單 位 名 稱機(jī) 構(gòu) 代 碼法 人 代 表所有制形式機(jī) 構(gòu) 類 別醫(yī) 療 等 級(jí)郵 政 編 碼單 位 地 址基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián) 系 人聯(lián) 系 電 話執(zhí) 業(yè) 許 可 證 號(hào)單位開戶銀行及帳號(hào)衛(wèi) 生技 術(shù)人 員構(gòu) 成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī) 生護(hù) 士醫(yī)技人員其他人員合 計(jì)科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申請(qǐng)內(nèi)容(申請(qǐng)單位印章)法人代表簽名 年 月 日縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局審查意見