上海市建設(shè)工程材料和建設(shè)機(jī)械檢測(cè)機(jī)構(gòu)

1、文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持202/04A1上海市建設(shè)工程材料和建設(shè)機(jī)械檢測(cè)機(jī)構(gòu)首次、擴(kuò)項(xiàng)評(píng)估申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：會(huì)員證號(hào)：申請(qǐng)日期：上海市建設(shè)工程檢測(cè)行業(yè)協(xié)會(huì)填表須知1 .填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤、字跡清楚。2 .用墨水筆書(shū)寫(xiě)，不得使用鉛筆或圓珠筆。3 .如書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤需修改，不得涂改，應(yīng)在錯(cuò)誤處中央劃兩條橫線(xiàn)，將正確內(nèi)容書(shū)寫(xiě)在右上角，并在改動(dòng)處加蓋改動(dòng)人印章。4 .本報(bào)告中帶有口的條款為可選項(xiàng)，申請(qǐng)人在口中打，者為有效內(nèi)容。5 .如果填寫(xiě)內(nèi)容超過(guò)表欄的容量，可用A4紙附頁(yè)。6 .本申請(qǐng)書(shū)附表的電子文檔應(yīng)存入軟盤(pán)與申請(qǐng)書(shū)一同提交。7 .本申請(qǐng)書(shū)經(jīng)申報(bào)單位蓋章、法定代表人簽名后生

2、效。一、申請(qǐng)單位基本情況單位全稱(chēng)：試驗(yàn)室地址：郵政編碼：所屬區(qū)（縣）：傳真：電子信箱：法定代表人：職務(wù)：電話(huà)：聯(lián)系人：職務(wù)：電話(huà)：成立日期：注冊(cè)資本：萬(wàn)元法人類(lèi)型：獨(dú)立法人口委托法人口其他法人性質(zhì)：企業(yè)法人口事業(yè)法人口社團(tuán)法人口行政法人行業(yè)信息管理系統(tǒng)城域網(wǎng)入網(wǎng)情況：是否配備服務(wù)器和網(wǎng)關(guān)服務(wù)器：口已配備口未配備是否申請(qǐng)寬帶聯(lián)入互聯(lián)網(wǎng)：口已聯(lián)入口未聯(lián)入是否米用經(jīng)SCETIA認(rèn)可的檢測(cè)軟件：口已采用口未采用中請(qǐng)?jiān)u估前一年檢測(cè)工作量：萬(wàn)項(xiàng)申請(qǐng)?jiān)u估之日前1年以?xún)?nèi)是否有卜列不良記錄：口是口否a）出具虛假檢測(cè)報(bào)告，以及檢測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)和檢測(cè)結(jié)論與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重不符合的；b）發(fā)生重大責(zé)任事故的；c）偽造SCETI

3、A建材檢測(cè)機(jī)構(gòu)評(píng)估認(rèn)可證書(shū)和認(rèn)可標(biāo)志章從事建材檢測(cè)活動(dòng)的；d）其他可能影響檢測(cè)質(zhì)量的違法違規(guī)行為。通過(guò)計(jì)量認(rèn)證及資質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可情況時(shí)間認(rèn)可/計(jì)量認(rèn)證（驗(yàn)收）機(jī)構(gòu)證書(shū)編號(hào)前一年參力口SCETIA組織的能力驗(yàn)證情況時(shí)間檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)能力驗(yàn)證結(jié)果法定代表人、首席執(zhí)行者或投資人是否是曾經(jīng)被SCETIA取消會(huì)員資格的單位的法定代表人、首席執(zhí)行者或投資人？口是口否一、申請(qǐng)類(lèi)型首次評(píng)估擴(kuò)項(xiàng)評(píng)估（原證書(shū)編號(hào)：肩效期至：）檢測(cè)機(jī)構(gòu)類(lèi)別：綜合類(lèi)專(zhuān)業(yè)類(lèi)口專(zhuān)項(xiàng)類(lèi)申請(qǐng)?jiān)u估的檢測(cè)項(xiàng)目： 鋼材口水泥口骨料混凝土口預(yù)制混凝土構(gòu)件口砌塊口防水涂料口道路和基礎(chǔ)回填材料口幕墻 建設(shè)機(jī)械口木材口管材口墻板口摻合料和外加劑 飾囿石材

4、口玻璃口砂漿口門(mén)窗口內(nèi)/外墻涂料 裝飾裝修材料有害物質(zhì)限量口磚防水卷材 復(fù)合地板口膠粘劑口腳手架用金屬管及扣件口門(mén)窗用型材 瀝青及瀝青混合料口其他：三、人員、設(shè)備和設(shè)施情況設(shè)備及設(shè)施：本試驗(yàn)室建筑面積m2,其中試驗(yàn)場(chǎng)地建筑面積nf,恒溫恒濕室建筑面積m2,價(jià)值2000元以上的測(cè)量設(shè)備臺(tái)（套）,采用數(shù)據(jù)自動(dòng)采集的測(cè)量設(shè)備臺(tái)（套），固定資產(chǎn)原值元。人員：現(xiàn)肩專(zhuān)職工作人員名，其中：技術(shù)人員比例為%,具有工程師及其以上技術(shù)職稱(chēng)的名，具有本科及其以上學(xué)歷的名，持證管理人員名，持證設(shè)備管理人員名，持證網(wǎng)絡(luò)管理人員名，持證試驗(yàn)人員名，檢測(cè)機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)執(zhí)證試驗(yàn)人員名，從業(yè)資格證書(shū)執(zhí)證人員總計(jì)名。首席執(zhí)行者情況

5、姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)本專(zhuān)業(yè)年限本專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)歷：昭八、片技術(shù)負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)本專(zhuān)業(yè)年限本專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)歷：昭八、片四、申請(qǐng)單位承諾本單位愿意向上海市建設(shè)工程檢測(cè)行業(yè)協(xié)會(huì)提供與評(píng)估有關(guān)的任何信息和資料,保證這些信息和資料是真實(shí)、準(zhǔn)確的，并愿意為評(píng)估工作提供方便。法定代表人（簽名）：申報(bào)單位（蓋章）年月日五、隨本申請(qǐng)書(shū)提交的文件資料1、法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（首次）；2、計(jì)量認(rèn)證合格證書(shū)及參數(shù)表復(fù)印件；3、工作場(chǎng)地平面圖及實(shí)驗(yàn)室平面布置圖（首次）；4、申請(qǐng)項(xiàng)目及其參數(shù)的典型檢測(cè)記錄和報(bào)告各一份；5、本申請(qǐng)書(shū)附表的電子文檔（軟盤(pán)）；6、需要

6、出具的其它有關(guān)資料。六、申請(qǐng)書(shū)附表附表1:建材檢測(cè)機(jī)構(gòu)人員基本情況表附表2:建材檢測(cè)機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)人員基本情況表附表3:建材檢測(cè)機(jī)構(gòu)測(cè)量設(shè)備一覽表附表4:檢測(cè)報(bào)告批準(zhǔn)人情況表附表5:在用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表附表6:申請(qǐng)?jiān)u估的檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)表七、評(píng)估依據(jù) 上海市建設(shè)工程材料檢測(cè)機(jī)構(gòu)評(píng)估實(shí)施細(xì)則（試行） SCETIA3012003上海市建設(shè)工程檢測(cè)試驗(yàn)室測(cè)量設(shè)備管理規(guī)范 有關(guān)的技術(shù)法規(guī)、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、規(guī)程 質(zhì)量體系文件 其他規(guī)范性文件八、上海市建設(shè)工程檢測(cè)協(xié)會(huì)辦公地點(diǎn)及聯(lián)系方式通信地址：上海市中山南二路777弄1號(hào)17層F座郵政編碼：200032咨詢(xún)電話(huà)：聯(lián)系人：張明電子信箱：網(wǎng)址：htt

7、p/:7文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持附表1：建材檢測(cè)機(jī)構(gòu)人員基本情況表202/04A-1-1第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)姓名學(xué)歷身份證號(hào)技術(shù)職稱(chēng)本專(zhuān)業(yè)年限崗位從業(yè)資格證書(shū)證書(shū)編號(hào)注：1、人員基本情況表包括取得從業(yè)資格證書(shū)和未取得從業(yè)資格證書(shū)的所有工作人員（不包括本檢測(cè)機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)人員）2、通過(guò)本檢測(cè)機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)執(zhí)證上崗的檢測(cè)人員（如果有）應(yīng)列入附表2。8文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持3、有效期內(nèi)的從業(yè)資格證書(shū)項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)诳崭駜?nèi)打。附表2:建材檢測(cè)機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)人員

8、基本情況表202/04A-1-2第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)姓名學(xué)歷身份證號(hào)技術(shù)職稱(chēng)本專(zhuān)業(yè)年限崗位本單位上崗證書(shū)證書(shū)編號(hào)9文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯注：1、有效期內(nèi)的上崗證項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)诳崭駜?nèi)打9文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持.word版本可編輯文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持10文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯附表3:建材檢測(cè)機(jī)構(gòu)測(cè)量設(shè)備一覽表202/04A13第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)設(shè)備編號(hào)測(cè)量設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)規(guī)格測(cè)量范圍分度值準(zhǔn)確度購(gòu)置日期制造廠(chǎng)放置地點(diǎn)文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持附表4：202/04A1-4檢測(cè)報(bào)告批準(zhǔn)人情況表第頁(yè)共頁(yè)姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)本專(zhuān)業(yè)年限授權(quán)批準(zhǔn)范圍本專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)歷：昭八、片202/04A-1-5注：當(dāng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)有多個(gè)檢測(cè)報(bào)告批準(zhǔn)人時(shí)，請(qǐng)另行附頁(yè)填寫(xiě)附表5:在用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽