血液透析質控管理護理干預

1、 血液透析質控管理血液透析質控管理中護理干預中護理干預 王繼英王繼英2015-12-08中華人民共和國衛(wèi)生部中華人民共和國衛(wèi)生部血液凈化標準操作規(guī)程血液凈化標準操作規(guī)程20102010版版2中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會腎臟病學分會編寫血液凈化標準操作規(guī)程腎臟病學分會編寫血液凈化標準操作規(guī)程透析安全 護理干預 1.透析器管路密閉預充 2.透析中監(jiān)測 3.機器消毒預預充充消消毒毒監(jiān)監(jiān)測測4、密閉式預沖 血液凈化標準操作規(guī)血液凈化標準操作規(guī)程程20102010版版 P67P67預充超濾模式預充超濾模式 （1）啟動透析機血泵80100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體。生理鹽水流向

2、為動脈端透析器靜脈端，不得逆向預沖。 （2）將泵速調至200300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。 （3）生理鹽水預沖量應嚴格按照透析器說明書中的要求；若需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。 （4）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中SOPP67中華人民共和國衛(wèi)生部中華人民共和國衛(wèi)生部血液凈化標準操作規(guī)程血液凈化標準操作規(guī)程20102010版版6一、以血泵速度8080100ml/min100ml/min用生理鹽水排凈透析管路

3、和透析器血室（膜內）氣體二、將泵速調至200200300ml/min300ml/min 連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器液室（膜外）氣體三、預沖量嚴格按照嚴格按照透析器說透析器說明書要求明書要求四、若需要進行閉式循環(huán)，應在生理鹽水生理鹽水預沖量達預沖量達到后進行到后進行透析器預沖透析器預沖 目的：目的： 排盡透析器空氣排盡透析器空氣( (膜膜濕化、清除添加劑）濕化、清除添加劑） 預防首次反應預防首次反應 減少濾器減少濾器殘血，凝血殘血，凝血7聚砜膜透析器聚砜膜透析器( (電鏡下膜的結構電鏡下膜的結構) )第一代聚砜膜第一代聚砜膜 第二代聚砜膜第二代聚砜膜(Diacap) (Diacap)

4、 指狀結構指狀結構 海綿狀結構海綿狀結構8透析膜理化特性透析膜理化特性9針對膜特性（干膜）：針對膜特性（干膜）： 疏水性疏水性 充分濕化充分濕化 低速排氣低速排氣 寧慢勿快寧慢勿快 單向排放單向排放 閉路循環(huán)閉路循環(huán) 增加超濾增加超濾 預沖注意點預沖注意點10 親水性化學物質（親水性化學物質（PVP)PVP) 第二代聚砜膜第二代聚砜膜 （海綿狀結構）（海綿狀結構） 遵循SOP預沖原則預沖原則 強調環(huán)節(jié)細化強調環(huán)節(jié)細化11步驟一、以血泵速度8080100ml/min100ml/min用生理鹽水排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體步驟二、將泵速調至200200300ml/min 300ml/min

5、 連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器液室（膜外）氣體步驟三、預沖量嚴格按照嚴格按照透析器說透析器說明書要求明書要求步驟四、若需要進行閉式循環(huán)，應在生理鹽水生理鹽水預沖量達預沖量達到后進行到后進行低流速按部就班N.S1000ml單向排放閉路循環(huán) 超濾血液凈化標準操作規(guī)程血液凈化標準操作規(guī)程20102010版版 Blood Purification Standard Operating Procedure（SOP）12透析器預沖規(guī)程適合應用于各種透析膜和所有品牌的透析器預沖存在的現象預沖存在的現象1.1.排氣速度過快排氣速度過快2.2.未單向排放預沖液未單向排放預沖液3.3.未高流量閉路循環(huán)未

6、高流量閉路循環(huán)4.4.無超濾無超濾5.5.血路管血路管A.VA.V端同時置于輸液瓶內端同時置于輸液瓶內 導致導致 預沖液再循環(huán)預沖液再循環(huán)（透析器內殘留物質回輸入輸液瓶）13透析器使用中突出問題透析器使用中突出問題首次使用綜合征透析器反應首次使用綜合征透析器反應透析器使用后凝血透析器使用后凝血通過充分預充通過充分預充 預防或減少其發(fā)生率預防或減少其發(fā)生率14高飛. 維持性血液透析患者首次使用綜合癥的護理，中華護理雜志，2002，37：2829周佩蘇. 維持性血液透析患者首次使用綜合征的臨床特點與預防，中華護理雜志，2003，38：309310護理干預 1.低速排氣 2.單向排放 3.密閉循環(huán)自

7、動預沖程序自動預沖程序 可以設定預沖時的血泵速度可以設定預沖時的血泵速度 可以設定預沖量可以設定預沖量 可以設置循管速度及時間可以設置循管速度及時間 可以設置循管時的超濾量，可以設置循管時的超濾量，充分沖洗半透膜充分沖洗半透膜, ,將膜孔打開將膜孔打開針對膜特性（干膜）：針對膜特性（干膜）： 疏水性疏水性 親水性化學物質（親水性化學物質（PVP)PVP) 第二代聚砜膜第二代聚砜膜 充分濕化充分濕化 低速排氣低速排氣 寧慢勿快寧慢勿快 單向排放單向排放 閉路循環(huán)閉路循環(huán) 增加超濾增加超濾 預沖注意點預沖注意點17預防首次反應預防首次反應減少濾器殘血減少濾器殘血 如此嚴格的預沖如此嚴格的預沖 透析

8、品質的提升透析品質的提升 只要能嚴格規(guī)法地按照SOP預沖進行操作，即可達到預期的透析效果，不發(fā)生“首次使用綜合征”，回血后沒有一絲殘血。開始水路預充（開始水路預充（此時透析器翻轉排膜外）此時透析器翻轉排膜外）通過管路密封性自檢進入預充超濾模式結論 透析器的用透析器的用 關鍵在于關鍵在于沖沖 二監(jiān)測系統(tǒng) 透析患者的管理及監(jiān)測 P86 治療中嚴密監(jiān)測，包括管路和透析器凝血、各種壓力監(jiān)測結果、各種透析參數設置是否正確等SOPP86遵循SOP透析監(jiān)測25一、治治療中嚴療中嚴密監(jiān)測，密監(jiān)測，包括管包括管路路二、包括管包括管路和透析器路和透析器凝血凝血三、各各種壓力種壓力監(jiān)測結監(jiān)測結果果四、各各種透析種透

9、析參數設參數設置是否置是否正確等正確等血液透析中的監(jiān)護和管理血液透析中的監(jiān)護和管理(一一)血液管道監(jiān)視系統(tǒng)的管理血液管道監(jiān)視系統(tǒng)的管理 靜脈穿刺部位腫脹靜脈穿刺部位腫脹 血泵速度太高血泵速度太高 靜脈管道扭曲靜脈管道扭曲 靜脈壺有血塊靜脈壺有血塊 血壓升高血壓升高 內瘺回路受阻：插管部位內瘺回路受阻：插管部位 超濾量過高超濾量過高 高血液粘稠癥或凝血傾向高血液粘稠癥或凝血傾向1.靜脈壓高的常見原因 血壓下降。血壓下降。 血泵速度減慢。血泵速度減慢。 壓力監(jiān)測連接漏氣壓力監(jiān)測連接漏氣 動脈管道扭曲，動脈管道扭曲， 穿刺針脫出，穿刺針脫出， 血血 流量不足。流量不足。 血管痙攣血管痙攣 壓力保護罩

10、進水不同氣壓力保護罩進水不同氣2.靜脈壓低的常見原因 血流量不足或速度減慢（泵速過快大于血管通路實際血流量不足或速度減慢（泵速過快大于血管通路實際可達血流量）可達血流量） 血路管在血路管在PA前打折前打折 插管移位插管移位 脫針脫針3.動脈壓低的常見原因 SAD處有氣泡處有氣泡 靜脈壺液面下降靜脈壺液面下降 血流量太高血流量太高 非原裝管路：管路外徑差錯非原裝管路：管路外徑差錯 輸鹽水或回血時進入空氣輸鹽水或回血時進入空氣 管路與管路與SAD接觸不好接觸不好 SAD門未關門未關 超聲探頭污染或磨損超聲探頭污染或磨損4.空氣報警的常見原因5.5.跨膜壓過高跨膜壓過高 透析器超濾系數太小透析器超濾

11、系數太小 超濾量，時間設置不當超濾量，時間設置不當 透析器凝血透析器凝血 旁路軟管被壓旁路軟管被壓 肝素不足肝素不足 預充不充分預充不充分 超濾量設置過低超濾量設置過低 TMP高限值設置過低高限值設置過低（二）透析液監(jiān)視系統(tǒng)的管理（二）透析液監(jiān)視系統(tǒng)的管理 電導度測試系統(tǒng)失靈電導度測試系統(tǒng)失靈 透析液含有氣泡透析液含有氣泡 濃度配比系統(tǒng)故障濃度配比系統(tǒng)故障 透析用水不符合標準透析用水不符合標準 濃縮液成分不正確濃縮液成分不正確1.透析液的濃度異常的 常見原因 可變范圍：可變范圍：35-40 溫度過高溫度過高發(fā)熱、出汗，嚴重者急性溶血、高血鉀發(fā)熱、出汗，嚴重者急性溶血、高血鉀 溫度過低溫度過低發(fā)

12、冷發(fā)冷2.透析液溫度 （1）氣泡進入透析液）氣泡進入透析液 （2）透析液混濁）透析液混濁 （3）漏血檢測器被污染）漏血檢測器被污染3.漏血檢測器出現假報警的原因 設定范圍：設定范圍：500ml/分分 流量不穩(wěn)定流量不穩(wěn)定降低透析效率、影響脫水的準確性降低透析效率、影響脫水的準確性 流量不穩(wěn)定的常見原因：透析液管道受阻、有氣體侵入、透流量不穩(wěn)定的常見原因：透析液管道受阻、有氣體侵入、透析液流量計損壞、入水壓力不穩(wěn)定。析液流量計損壞、入水壓力不穩(wěn)定。4.透析液流量監(jiān)測系統(tǒng)存在問題 無規(guī)律的監(jiān)測（不定時） 無目的的監(jiān)測 錯誤判斷報警原因 該監(jiān)的不監(jiān)護理干預 實時監(jiān)測并記錄 執(zhí)行動脈壓監(jiān)測 正確處理報

13、警結論 實時監(jiān)測實時監(jiān)測 提升透析提升透析質量質量 三機器消毒 六、透析機消毒 P20 1、每日透析結束時應對機器內部管路進行消毒。消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒 2、透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。SOPP20遵循SOP機器消毒原則原則 43一、每次透析結束后，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。二、如果血液污染到透析機，應立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部、三、每日透析結束時應對機器內部管路進行消毒，消毒方法按不同廠家說明進行消毒四、透析時如發(fā)生

14、破膜，傳感器滲漏透析結束時應機器立即消毒，消毒后方可使用。外部消毒外部消毒內部消毒內部消毒機器消毒 血液凈化標準操作規(guī)血液凈化標準操作規(guī)程程20102010版版 P20P20 貝朗消毒液貝朗消毒液50%檸檬酸檸檬酸6升裝升裝50%檸檬酸檸檬酸10升裝升裝消毒液性能 有效的清洗脫鈣溶劑 50%檸檬酸具有良好的殺菌性能，在83度以上和消毒時間15分鐘以上時能殺滅腸道致病菌，化膿性球菌，醫(yī)院感染常見細菌和細菌芽孢。 使用經濟，配合透析機使用只需低濃度液體即可。消毒液性能使用經濟，配合透析機使用只需低濃度液體即可。每次只需要較短的消毒時間。使用安全，對環(huán)境無污染?；钚晕镔|列于DGHM列表DGHM：德國

15、微生物及衛(wèi)生協會批準文號：衛(wèi)消進字（2011）第0032號 消毒液特點 專家報告顯示： 檸檬酸熱消毒的效果十分出色 專家報告：殺真菌胞子作用，教授ohgke/博士soibach，呂貝克，1998年 專家報告：殺滅病毒作用，博士thraenhart,Eurovir衛(wèi)生研究所。埃森。消毒液特點 這些專家的報告建立在一系列復雜的對抗”細小病毒“的測試之上。 這些細小病毒是依據EN14476標準規(guī)定的。 在超過30度的化學-熱反應過程中，作為標準的測試病毒。 應用領域 通過機器的消毒液吸嘴進入機器，最終工作濃度為3%。 請參照透析機生產廠家的操作說明。存在問題不規(guī)范消毒類型：1、選擇不適合使用的消毒液

16、2、消毒液配置錯誤3、消毒程序選擇錯誤4、在消毒的中途，關掉機器或者中斷消毒5、消毒程序被修改6、未進行消毒，或者僅僅只進行沖洗不規(guī)范的消毒就是污染！不規(guī)范的消毒就是污染！50%檸檬酸消毒液消毒液不規(guī)范的消毒帶來的危害：不規(guī)范的消毒帶來的危害：1、給血液透析患者和醫(yī)務工作人員帶來潛在感、給血液透析患者和醫(yī)務工作人員帶來潛在感染風險染風險2、極大的損傷機器內部元器件壽命及機器工作、極大的損傷機器內部元器件壽命及機器工作的穩(wěn)定性的穩(wěn)定性危害！ 不規(guī)范的消毒帶來的危害： 1、給血液透析患者和醫(yī)務工作人員帶來潛在感染風險 2、極大的損傷機器內部元器件壽命及機器工作的穩(wěn)定性危害！ 不規(guī)范消毒之后，我們的機器將出現： 吸入消毒液失敗 A/B液吸桿在消毒時