原發(fā)性高血壓的

1、第五章 原發(fā)性高血壓引言： （1分） 今天要講的是國(guó)內(nèi)心血管疾病排行第一位的疾病，也是全球高度重視的一種疾病，非常普遍，在你的身邊就有相同病例大家猜猜看是什么病？ 學(xué)生討論回答。播放幻燈片標(biāo)題?；卮鹫_，高血壓對(duì)大家來(lái)說(shuō)并不陌生，都知道是血壓高，那誰(shuí)能準(zhǔn)備地說(shuō)出來(lái)什么叫高血壓？而什么又叫原發(fā)性高血壓？（討論，答案不一，進(jìn)入教師講授如下）一、 定義 （2分） 掌握內(nèi)容，直接講授 高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為特征的臨床綜合征最常見(jiàn)的心血管疾病 分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類 心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素 二、流行病學(xué) （3分）了解內(nèi)容，利用資料解釋高血壓當(dāng)今的危害性中國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率(19

2、91) 知曉率(%)治療率(%)控制率(%)城市 36.3 17.4 4.2農(nóng)村 13.7 5.4 1.2總體 26.6 12.2 2.9中國(guó)高血壓的流行病情況(三高、三低現(xiàn)象）年期195819591979198019801991患病率5.11%7.73%11.88%病人數(shù)3000萬(wàn)5000萬(wàn)9000萬(wàn)二十世紀(jì)末，中國(guó)約達(dá)一億高血壓患者！三、病因及發(fā)病機(jī)制 （6分）細(xì)解血壓的調(diào)節(jié)及影響因素，插圖表匯總所有因素和機(jī)制分析高血壓形成。了解內(nèi)容。n 遺傳n 環(huán)境：飲食，精神應(yīng)激n 正相關(guān)：高鹽，蛋白質(zhì)，高脂，酒精n 負(fù)相關(guān)：鉀，鈣n 其他血壓的調(diào)節(jié)BP=CO PR(外周阻力)；PR升高是高血壓的主要

3、病理生理改變急性調(diào)節(jié)：壓力感受器和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)慢性調(diào)節(jié)：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)失衡-血壓改變，當(dāng)CO和（或）PR增加則血壓升高CO影響因素：P，體液容量，心肌收縮力PR影響因素：阻力小A改變（如血管壁增厚，阻力增加）；順應(yīng)性（降低阻力增加）；血管舒縮因子改變（如NO減少，ET增加則阻力增加）；血液粘稠度等。具體機(jī)制如圖詳述。四、血壓分級(jí)表 表格講授，記憶內(nèi)容 （2分）五、病理 熟悉內(nèi)容，講授 （3分）n 早期：周身細(xì)小動(dòng)脈痙攣n 晚期：大中動(dòng)脈粥樣硬化，靶器官損害n 心：左心室肥厚，擴(kuò)大-高心病n 腦：腦出血，血栓形成，腦梗塞n 腎：腎動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭n 眼：視網(wǎng)

4、膜小動(dòng)脈痙攣，硬化，滲出，出血六、靶器官損害 （5分）聯(lián)系病理及臨床分析主要在心，腦，腎和細(xì)動(dòng)脈功能改變，熟悉內(nèi)容。 左心室肥厚 腎損害：蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl) 動(dòng)脈粥樣硬化(頸、髂、股或主動(dòng)脈) 視網(wǎng)膜功能減退：玻璃變，動(dòng)脈廣泛或局灶性狹窄 腦卒中和冠心病是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥 器官損害程度n 期高血壓:高血壓患者臨床上無(wú)腦、心、腎等重要器官損害的表現(xiàn) 。n 期高血壓：高血壓患者出現(xiàn)下列一項(xiàng)者左心室肥厚或勞損，視網(wǎng)膜動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。n 期高血壓：高血壓患者出現(xiàn)下列一項(xiàng)者左心衰竭，腎功能衰竭，腦血管意外，視網(wǎng)膜

5、出血、滲出、合并或不合并視乳頭水腫 。 七、臨床表現(xiàn) （15分）重點(diǎn)內(nèi)容，插病例詳細(xì)講授高血壓急癥的表現(xiàn)。名詞解釋：高血壓急癥，高血壓危象，高血壓腦病，老年人高血壓。 癥狀 早期：頭痛，頭暈（常見(jiàn)）失眠、耳鳴、疲勞、心悸 并不一定與血壓水平相關(guān) 重度：視力模糊 伴并發(fā)癥表現(xiàn) 手指麻木和僵硬心慌、氣促、胸悶、心前區(qū)疼痛 尿頻、多尿 體征 早期無(wú)明顯異常體征 并發(fā)癥時(shí)： 心臟異常體征 左室肥大體征 動(dòng)脈硬化體征 高血壓急癥急進(jìn)高血壓：n 發(fā)展急驟，舒張壓130mmHg，頭痛，視力模糊，眼底出血，滲出和乳頭水腫，腎功能損害表現(xiàn)n 病理：腎小動(dòng)脈纖維壞死高血壓危象：血壓急驟升高，SBP達(dá)到260mmH

6、g,DBP達(dá)到120mmHg影響重要臟器的供血，病人出現(xiàn)頭痛，煩躁，惡心，嘔吐，心悸，氣急，視力模糊等嚴(yán)重表現(xiàn)伴靶器官缺血的表現(xiàn)高血壓腦?。貉獕杭眲∵^(guò)高超過(guò)腦自身調(diào)節(jié)，造成腦水腫和顱內(nèi)壓過(guò)高，引起嚴(yán)重頭痛，煩躁，惡心，嘔吐，重者可有神志改變抽搐甚至昏迷。老年人高血壓：年齡大于60歲以上人群的高血壓特點(diǎn)：波動(dòng)性大，體位性，多收縮壓高，脈壓差大，管壁順應(yīng)性下降，對(duì)心臟的后負(fù)荷壓力加大易導(dǎo)致左心衰竭，急性肺水腫；盡量避免對(duì)中樞認(rèn)知有影響的藥物如甲基多巴，利血平等。八、 診斷和鑒別診斷 （20分）教學(xué)重點(diǎn)， 高血壓診斷步驟定性-定量-危險(xiǎn)評(píng)估，定性注意鑒別主要放在腎性高血壓上，危險(xiǎn)評(píng)估為熟悉內(nèi)容，列表

7、講述分層標(biāo)準(zhǔn)并舉例理解。 先定量診斷再定性診斷n 血壓測(cè)量高于正常n 標(biāo)準(zhǔn)：在未服用降壓藥物的情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得平均值n 結(jié)果高于正常，確診，找原因n 繼發(fā)性？ 原發(fā)性？n 鑒別：繼發(fā)性高血壓n 腎性高血壓（腎實(shí)質(zhì)：突出在尿的變化先血尿，蛋白尿，管型尿，水腫，高血壓，腎臟影像學(xué)檢查可鑒別；腎血管：血管雜音，血管造影鑒別）：最常見(jiàn)n 原醛（低血鉀，高血鈉）n 嗜鉻細(xì)胞瘤（陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速，頭痛，出汗，面色蒼白）n 主動(dòng)脈縮窄（不對(duì)稱，股動(dòng)脈減弱或消失）n 藥物性高血壓（皮質(zhì)激素，COX-2抑制劑，減肥）n 呼吸睡眠暫停綜合征（白晝嗜睡，肥胖，打鼾，下肢水腫，早晨頭

8、痛，夜尿）n 甲狀腺疾?。卓海诇p，甲旁亢）妊高癥（中晚孕）危險(xiǎn)評(píng)估n 10年內(nèi)發(fā)生心血管病的可能性n 低危：30%用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素 收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí)) 男性55歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男55歲，女65歲)并存的臨床情況九、常規(guī)檢查 （5分）熟悉內(nèi)容，分輔助常規(guī)檢查和特殊檢查來(lái)講授。注意動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)和治療的聯(lián)系。（l）心電圖、超聲心動(dòng)圖及X線胸片 （2）眼底檢查（3）尿常規(guī)檢查 （4）血液生化檢查 ：血糖，血脂（5）其他檢查 ：動(dòng)脈搏動(dòng)，體重，必要時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定等十、治 療 （30 分）按

9、步驟進(jìn)行講解，內(nèi)容很多重點(diǎn)放在治療決策的制定及降壓原則和注意事項(xiàng)上，全面介紹一線治療藥物詳細(xì)的適應(yīng)癥和常見(jiàn)不良反應(yīng)及用法用量和高血壓急癥。關(guān)于合并癥簡(jiǎn)單講授并介紹高血壓治療方面的最新研究進(jìn)展。最新降壓理想要求：穩(wěn)，長(zhǎng)即“穩(wěn)定降壓，長(zhǎng)期堅(jiān)持”。名詞解釋：原發(fā)性高血壓，谷-峰比值 （自學(xué)） （一）治療對(duì)策： 降 壓 治 療 的 目 標(biāo)1、至少將血壓降至 臨床：SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg，?？疲?20130 mmHg/80mmHg2、對(duì)糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg3、對(duì)老年人 SBP 140mmHg有時(shí)甚為困難，仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓老年人收縮期高

10、血壓：n SBP:140150mmHgn DBP:6590mmHg（二）藥物降壓對(duì)象n 血壓2級(jí)以上n 靶器官損害和并發(fā)癥n 血壓升高6個(gè)月改善生活方式未有效n 高危和極高危（三）一般治療：n 減輕體重，BMI24n 采用合理膳食n 限制鈉鹽每人每日6克n 減少脂肪占總熱量的30%以下n 增加蔬菜、水果和鮮奶n 控制飲酒每日酒精量1g/24小時(shí)就應(yīng)該用藥將血壓控制到130/85mmHg或更低。延緩腎衰最重要的是將血壓降到 目標(biāo)水平，各種降壓藥都有效，大多數(shù)病人需聯(lián)合用藥。ACEI對(duì) I 型糖尿病腎病、尿蛋白1g/24小時(shí)、腎功能不全有效，但肌肝3mg/dl時(shí)要謹(jǐn)慎。6. 高血壓合并腦血管疾病有

11、中風(fēng)或TIA病史的患者有非常高的腦血管病事件危險(xiǎn)性 有缺血性中風(fēng)史或TIA病史的病人也有較高的冠心病事件發(fā)生率 腦血管事件和冠心病事件復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性與血壓水平有關(guān)，甚至血壓最輕微的 降低，常可使心血管事件發(fā)生的絕對(duì)危險(xiǎn)性得以降低7. 高血壓合并高血脂首先控制體重，減少飽和脂肪、膽固醇、食鹽和酒精的攝入量，增加體育鍛煉。小劑量雙氫克尿噻能減少這類病人的冠脈事件。-阻滯劑也肯定能減少這類病人的猝死率、總死亡率、MI再發(fā)率。a-阻滯劑能降低膽固醇，增加HDL.ACEI、A II RB、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對(duì)血脂起中性作用。他汀類藥對(duì)CHD和腦中風(fēng)有初級(jí)和次級(jí)預(yù)防作用。(八)研究進(jìn)展（插表格講解）：

12、長(zhǎng)效CCB：L-氨氯地平，拜新同達(dá)到平穩(wěn)降壓，谷峰比值相較其他降壓藥物更接近1降壓效果肯定，尤其收縮壓安全性好，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：適用于各類人群不增加消化道出血，癌癥和終末腎病優(yōu)勢(shì)：一天一次提高患者依從性，減少波動(dòng)性，提高控制率，更好保護(hù)靶器官，減少心血管事件復(fù)方制劑等 （不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征） 高血壓治療中的問(wèn)題（一）1. 血壓波動(dòng)是否為正?，F(xiàn)象2. 血壓波動(dòng)大怎么辦？u 推薦使用長(zhǎng)效降壓藥物u 按血壓波動(dòng)規(guī)律服藥 對(duì)于一日一次的降壓藥物應(yīng)在起床（6點(diǎn)至7點(diǎn)）時(shí)服用 如果是中效降壓藥物，第二次就應(yīng)在下午4-5點(diǎn)服用 高血壓治療中的問(wèn)題（二）n 堅(jiān)持服藥是高血壓治療的根本，不能象治療感冒一樣，服幾天藥就停藥。 高血壓治療中的問(wèn)題（三）n 老年人高血壓的特點(diǎn)之一是：高壓高，低壓低，脈壓大，臨床上常見(jiàn)于單純收縮期高血壓（九）三級(jí)預(yù)防n 一級(jí)預(yù)防:病因預(yù)防,健康的生活方式.n 二級(jí)預(yù)防:臨床前期預(yù)防.早發(fā)現(xiàn)早診斷早預(yù)防.n 三級(jí)預(yù)防:臨床期預(yù)防,及時(shí)合理的治療促進(jìn)健康.自學(xué) （5分） 內(nèi)容高血壓的治療最后一節(jié)。理解 “谷-峰”比值 含義。 課后練習(xí)： （2分）高血壓早期病理變化主要是_. 原發(fā)性高血壓的主要病理生理是_.1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（WHO.ISH）制定和修改的新的正常人血壓標(biāo)準(zhǔn) _.n 高血壓最危重的并發(fā)癥是。n 高血壓急癥時(shí)首選治療n 可引起心