全靜脈營養(yǎng)所引起的

1、全靜脈營養(yǎng)所引起的膽汁鬱滯併發(fā)癥桃園榮民醫(yī)院 靜脈暨腸道營養(yǎng)小組張明峰 藥師 徐學(xué)良 醫(yī)師摘 要 全靜脈營養(yǎng)所引發(fā)的肝臟膽汁鬱滯，其致病機轉(zhuǎn)目前並不十分清楚，臨床上常見的表徵為血清中鹼性磷酸酵素及總膽紅素濃度上升?？赡艿脑驗椋翰』技膊顟B(tài)、過量給予營養(yǎng)素、缺乏腸道刺激、輸注方式及療程、低白蛋白血癥等。為了避免此情況發(fā)生，先前的熱量需求評估必須精確，使用中亦須加以監(jiān)測肝功能變化。膽鹽製劑與抗生素的治療有助於矯正膽汁鬱滯的現(xiàn)象，週期性的輸注方式有助於降低膽汁鬱滯的發(fā)生，而儘早使用腸道營養(yǎng)則有助於維持腸道的完整性及防止膽汁鬱滯。前 言 全靜脈營養(yǎng)所引發(fā)的膽汁鬱滯性（cholestasis）肝功能異

2、常，發(fā)生於嬰兒、小孩的機率比成年人高，其導(dǎo)致的病理機轉(zhuǎn)，目前並不十分清楚。依過去的臨床經(jīng)驗，膽汁鬱滯常發(fā)生於長期使用TPN的患者，臨床上常見的表徵為鹼性磷酸酵素（alkaline phosphatase）及總膽紅素（total bilirubin）的血中濃度上升。倘若不及時矯正，有許多病患會因膽汁鬱滯而引發(fā)慢性且不可逆的肝臟疾病，造成死亡或需要進行肝臟移植。原因分析疾病狀態(tài) 克隆氏癥（Crohns disease）及短腸癥（short-bowel syndrome）的患者，在施予TPN後，有很高的比例會產(chǎn)生膽汁鬱滯併發(fā)癥。(1)根據(jù)Abad-Lacruz et.al針對患有克隆氏癥的病患在給予

3、TPN後所做的研究報告指出，幾乎所有的受試者皆會產(chǎn)生不同程度的膽汁鬱滯併發(fā)癥；(6)另外有研究發(fā)現(xiàn)，大規(guī)模腸道切除的病患，於長期使用TPN後，血清中鹼性磷酸酵素會高於正常值之210倍，總膽紅素的值亦會高於正常值的522倍，而這些病患亦有膽汁鬱滯的顯微證據(jù)存在。(1)營養(yǎng)劑成份 過量給予碳水化合物、胺基酸及脂質(zhì)會引起許多的肝臟併發(fā)癥，包括肝功能異常、脂肪肝與膽汁鬱滯。最近的研究發(fā)現(xiàn)，接受home parenteral nutrition（HPN）的患者發(fā)生膽汁鬱滯的情形與脂肪乳劑注射量（超過1g / kg / day）相關(guān)。(3)Serine、methionine或taurine胺基酸的缺乏會干

4、擾初級膽酸形成共軛膽酸，造成膽汁流出下降，引起膽汁鬱滯。(1)缺乏腸道刺激 腸道的蠕動刺激可促使腸荷爾蒙膽囊收縮素（cholecystokinin; CCK）的分泌，其能促進膽囊的收縮，將膽汁排入總膽管內(nèi)，避免膽汁於膽囊中堆積。長期使用 TPN 的病患，若久未經(jīng)腸道攝食、消化吸收營養(yǎng)，膽囊收縮素的分泌會下降，膽囊的收縮亦會因此而減少，導(dǎo)致膽汁鬱滯。(4)輸注方式 膽汁鬱滯併發(fā)癥的發(fā)生與TPN治療的時間及輸注的方式，有著相當(dāng)程度的關(guān)連性。於成年人中，膽汁鬱滯常發(fā)生於過久且持續(xù)性的TPN 治療。連續(xù)性的靜脈輸注（continuous infusion）比週期性輸注（cyclic infusion）

5、更易引起膽汁鬱滯。(1)Albumin過低 TPN所引起的膽汁鬱滯併發(fā)癥，常見於血清中低白蛋白濃度的病患。研究指出，若血清中白蛋白的濃度低於2g/dl在使用TPN後，易引起膽汁鬱滯的現(xiàn)象發(fā)生，但此一機轉(zhuǎn)目前並不明瞭。(4)處置策略 患有發(fā)炎性腸道疾病的患者在接受TPN治療後，由於膽酸的濃度會增加，可能會導(dǎo)致肝功能下降及肝內(nèi)膽汁鬱滯。此外，長期腸道的停滯不蠕動，腸道中厭氧菌數(shù)增多，會加速chenodeoxycholic acid轉(zhuǎn)變?yōu)閘ithocholic acid，過量的lithocholic acid 會產(chǎn)生肝毒性，造成肝細(xì)胞壞死。因此，適當(dāng)?shù)氖褂每股兀ɡ鏼etronidazole）介入

6、膽汁鬱滯癥的治療，是有其必要的考量。(1) Ursodeoxycholic acid是一強力的利膽劑及肝臟保護劑，可增加膽汁的流量及降低膽汁中膽固醇的飽和度。(2)對於TPN所引發(fā)的膽汁鬱滯，使用Ursodeo-xycholic acid加以治療，有其正面的效果價值。(5) 倘若經(jīng)由治療後膽汁鬱滯的情況仍未改善，應(yīng)考慮將 TPN 停用，避免後續(xù)所引發(fā)之慢性肝臟異常?？傮w而言，於停用一個月內(nèi)，肝功能指數(shù)會回復(fù)到正常值。(1,4)預(yù) 防 為了避免過量的輸注營養(yǎng)素而產(chǎn)生肝臟併發(fā)癥，熱量以及營養(yǎng)素需求的精確計算相當(dāng)重要。一般而言，胺基酸的給予量為0.81.5g/kg/day，但建議以不超過基礎(chǔ)熱量消耗

7、量（BEE）之1.3倍為宜；(1)此外，葡萄糖的給予應(yīng)避免超過5mg/kg/min。(4)適量的使用脂質(zhì)，以不超過1g / kg / day為原則，分?jǐn)偪傮w熱量來源的2535%，以降低包括膽汁鬱滯在內(nèi)之肝臟異常機率。(3) 若病患經(jīng)評估後須接受長期的 TPN 治療，應(yīng)採取週期性的輸注方式。因為經(jīng)由臨床研究發(fā)現(xiàn)，採用1216小時週期性的輸注方式所產(chǎn)生的膽汁鬱滯併發(fā)癥比率較 24 小時連續(xù)輸注低。(1) 腸道的蠕動刺激可促進膽囊收縮，增加膽汁流動，防止膽汁鬱滯的形成；亦可保持腸道的完整性，促進免疫功能，降低細(xì)菌的轉(zhuǎn)移。(1,4)所以，在病患狀況許可的前題下，應(yīng)儘早給予腸道營養(yǎng)。結(jié) 語 膽汁鬱滯併發(fā)

8、癥，初期並不容易察覺，必須靠定期的監(jiān)測血清中鹼性磷酸酵素及總膽紅素加以評估，於診斷上亦須鑑別是否為敗血癥（sepsis）或膽道阻塞（biliary obstruction）所引起，在找出致病因後，通?？梢杂行У刂委煾纳?。預(yù)防性的監(jiān)測肝功能，可避免使用全靜脈營養(yǎng)輸注治療時產(chǎn)生嚴(yán)重的肝異常變化。參考資料1. George L, Gordon L. Abnormal liver functions as result of total parenteral nutrition in patient with short-bowel syndrome. Nutrition 2000;16:1090-1

9、092.2. Kowdley KV. Ursodeoxycholic acid therapy in hepatobiliary disease. Am J Med 2000 Apr 15;108 (6):481-486.3. Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure. A

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