精心制作的水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡課件（182頁(yè))

1、60%細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)液液40%細(xì)胞外細(xì)胞外液液20%血漿血漿5%組織間液組織間液15%成人體液含量占成人體液含量占血血5%液液第三間隙液第三間隙液40%K+HPO42-水在不同年齡人中所占比例不同水在不同年齡人中所占比例不同進(jìn)進(jìn)出出飲水飲水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代謝水代謝水300ml呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350ml/天天皮膚皮膚蒸發(fā)蒸發(fā)500ml/天天Na+糞便糞便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水鈉攝入水鈉攝入=水鈉排出水鈉排出機(jī)體水分機(jī)體水分 鈉含量鈉含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADH） 血漿（晶體）血漿（晶體）滲透壓滲透壓 循環(huán)血量循環(huán)血量 血

2、壓血壓 容量感受器容量感受器 壓力感受器壓力感受器 促進(jìn)腎遠(yuǎn)促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集曲小管和集合管對(duì)水的合管對(duì)水的重吸收重吸收引起渴感引起渴感抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌機(jī)體水分機(jī)體水分 醛固酮醛固酮 血漿（晶體）血漿（晶體）滲透壓滲透壓 循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓 腎牽張感受器腎牽張感受器 抑制抑制ADH分泌分泌腎素分泌腎素分泌 血漿血漿K+ Na+ 促進(jìn)腎促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的重吸收，的重吸收，常伴常伴Cl-和水的和水的重吸收，促進(jìn)重吸收，促進(jìn)K+、H+的的排出排出體液的滲透壓體液的滲透壓(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L (

3、mOsm/L)血漿滲透壓血漿滲透壓 水過(guò)多水過(guò)多 （稀釋性低鈉血癥）（稀釋性低鈉血癥） 失水失水（血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓 （細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，（細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細(xì)血管靜脈壓毛細(xì)血管靜脈壓） 細(xì)胞外液容量減少）細(xì)胞外液容量減少） 高滲性失水高滲性失水（濃縮性高鈉血癥（濃縮性高鈉血癥） 低滲性失水低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥（缺鈉性低鈉血癥） 等滲性失水等滲性失水水鈉代謝失常水鈉代謝失常較少見(jiàn)的：轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥潴鈉性高鈉血癥進(jìn)水不足進(jìn)水不足失水過(guò)多失水過(guò)多補(bǔ)給水或低滲溶液補(bǔ)給水或低滲溶液H2O丟失鈉丟失丟失鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲細(xì)胞外液呈高滲原因原因概念概念治療治療失水失水細(xì)胞外高

4、滲細(xì)胞外高滲腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常ADH分泌分泌腎重吸收水腎重吸收水尿少尿少分解代謝分解代謝非蛋白氮非蛋白氮腎衰竭腎衰竭皮膚蒸發(fā)水皮膚蒸發(fā)水影響體溫中樞影響體溫中樞脫水熱脫水熱心率增快、皮膚干燥心率增快、皮膚干燥血血漿漿組組織織間間液液細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液口渴中樞口渴中樞口渴多飲口渴多飲高滲性脫水高滲性脫水適當(dāng)補(bǔ)適當(dāng)補(bǔ)K+嘔吐、腹瀉、嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗、胃腸引流、大量出汗、大面積燒傷大面積燒傷只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充鈉丟失鈉丟失 H2O丟失丟失細(xì)胞外液呈低滲細(xì)胞外液呈低滲及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀

5、態(tài)糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因原因概念概念治療治療失鈉失鈉細(xì)胞外低滲細(xì)胞外低滲腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫惡心、嘔吐惡心、嘔吐口渴口渴木僵、昏迷木僵、昏迷心輸出量心輸出量循環(huán)衰竭、血壓循環(huán)衰竭、血壓頭暈、頭暈、休克休克腎血流量腎血流量濾過(guò)率濾過(guò)率少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿血血漿漿組織組織間液間液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液低滲性脫水低滲性脫水丟失等滲體液丟失等滲體液肺、皮膚失水肺、皮膚失水水丟失鹽丟失水丟失鹽丟失口渴、少尿口渴、少尿（高滲失水癥狀）（高滲失水癥狀）細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失血容量減少血容量減少（低滲失水癥狀）（低滲失水癥狀）臨床表現(xiàn)及其解釋臨

6、床表現(xiàn)及其解釋等滲性脫水等滲性脫水練習(xí)題練習(xí)題 張張 峰峰 男男 35歲歲 主主 訴：腹痛、嘔吐腹瀉二天訴：腹痛、嘔吐腹瀉二天 現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、腹瀉、現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、腹瀉、疲乏、疲乏、 頭暈、手足麻木。頭暈、手足麻木。 治治 療：經(jīng)靜脈滴注療：經(jīng)靜脈滴注 10%葡萄糖液。葡萄糖液。體檢：體檢： BP：110/80 mmHg , P: 86次次/分分 腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進(jìn)腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進(jìn)化驗(yàn)：血清鈉化驗(yàn)：血清鈉: 128 mmol/L， 鉀鉀: 3.4 mmol/L 您認(rèn)為患者屬您認(rèn)為患者屬什么類型什么類型水、電解質(zhì)代謝水、電解質(zhì)代謝紊亂紊亂

7、？治療用藥是否合理，應(yīng)如何修正治療用藥是否合理，應(yīng)如何修正 ？水過(guò)多水過(guò)多(Water excess)水在體內(nèi)過(guò)多潴留水在體內(nèi)過(guò)多潴留稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥 (hypervolemic hyponatremia)水中毒水中毒(water intoxication)過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致 細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多 serumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L原因原因 (causes) (1)(1) (decrease of water excretion) (2)(2) 心衰心衰肝硬化肝硬化腎衰腎衰腎

8、上腺功能減退：致腎小球?yàn)V腎上腺功能減退：致腎小球?yàn)V過(guò)率下降過(guò)率下降正常情況下滲透壓增高時(shí)正常情況下滲透壓增高時(shí)ADH才分泌，病理情才分泌，病理情況下滲透壓未增高況下滲透壓未增高ADH也分泌也分泌水潴留水潴留水過(guò)多主要臨床表現(xiàn)及解釋水過(guò)多主要臨床表現(xiàn)及解釋ECF量量 ECF滲透壓滲透壓 水移入細(xì)胞水移入細(xì)胞血血Na+ 血液稀釋血液稀釋腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁嗜睡、躁動(dòng)、腦疝動(dòng)、腦疝ICF滲透壓滲透壓 ICF量量 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 v 診斷：病史、臨床、實(shí)驗(yàn)診斷：病史、臨床、實(shí)驗(yàn)v鑒別診斷：鑒別診斷：鑒別以下兩者，避免誤當(dāng)殺手鑒別以下兩者，避免誤當(dāng)殺手水中毒（水中毒（稀釋性低鈉血癥

9、稀釋性低鈉血癥）( (限水、補(bǔ)鈉限水、補(bǔ)鈉) )低滲性失水（低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥）（補(bǔ)水、補(bǔ)鈉）（補(bǔ)水、補(bǔ)鈉）臨床上，上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分，比如都有精神癥狀臨床上，上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分，比如都有精神癥狀，病史常錯(cuò)綜交替，比如既有可引起水過(guò)多的心衰、腎衰存在，病史常錯(cuò)綜交替，比如既有可引起水過(guò)多的心衰、腎衰存在，又有可引起低滲性失水的不能進(jìn)食、嘔吐等存在，這時(shí)鑒別診斷又有可引起低滲性失水的不能進(jìn)食、嘔吐等存在，這時(shí)鑒別診斷就要依靠查尿鈉，水過(guò)多時(shí)就要依靠查尿鈉，水過(guò)多時(shí)尿鈉尿鈉20mmol/l,20mmol/l,而缺鈉性低鈉血癥而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少

10、或消失。尿鈉明顯減少或消失。防治防治 (prevention andtreatment) v 治原發(fā)病治原發(fā)病v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 ( (減輕細(xì)胞水腫減輕細(xì)胞水腫) ) 鉀代謝失常鉀代謝失常 攝入攝入 吸收吸收(50mmol/Kg體重體重)2%Distribution and content of potassium within body細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of potassium balance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)血液血液細(xì)胞細(xì)胞腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞H H+ +K K+ +H H+

11、 +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +多多K K+ +少少血液血液細(xì)胞細(xì)胞腎小管細(xì)腎小管細(xì)胞胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +少少K K+ +多多1. 激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺2. 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K+濃度濃度3. 酸堿平衡酸堿平衡影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素醛固酮醛固酮: : Na- - K+泵活性泵活性 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+ +濃度濃度酸堿平衡酸堿平衡: : H使使Na-K泵活性泵活性 遠(yuǎn)曲小管液流速加快遠(yuǎn)曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素影響腎排鉀的因素概念概念

12、 (concept) Serum K+ 5.5mmol/L1. 1. 排鉀減少排鉀減少(decreased K+ excretion)少尿少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑潴鉀性利尿劑醛固酮醛固酮v 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)3. 3. 攝入鉀過(guò)多攝入鉀過(guò)多4. 4. 血液濃縮血液濃縮堿中毒堿中毒(alkalosis)H+ H+K+血血K+ 酸中毒酸中毒(acidosis)H+ H+ K+血血K+ 高鉀血癥時(shí)心電圖的變化高鉀血癥時(shí)心電圖的

13、變化高鉀血癥的診斷高鉀血癥的診斷 對(duì)病史、臨床表現(xiàn)提示高鉀對(duì)病史、臨床表現(xiàn)提示高鉀 血癥者，應(yīng)立即作血清鉀測(cè)定血癥者，應(yīng)立即作血清鉀測(cè)定 血清鉀超過(guò)血清鉀超過(guò)5.5mmol/L即可確診。即可確診。 心電圖有輔助診斷價(jià)值。心電圖有輔助診斷價(jià)值。高鉀血癥的防治高鉀血癥的防治防治核心：迅速降低血鉀，保護(hù)心臟防治核心：迅速降低血鉀，保護(hù)心臟總原則：總原則：v減少血鉀來(lái)源減少血鉀來(lái)源v促進(jìn)鉀移入細(xì)胞促進(jìn)鉀移入細(xì)胞v排鉀排鉀v防治原發(fā)病防治原發(fā)病v對(duì)抗鉀的毒性對(duì)抗鉀的毒性酸：釋酸：釋H+者為酸者為酸堿：受堿：受H+者為堿者為堿體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng)肺肺腎腎離子交換離子交換HPr PrH2PO 4HPO4

14、2-Hb-HHbHbO2-HHbO2 碳酸氫鹽碳酸氫鹽 ； 磷酸鹽；磷酸鹽； 血漿蛋白；血紅蛋白血漿蛋白；血紅蛋白通過(guò)剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)通過(guò)剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)排酸保堿排酸保堿2H+K+Na+HCO3-Cl-特點(diǎn)?機(jī)體維持酸堿平衡調(diào)節(jié)示意圖血液緩沖最敏感腎調(diào)節(jié)最慢但最持久7.35 7.45酸中毒酸中毒6.8堿中毒堿中毒7.8deathdeathpH16 nmol/L40160【H+】正常正常代償性代償性混合型混合型3545 mmHg , 平均平均40mmHg45 mmHg:35 mmHg:() 實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽()代酸，代償后的呼堿代酸，代償后的呼堿 代堿，代償后的呼酸代堿，代償后的呼酸 (

15、)Hb-代酸代酸 代堿代堿 () 標(biāo)準(zhǔn)條件下標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO2為為40mmHg，體溫為，體溫為37-38，Hb的氧飽和度為的氧飽和度為100)，用酸或，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時(shí)所需的酸或堿的時(shí)所需的酸或堿的量量(mmolL)。(anion gap)Na+12 mmol/LAG有機(jī)酸有機(jī)酸 代酸代酸酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂在病理情況下，機(jī)體酸性或堿性物在病理情況下，機(jī)體酸性或堿性物質(zhì)的量發(fā)質(zhì)的量發(fā) 生變化（過(guò)多或過(guò)少）而超生變化（過(guò)多或過(guò)少）而超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力， 或調(diào)節(jié)功能發(fā)生或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，使血漿障礙，使血漿pH值超越正常范圍稱為值超越正

16、常范圍稱為酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂。代謝性酸中毒代謝性酸中毒 以血漿以血漿 HCO3- 原發(fā)性減少和原發(fā)性減少和pH 降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。僅有降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。僅有 HCO3-HCO3-輕度降低而輕度降低而PHPH正常者稱為代償正常者稱為代償性代酸。性代酸。 概念概念( (concept) 分型分型v AG增大型代謝性酸中毒增大型代謝性酸中毒v AG正常型代謝性酸中毒正常型代謝性酸中毒v 混合性代謝性酸中毒混合性代謝性酸中毒(metabolic acidosis with increased anion gap)1 1AG增大型代酸增大型代酸特點(diǎn)：特點(diǎn)：v 血漿血漿HC

17、O3減少減少v AG增大增大( (固定酸增加固定酸增加) )v 血血Cl含量正常含量正常Na+UCCl- UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl- UAAGAG增大增大型代酸型代酸HCO3-入酸增多入酸增多(excess intake) 攝入水楊酸類藥攝入水楊酸類藥( (固定酸固定酸) )過(guò)多過(guò)多產(chǎn)酸增多產(chǎn)酸增多(excess production of metabolic acids) 乳酸酸中毒乳酸酸中毒( (lactic acidosis) ) 酮癥酸中毒酮癥酸中毒( (ketoacidosis) ) 排酸減少排酸減少(i (impaired excretion) 急、慢性腎衰排泄固定

18、酸減少急、慢性腎衰排泄固定酸減少 原因原因(causes)2 2AG正常型代酸正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion gap)特點(diǎn)：特點(diǎn)：v 血漿血漿HCO3減少減少v AG正常正常v 血血Cl含量增加含量增加Na+UCCl- UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl- UAAGAG正常正常型代酸型代酸HCO3-HCO3丟失丟失(loss bicarbonate) 嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道瘺管嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道瘺管、腸吸引術(shù)等、腸吸引術(shù)等 原因原因(causes)入酸增多入酸增多(excess intake) 攝入含氯酸性藥過(guò)多攝入含氯酸性藥過(guò)多排

19、酸減少排酸減少(i (impaired excretion) 急、慢性腎衰泌急、慢性腎衰泌H減少減少1.血漿的緩沖血漿的緩沖：H+ HCO3-H2CO3 2.呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)： H 肺通氣量肺通氣量 CO2排出排出 細(xì)胞外液細(xì)胞外液腎小管腔腎小管腔H H+Pr-HPr血血K KH Na交換交換 K Na交換交換 3. 3. 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖(intracellular buffering) acidosis hyperkalemiav 泌泌H v 泌氨泌氨 v 重吸收重吸收HCO3- v 尿呈酸性尿呈酸性(renal compensation)反常性堿性尿反常性堿性尿: :( (parad

20、oxical baseuria)高血鉀性酸中毒時(shí)高血鉀性酸中毒時(shí): :v腎小管腎小管K+-Na+交換增加交換增加v H+ -Na+交換減少，泌交換減少，泌H+減少減少v 酸中毒病人排出堿性尿酸中毒病人排出堿性尿 機(jī)體對(duì)代謝性酸中毒的代償反應(yīng)機(jī)體對(duì)代謝性酸中毒的代償反應(yīng)細(xì)胞外緩沖細(xì)胞外緩沖即刻反應(yīng)即刻反應(yīng)中和中和H+ +PaCO2 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖腎代償腎代償胞外胞外H+ +與細(xì)與細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)K+ +交換交換排排H+ +保堿保堿幾分鐘幾分鐘2424小時(shí)小時(shí)3535天天代酸代酸呼吸代償呼吸代償？HCO3- 原發(fā)性減少原發(fā)性減少H2CO3繼繼發(fā)性減少發(fā)性減少HCO3-/ H2CO3 比值比值20/

21、1 or =20/1兩例代謝性酸中毒的化驗(yàn)結(jié)果：兩例代謝性酸中毒的化驗(yàn)結(jié)果： pH HCO3 Na Cl- PaCO2 K AG正常型正常型 7.20 10 140 118 25 6.0 AG增大型增大型 7.20 10 140 100 25 6.0心血管心血管室性心律失常室性心律失常心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱血管對(duì)兒茶酚胺血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低反應(yīng)性降低高鉀血癥高鉀血癥H升高升高鈣代謝障礙鈣代謝障礙中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)：抑制狀態(tài)：乏力，倦怠乏力，倦怠嗜睡，意識(shí)障礙嗜睡，意識(shí)障礙昏迷，死亡昏迷，死亡 -氨基丁酸增多氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制氧化磷酸化抑制ATP減少減少腦血管擴(kuò)張

22、腦血管擴(kuò)張供血不足供血不足呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)代償時(shí)興奮，代償時(shí)興奮，Kussmaul呼吸；失代償時(shí)抑制呼吸；失代償時(shí)抑制HCO3-的原發(fā)性升高的原發(fā)性升高細(xì)胞細(xì)胞2 2. 缺鉀性堿中毒缺鉀性堿中毒(alkalosis induced by potassium depletion)血血KH+H+KK腎小管腎小管H+ Na交換交換K Na交換交換 HCO3重吸收增加重吸收增加堿中毒堿中毒低血鉀低血鉀利尿劑利尿劑髓袢髓袢Cl-、Na、H2O重吸收重吸收 遠(yuǎn)曲小管尿流速遠(yuǎn)曲小管尿流速 K- -Na交換交換排排H+ +,HCO3 3- - 重吸收重吸收 , ,血血K近端小管重吸收近端小管重吸收Nacl減少

23、，重吸收減少，重吸收NaHCO3-增多增多2鹽皮質(zhì)激素增加保鈉排鉀保鈉排鉀 肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pHH K交換交換低鉀血癥低鉀血癥呼吸抑制呼吸抑制 腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié)泌泌H泌泌NH4 減少，減少，HCO3 -重吸收減少重吸收減少出現(xiàn)堿性尿（出現(xiàn)堿性尿（但缺鉀性但缺鉀性堿中毒時(shí)病人排出反常堿中毒時(shí)病人排出反常酸性尿酸性尿）作用不大作用不大嚴(yán)重時(shí)：嚴(yán)重時(shí)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變功能改變煩躁不安煩躁不安精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂意識(shí)障礙意識(shí)障礙 氨基丁酸氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性增高，轉(zhuǎn)氨酶活性增高，谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶活性降低，活性降低，使使 氨基丁酸氨基丁酸分解加強(qiáng)，生成減少分解加強(qiáng)，生成減少缺氧缺氧血紅蛋白氧血紅蛋白氧離曲線左移離曲線左移缺氧缺氧血漿游離鈣降低血漿游離鈣降低抽搐抽搐驚厥驚