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瓶裝燃氣供應(yīng)站燃氣經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱（章）： 填表日期： 年 月 日瓶裝燃氣供應(yīng)站登記表供應(yīng)站名稱供應(yīng)站地址主要負責人安全負責人聯(lián)系電話傳 真營業(yè)執(zhí)照注冊號消防驗收文號供應(yīng)站等級占地面積 平方米場所產(chǎn)權(quán)人租賃合同備案號人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號發(fā)證機關(guān)八、企業(yè)申報材料目錄序號材料名稱頁數(shù)備注企 業(yè) 法 定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，此次填報的燃氣經(jīng)營許可證申請表及附件材料、數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，如有虛假，本人及本企業(yè)愿接受燃氣行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人： （簽名） (蓋章) 年 月 日 所在鎮(zhèn)（街）主管部門意見 （蓋章） 年 月 日所在鎮(zhèn)（街）主管部門意見 （蓋章） 年 月 日所在鎮(zhèn)（街）主管部門意見 （蓋章） 年 月 日所在鎮(zhèn)（街）主管部門意見 （蓋章） 年 月 日

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