肺動(dòng)脈高壓2015-12

1、肺高血壓肺高血壓 定義 診斷流程治療進(jìn)展結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓 最新分類定義定義定義定義定義定義診斷診斷PAHPAH，除了上述，除了上述PHPH的標(biāo)準(zhǔn)之外，尚需滿足肺小動(dòng)脈的標(biāo)準(zhǔn)之外，尚需滿足肺小動(dòng)脈楔壓楔壓15mmHg15mmHg，肺血管阻力，肺血管阻力3Wood3Wood單位及心排血量正?；騿挝患靶呐叛空；蚪档腿齻€(gè)條件。降低三個(gè)條件。原位血栓形成肺高血壓遺傳學(xué)機(jī)制內(nèi)皮功能紊亂血管平滑肌K+通道障礙免疫學(xué)機(jī)制肺血管重構(gòu)病因及發(fā)病機(jī)制1. 1. 動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓 （PAHPAH） 1.1 1.1 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 1.2 1.2 遺傳性肺動(dòng)脈高壓遺傳性肺動(dòng)

2、脈高壓 1.3 1.3 藥物和或毒素相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓藥物和或毒素相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓 1.4 1.4 疾病疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓1.4.11.4.1 結(jié)締組織病結(jié)締組織病1.4.2 1.4.2 HIV HIV 感染感染1.4.3 1.4.3 門靜脈高壓門靜脈高壓1.4.4 1.4.4 先天性心臟病先天性心臟病 1.4.5 1.4.5 血吸蟲(chóng)病血吸蟲(chóng)病 1.5 1.5 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓 2.1 2.1 收縮功能不全收縮功能不全 2.2 2.2 舒張功能不全舒張功能不全 2.3 2.3 瓣膜病瓣膜病 2.4 2.4 先天性先天性 獲得性左室流入獲得性左室流入/

3、 /流出道梗阻流出道梗阻 5.5.不明原因或多重機(jī)制引起的肺高壓不明原因或多重機(jī)制引起的肺高壓 5.1 5.1 血液學(xué)疾?。郝匀苎载氀?、骨髓增殖性疾血液學(xué)疾?。郝匀苎载氀⒐撬柙鲋承约膊　⑵⑶谐g(shù)病、脾切除術(shù) 5.2 5.2 系統(tǒng)性疾病：結(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增多癥、肺系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增多癥、肺平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎 5.3 5.3 代謝性疾?。禾窃鄯e癥、高雪病、甲狀腺疾代謝性疾?。禾窃鄯e癥、高雪病、甲狀腺疾病病 5.4 5.4 其他：腫瘤阻塞、纖維素性縱隔炎，慢性腎衰其他：腫瘤阻塞、纖維素性縱隔炎，慢性腎衰透析治療、段性透析治療、段

4、性PHPH3. 3. 肺部疾病和肺部疾病和/ /或缺氧相關(guān)性肺高壓或缺氧相關(guān)性肺高壓 3.1 3.1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 3.2 3.2 間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病 3.3 3.3 睡眠呼吸障礙睡眠呼吸障礙 3.5 3.5 肺泡低通氣綜合征肺泡低通氣綜合征 3.6 3.6 長(zhǎng)期居住高原環(huán)境長(zhǎng)期居住高原環(huán)境 3.7 3.7 肺發(fā)育異常肺發(fā)育異常1 1，肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥2. 2. 左心疾病相關(guān)性肺高壓左心疾病相關(guān)性肺高壓4. 4. 慢性血栓栓塞性肺高壓（慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPHCTEPH）PH的分類（的分類（2013年，尼斯）年，

5、尼斯）高危人群高危人群l結(jié)締組織病患者結(jié)締組織病患者l先天性心臟病患者先天性心臟病患者l有家族史者有家族史者l肝硬化患者肝硬化患者l溶血性貧血患者溶血性貧血患者高危人群高危人群l服用減肥藥物者服用減肥藥物者lHIVHIV感染者感染者l遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者及親屬遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者及親屬l既往有靜脈血栓史患者既往有靜脈血栓史患者l血吸蟲(chóng)感染過(guò)患者血吸蟲(chóng)感染過(guò)患者臨床癥狀臨床癥狀u活動(dòng)后氣短（最常見(jiàn)）活動(dòng)后氣短（最常見(jiàn)）u胸痛胸痛u水腫水腫u慢性疲勞慢性疲勞u頭暈或暈厥頭暈或暈厥u抑郁抑郁u干咳干咳u雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象既往史既往史u肺部疾病史肺部疾病史u心臟病史心臟病史u結(jié)締組織病史結(jié)締組織

6、病史u傳染病史傳染病史u血液病史血液病史u甲狀腺疾病史甲狀腺疾病史u血栓栓塞疾病史血栓栓塞疾病史個(gè)人史個(gè)人史u吸毒吸毒u同性戀同性戀u不潔性交史不潔性交史u避孕藥接觸史避孕藥接觸史u減肥藥接觸史減肥藥接觸史u有毒油類接觸史有毒油類接觸史婚育史婚育史u 男性要注意其母親、姐妹等直系親屬有無(wú)習(xí)慣性男性要注意其母親、姐妹等直系親屬有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)等病史流產(chǎn)等病史u 對(duì)女性患者應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史。對(duì)女性患者應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史。 家族史家族史u直系親屬有無(wú)類似病史；直系親屬有無(wú)類似病史；u有無(wú)家族性靜脈血栓栓塞史；有無(wú)家族性靜脈血栓栓塞史；u有無(wú)遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥家族史。有無(wú)遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

7、家族史。體征體征u頸靜脈充盈或怒張，下肢浮腫，紫紺。頸靜脈充盈或怒張，下肢浮腫，紫紺。uP P2 2亢進(jìn)及分裂亢進(jìn)及分裂u三尖瓣區(qū)的收縮期反流雜音三尖瓣區(qū)的收縮期反流雜音輔助檢查輔助檢查uX X線胸片線胸片u心電圖心電圖u超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖u肺功能的評(píng)價(jià)肺功能的評(píng)價(jià)u胸部胸部CTCTu睡眠監(jiān)測(cè)睡眠監(jiān)測(cè)u肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描u右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查u急性肺血管擴(kuò)張?jiān)嚰毙苑窝軘U(kuò)張?jiān)囼?yàn)驗(yàn)u肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影胸片胸片u 肺血增多，肺門血管影增粗周肺血增多，肺門血管影增粗周 圍血管纖細(xì)圍血管纖細(xì)u 右心房、右心室肥大右心房、右心室肥大u 肺動(dòng)脈段突出肺動(dòng)脈段突出心臟超聲心臟超聲PH可能

8、超聲心動(dòng)診斷:推薦等級(jí)證據(jù)水平低TRV 2.8 m/s, PA 收縮壓 36 mmHg和無(wú)提示PH的額外參數(shù)B中TRV 2.8 m/s，PA 收縮壓 36 mmHg，但有提示PH的額外參數(shù)aCTRV 2.9 3.4 m/s,PA 收縮壓37-50 mmHg，伴或不伴提示PH的額外參數(shù)aC高TRV 3.4 m/s, PA 收縮壓 50 mmHg，伴或不伴提示PH的額外參數(shù)B運(yùn)動(dòng)后多普勒超聲不推薦用于肺高壓篩查CGali N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.TRV:三尖瓣返流速度 PA: 肺動(dòng)脈 右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查u診斷肺動(dòng)脈高壓的診斷肺動(dòng)脈高壓的

9、金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)u查明病情的嚴(yán)重性和判斷預(yù)后查明病情的嚴(yán)重性和判斷預(yù)后u確定治療方法測(cè)量血管擴(kuò)張藥物的療效確定治療方法測(cè)量血管擴(kuò)張藥物的療效u排除先天性心臟病排除先天性心臟病其他檢查其他檢查血液學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查腹部超聲運(yùn)動(dòng)耐量胸部CT包括血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能檢查，并且應(yīng)篩查有無(wú)易栓癥，包括抗磷脂抗體?？梢钥煽康嘏懦斡不?或)門靜脈高壓客觀的評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量，對(duì)于判斷病情嚴(yán)重程度和治療效果有重要意義最常用的檢查包括：6分鐘步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)肺部間質(zhì)性病變，肺血管有無(wú)占位；6 分鐘步行試驗(yàn)方法（分鐘步行試驗(yàn)方法（6WMT） 分級(jí)分級(jí)距離距離I級(jí)級(jí)450m輔助檢查輔助檢查uX X線胸片

10、線胸片u心電圖心電圖u超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖u肺功能的評(píng)價(jià)肺功能的評(píng)價(jià)u胸部胸部CTCTu睡眠監(jiān)測(cè)睡眠監(jiān)測(cè)u肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描u右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查u急性肺血管擴(kuò)張?jiān)嚰毙苑窝軘U(kuò)張?jiān)囼?yàn)驗(yàn)u肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影診斷流程診斷流程病史/癥狀/體征懷疑肺高壓無(wú)創(chuàng)性檢查結(jié)果是否與PH相符尋找其他原因和/或重新檢查考慮PH的常見(jiàn)原因是否病史、癥狀、體征、ECG、胸片、TTE、PFT、HRCT第2類:左心疾??？第3類:肺病和/或低氧所致？第2類或第3類：診斷證實(shí)與肺高壓嚴(yán)重程度匹配與肺高壓嚴(yán)重程度不匹配治療原發(fā)病,并隨訪進(jìn)展是是肺通氣灌注掃描否節(jié)段性灌注缺損考慮其他原因否考慮第4類CTEPH考慮

11、肺V閉塞/肺毛細(xì)血管瘤是考慮肺動(dòng)脈高壓可能，建議右心導(dǎo)管檢查mPAP25 mmHgPWP15 mmHg尋找其他原因否是特殊檢查項(xiàng)目肺V閉塞/肺毛細(xì)血管瘤結(jié)蹄組織病藥物/毒物HIV感染先心病門脈性肺高壓慢性溶血特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓/遺傳性肺動(dòng)脈高壓BMPR2，ALKI，內(nèi)皮糖蛋白(HHT)，家族史體征、HRCT,ANA病史HIV檢測(cè)TTE、TEE、CMR查體/實(shí)驗(yàn)室檢查查體、超聲、肝功能血吸蟲(chóng)病,其他第5類CTEPH：慢性血栓性PHPH危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估預(yù)后評(píng)估預(yù)后評(píng)估低危低危中危中危高危高危右心衰臨床證據(jù)右心衰臨床證據(jù)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有有癥狀進(jìn)展癥狀進(jìn)展無(wú)無(wú)慢慢快快暈厥暈厥無(wú)無(wú)偶有偶有反復(fù)反復(fù)WHO功能功能

12、I、IIIIIIV6WMT400m165-400m15L/min/kg最高耗氧最高耗氧11-15L/min/kg最高耗氧最高耗氧11L/min/kg血漿血漿NT-proBNP1400ng/ml心臟超聲心臟超聲心房面積心房面積26cm2;有心包積液有心包積液血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)RAP2.5RAP:8-14;CI:2-2.4RAP14;CI100100次次/ /分、心室率偏快的房顫。分、心室率偏快的房顫。u 多巴胺：是重度右心衰（心功多巴胺：是重度右心衰（心功IVIV級(jí)）、急性級(jí)）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為右心衰患者的首選，起始劑量為2-2-5ug/kg/min5ug/kg/min，可加至

13、，可加至10-15ug/kg/min10-15ug/kg/min。治療治療 - 6- 6 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑u鈣離子拮抗劑（鈣離子拮抗劑（CCBCCB） u前列環(huán)素類藥物前列環(huán)素類藥物u內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑 u磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 uNONO和精氨酸和精氨酸 u聯(lián)合治療聯(lián)合治療 鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑：u只有急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性患者從只有急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性患者從CCBsCCBs治療中獲益；治療中獲益；uIPAHIPAH、DPAHDPAH、HPAHHPAH患者應(yīng)當(dāng)行患者應(yīng)當(dāng)行急性肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)急性肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)；u對(duì)對(duì)CCBsCCBs敏感的主要是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患

14、者；敏感的主要是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者；u 急性血管反應(yīng)試驗(yàn)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)u急性肺血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)急性肺血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)是評(píng)估每一位是評(píng)估每一位PAHPAH患者的重患者的重要內(nèi)容。對(duì)血管擴(kuò)張劑反應(yīng)敏感的要內(nèi)容。對(duì)血管擴(kuò)張劑反應(yīng)敏感的IPAHIPAH患者，長(zhǎng)患者，長(zhǎng)期應(yīng)用期應(yīng)用CCBCCB，可以提高生存率。，可以提高生存率。u急性肺血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：急性肺血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：1.mPAP1.mPAP至少下至少下降降10 mmHg;2.10 mmHg;2.mPAPmPAP至等于或少于至等于或少于40 mmHg;3.40 mmHg;3.不伴不伴有心臟輸出量下降。有心臟輸出量下降。治療流程治療流

15、程房間隔造口術(shù) (-C)和/或肺移植 (-C) 臨床治療效果不佳雙藥或三藥序貫聯(lián)合治療(a-B)# 內(nèi)皮素受體拮抗劑+ + +臨床治療療效不佳 繼續(xù) CCB是血管反應(yīng)陽(yáng)性WHO 心功能 I-III級(jí)口服 CCB (-C) 持續(xù)有效(WHOFC I-II)否急性血管反應(yīng)試驗(yàn)(iPAH -C) (APAH b-C)肺血管?？圃\治中心 (-C) 一般治療及支持治療避孕 (-C) 預(yù)防流感和肺炎(-C) 康復(fù)訓(xùn)練(a-B) 心理疏導(dǎo)(a-C) 避免劇烈運(yùn)動(dòng)(-C)初始治療WHO-FCWHO-FCWHO-FC安立生坦波生坦西地那非安立生坦、波生坦、西他生坦，西地那非、吸入伊洛前列素、靜滴依前列醇靜滴依前列醇他達(dá)拉非他達(dá)拉非、皮下注射曲前列環(huán)素、吸入曲前列環(huán)素西他生坦靜滴伊洛前列素、靜滴依前列醇安立生坦、波生坦、西地那非、西他生坦、吸入或靜滴伊洛前列素、他達(dá)拉非、皮下注射或靜滴曲前列環(huán)素、初始聯(lián)合治療貝前列素血管反應(yīng)陰性*保持動(dòng)脈血氧分壓8kPa(60mmHg)#WHO-FC心功能分級(jí)級(jí)時(shí)為a-C由于肝臟毒性，西他生坦已撤市利尿劑 (-C )吸氧 *(-C ) 口服抗凝藥物: iPAH、遺傳性PAH及減肥藥物相關(guān)性PAH (a-C)； APAH