護(hù)理病歷論文2

1、5 通遼職業(yè)學(xué)院畢業(yè)論文題 目：急性上消化道出血病人的護(hù)理 姓 名： 學(xué) 號(hào)： 所在學(xué)院： 通遼職業(yè)學(xué)院 年級(jí)專業(yè)： 完成時(shí)間 年 月 日護(hù)理病歷病人入院護(hù)理評(píng)估表科室；普外科 病室：107 床號(hào)： 25 床 住院號(hào)：260803一、一般資料姓名：趙振剛 性別： R男 女 年齡：55歲 職業(yè)：工人民族：漢族 籍貫：北京市昌平區(qū) 婚姻：已婚 文化程度：初中聯(lián)系地址：北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn) 電話收集資料時(shí)間： 2015 年4月1日 入院時(shí)間： 2015年4月 1日 10時(shí)30分入院方式：R步行 輪椅 平車 擔(dān)架 背入醫(yī)療診斷：急性上消化道出血，高血壓病III級(jí)入院原因（主訴+

2、簡(jiǎn)要病史 ）：上腹脹痛，伴解黑色便3周患者自訴于3周不明原因出現(xiàn)上腹脹痛，呈陣發(fā)性，以劍突下為主，伴解黑便2次，量約30ml左右，伴頭昏及眼花，軟困乏力，伴反酸，伴惡心及嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物，無嘔血。當(dāng)時(shí)未給予處理。一直遷延至今，為明確診治，遂今日到我院就診，門診醫(yī)師擬“上消化道出血”收入院?；颊卟『鬅o發(fā)熱，無畏寒發(fā)熱，無咳痰，無胸悶氣促，無暈厥，精神食欲欠佳，小便正常。等癥狀。 既往疾病史：（診斷+時(shí)間+是否治愈）：既往無高血壓、胃炎病史，無肝炎、肺結(jié)核病史。家族史： 無 過敏史：無 目前用藥狀況：靜點(diǎn)：甲硝既往無高血壓、胃炎病史，無肝炎、肺結(jié)核病史，無藥物過敏史，外唑、頭孢他啶 。口服：硝苯

3、地平。二、生活狀況自理程度1近期體重變化： R無 增加 下降2.睡眠狀況：R 正常 入睡困難 易醒 多夢(mèng)助睡方式；無3.排便： 2 次 性狀：黑便 顏色：黃色 量：300g 排尿：R正常 異常4.吸煙：無 偶爾吸煙 R經(jīng)常吸煙（ 2003 年 4 支日 已戒 0 年）飲酒：無 偶爾飲酒 R經(jīng)常飲酒（2000 年 38 度 1 兩日 已戒 0 年）5.自理：R全部自理部分自理 無自理能力 左右力6.活動(dòng)能力：正常三、心里社會(huì)方面1.情緒狀態(tài): R平靜 悲哀 易激怒焦慮 恐懼 孤獨(dú) 絕望2.住院顧慮：R無 經(jīng)濟(jì)能力 其他3.宗教信仰：R無 有4.家庭成員：25歲結(jié)婚，配偶健在，有子女健康。5.適應(yīng)

4、能力：良好四、臨床表現(xiàn) 1、T: 37.1 P:74次/分 R: 23次/分 BP：110/75mmHg 身高：181 cm 體重: 80Kg2.意識(shí)狀態(tài)：R清醒 淡漠 模糊 瞻望 嗜睡 昏睡 昏迷 3.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難：R無 輕度 中度 重度 極度 其他：咳嗽、咳痰：無 R有 R容易咳出 不易咳出：顏色 量 粘稠度4.循環(huán)系統(tǒng)：心率：R正常 脈短絀水腫：R無 有 指凹性 非指凹性入院宣教記錄單科室: 普外科 病室： 107 床號(hào)：25 姓名 ：趙振剛 住院號(hào)：260803宣教內(nèi)容宣教日期對(duì)象方式效果護(hù)士簽名患者家屬講解示范復(fù)述回示1.患者入院須知2015.4.1家屬講解復(fù)述2.陪伴須知20

5、15. 4.1家屬講解回示3.探視須知2015. 4.1家屬講解回示4.醫(yī)院環(huán)境2015. 4.1家屬講解復(fù)述5.病床環(huán)境2015. 4.1家屬講解回示6.介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士2015. 4.1家屬示范復(fù)述7.講解疾病的基本知識(shí)，解除心理負(fù)擔(dān)，保持良好心態(tài)，積極配合治療。2015.41患者講解復(fù)述8.講解飲食與疾病的關(guān)系，合理安排飲食。2015. 4.2患者講解復(fù)述9.根據(jù)不同的病種選擇合理的休息方式。2015. 4.3患者講解復(fù)述10.講解用藥的方式、注意事項(xiàng)。2015.4.4患者講解復(fù)述11.講解基礎(chǔ)護(hù)理的重要性、做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種感染。2015.4.5家屬講解回示12.講解恢復(fù)其功

6、能鍛煉的重要性2015.4,5家屬講解復(fù)述 責(zé)任護(hù)士簽名：一般護(hù)理記錄單科室：普外 姓名：趙振剛 性別：男 年齡：55歲 床號(hào)：25 住院號(hào)：260803日期時(shí)間病情觀察情況及有效護(hù)理措施護(hù)士簽名2015.4.110:30 患者男，55歲，于9:50由門診以急性闌尾炎收入院，測(cè)T：37,1 、 P:74次分 、 R:23次分 、 BP：11075mmHg。入科后二級(jí)護(hù)理、禁食水、即行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)區(qū)備皮。 16：20 術(shù)前禁食水，完善各項(xiàng)檢查，于14:00入手術(shù)室。17:30 病人于17:10術(shù)歸，測(cè)T: 37.3 、P:76次分 、R:18次分 、 BP：140100mmHg。 遵醫(yī)囑術(shù)后予以

7、二級(jí)護(hù)理、禁食水、青霉素注射液皮、每四小時(shí)測(cè)指尖血糖。靜脈輸液切口敷料包扎完整、無滲出，無腹脹及腹痛，惡心未嘔吐，自訴：切口處疼痛感，未排氣。囑患者去枕仰臥位6小時(shí)。18:00患者無不適，術(shù)后正常，自訴：有疼痛感。20:00患者平臥位，床擋已加，防止墜床2015.4.28:00病人一般狀態(tài)良，自訴：輕感切口處疼痛，無腹水及腹脹，切口敷料包扎完整、無滲出，已排氣，今日改為全流食。10:00患者主訴反復(fù)腹痛腹瀉，特于遵醫(yī)囑給予普外科常規(guī)一級(jí)護(hù)理減少飲食及常規(guī)化驗(yàn)檢查已做。11:30患者主訴有所緩解 可飲少量的流食 20:00患者平臥位，床擋已加，防止墜床。2015.4.28:00病人狀態(tài)佳，自訴無

8、不適，切口敷料包扎完整，今日切口換藥，改為半流質(zhì)飲食。2015.4.210:00病人狀態(tài)佳，無不適，于今日下午14:50拆線，切口愈合良好，近日改為普食、并出院。責(zé)任護(hù)士簽名：出院指導(dǎo)科室：普外科 姓名： 趙振剛 性別： 男 年齡： 55歲 床號(hào)： 25床 住院號(hào) 260803 上消化道出血指位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管，胃及十二指腸等部位出血，其臨床表現(xiàn)以嘔血和黑便為主。出院后應(yīng)該多注意1、注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，提倡半流質(zhì)食物軟食，忌硬、醋炒食物。食物要多樣化，易消化，清單有豐富有營養(yǎng)。2、活動(dòng)與休息： 適當(dāng)活動(dòng)，逐漸增加，近半月忌劇烈活動(dòng)，保持勞逸結(jié)合。提倡散步、不主張快跑、保持大便通暢、切記大便時(shí)用力過度和憋氣。4、心理情緒： 保持心情愉悅。5、根據(jù)出血原因、病情，遵照醫(yī)生囑咐服藥。6、定期復(fù)查：復(fù)查時(shí)間：（ ）出院后一個(gè)月 （ ）三個(gè)月 （ ）六個(gè)月 （ ）一年 （）三年地點(diǎn)： 中國人民解放軍第261醫(yī)院 普外 科門診主管醫(yī)生門診日： 4月15日 注意事項(xiàng)：向家屬宣教一些本病的常識(shí)，使之對(duì)治療過程有一定的了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實(shí)際問題；教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及