藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物ppt課件

1、 也稱慢性心功能不全，也稱慢性心功能不全，CHFCHF是多種病因所致心臟泵血功能降低，是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需求的一種臨床綜合征。又織代謝需求的一種臨床綜合征。又是一種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸是一種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲憊，外周水腫或肺水腫等。急促，疲憊，外周水腫或肺水腫等。概念概念充血性心力衰竭充血性心力衰竭 第一節(jié)第一節(jié) 心衰的病生及藥物分類心衰的病生及藥物分類NormalHypertrophicDilated二二. .神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化 早期代償，晚期代償失調(diào)。早期代償，晚期代償失調(diào)。四、常用

2、抗四、常用抗CHF藥物藥物1. 強(qiáng)心苷類：地高辛、毛花苷強(qiáng)心苷類：地高辛、毛花苷C西地蘭、毒毛花苷西地蘭、毒毛花苷K毒毛旋毒毛旋花子苷花子苷K、洋地黃毒苷、洋地黃毒苷2. R-A-A系統(tǒng)抑制藥：系統(tǒng)抑制藥： ACE抑制藥：卡托普利抑制藥：卡托普利AT1受體阻斷藥：氯沙坦受體阻斷藥：氯沙坦醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯3. 利尿藥：氫氯噻嗪利尿藥：氫氯噻嗪4. 受體阻斷藥：美托洛爾受體阻斷藥：美托洛爾5.其他其他血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、哌唑嗪、血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等硝酸異山梨醇酯等鈣拮抗藥：氨氯地平鈣拮抗藥：氨氯地平非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)

3、、維司力農(nóng)司力農(nóng)1. 1. 定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。物。2. 來源：從植物中提取，如洋地黃 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；動(dòng)物分類分類 慢效慢效 中效中效 短效短效 藥物藥物 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K -K POPO吸收率吸收率% 90-100 50-90 3-30 % 90-100 50-90 3-30 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率% 97 25 % 97 25 少少肝腸循環(huán)肝腸循環(huán)% 26 7 % 26 7 少少消除方式消除方式

4、肝代謝肝代謝 腎排泄腎排泄 腎排泄腎排泄 t1/2 5-7d 33-36h 21ht1/2 5-7d 33-36h 21h1. 1. 對(duì)心臟作用對(duì)心臟作用1 1加強(qiáng)心肌收縮力正性肌力作用加強(qiáng)心肌收縮力正性肌力作用特點(diǎn)：特點(diǎn)：加強(qiáng)心肌收縮力；加強(qiáng)心肌收縮力；不添加甚至降低衰竭心臟的心肌耗氧量；不添加甚至降低衰竭心臟的心肌耗氧量；添加衰竭心臟的心輸出量。添加衰竭心臟的心輸出量。 藥理作用藥理作用 影響心肌耗氧量的要素：影響心肌耗氧量的要素： 衰竭心臟衰竭心臟 用強(qiáng)心苷后用強(qiáng)心苷后 收縮力收縮力 心率心率 心室壁張力心室壁張力 總耗氧量總耗氧量 2 2減慢心率負(fù)性頻率作用減慢心率負(fù)性頻率作用間接間接

5、 心輸出量心輸出量敏化竇弓壓力感受器敏化竇弓壓力感受器反反射性興奮迷走神經(jīng)射性興奮迷走神經(jīng)心率心率；3 3對(duì)心肌電生理的影響：直接作用和間對(duì)心肌電生理的影響：直接作用和間接經(jīng)過迷走神經(jīng)的反射作用。接經(jīng)過迷走神經(jīng)的反射作用。 興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；縮短心房肌的有效不應(yīng)期縮短心房肌的有效不應(yīng)期ERPERP；減慢房；減慢房室傳導(dǎo)，用阿托品可對(duì)抗。室傳導(dǎo)，用阿托品可對(duì)抗。 大劑量直接抑制房室傳導(dǎo)，用阿托品大劑量直接抑制房室傳導(dǎo)，用阿托品不能對(duì)抗。不能對(duì)抗。提高浦肯野纖維的自律性，有效不應(yīng)提高浦肯野纖維的自律性，有效不應(yīng)期期ERPERP縮短，易誘發(fā)心律失常。

6、縮短，易誘發(fā)心律失常。 (4). (4). 對(duì)心電圖的影響：對(duì)心電圖的影響： T T 波幅度變小、低平甚至倒置波幅度變小、低平甚至倒置( (早早期期) )；S-T S-T 段降低呈魚鉤狀動(dòng)作電位段降低呈魚鉤狀動(dòng)作電位復(fù)極化復(fù)極化2 2 相縮短；相縮短；Q-T Q-T 間期縮短間期縮短心室動(dòng)作電位時(shí)程縮短；心室動(dòng)作電位時(shí)程縮短； P-R P-R 間間期延伸期延伸A-RA-R傳導(dǎo)減慢；傳導(dǎo)減慢； P-P P-P 間期間期延伸心率減慢。延伸心率減慢。2. 2. 利尿作用利尿作用經(jīng)過正性肌力作用，心排出量經(jīng)過正性肌力作用，心排出量，腎血流量腎血流量利尿。利尿。抑制腎小管抑制腎小管Na+Na+、K+-A

7、TPK+-ATP酶，抑制酶，抑制腎小管對(duì)腎小管對(duì)Na+Na+的重吸收，排的重吸收，排Na+Na+利尿。利尿。3. 3. 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用 興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化竇弓壓力興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化竇弓壓力感受器，減慢心率和房室傳導(dǎo)。感受器，減慢心率和房室傳導(dǎo)。 中毒量可興奮中毒量可興奮CTZCTZ而引起嘔吐。而引起嘔吐。4. RAAS： 降低血漿腎素活性，抑制降低血漿腎素活性，抑制RAAS構(gòu)成構(gòu)成而維護(hù)心臟。而維護(hù)心臟。 強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)胞膜上胞膜上Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶，使心肌酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+濃度添加有關(guān)

8、。濃度添加有關(guān)。 抑制抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞內(nèi)酶，胞內(nèi)Na+ ，促進(jìn)，促進(jìn)Na+ - Ca2+ 交換機(jī)制，使交換機(jī)制，使Ca2+ 內(nèi)流內(nèi)流，導(dǎo)致胞內(nèi)，導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2+ 濃度濃度添加及肌漿網(wǎng)攝添加及肌漿網(wǎng)攝Ca2+ 增多而產(chǎn)生增多而產(chǎn)生強(qiáng)心作用。強(qiáng)心作用。強(qiáng)心苷為什么能使心強(qiáng)心苷為什么能使心肌胞內(nèi)肌胞內(nèi)Ca2+Ca2+添加呢添加呢? ? 中毒量那么加強(qiáng)交感神經(jīng)活性，中毒量那么加強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重度抑制同時(shí)重度抑制Na+ -K+ -ATP酶，酶，使胞內(nèi)使胞內(nèi)Na+ 、Ca2+ 大量添加，大量添加，K+ 減少而致各種心律失常。減少而致各種心律失常。1. 慢性心功能不全充血性心力衰竭

9、，慢性心功能不全充血性心力衰竭，CHF：2. 某些心律失常：某些心律失常：1心房顫抖心房顫抖 ：350-600次次/分，不規(guī)那么。分，不規(guī)那么。2心房撲動(dòng)：心房撲動(dòng)：250-300次次/分，規(guī)那么分，規(guī)那么 CG經(jīng)過抑制房室傳導(dǎo)，使較多的心房經(jīng)過抑制房室傳導(dǎo)，使較多的心房激動(dòng)不能下傳到心室，從而減慢心室率，激動(dòng)不能下傳到心室，從而減慢心室率，添加心輸出量，改善循環(huán)妨礙。添加心輸出量，改善循環(huán)妨礙。3陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 CG可縮短心房的有效不應(yīng)期，折返激動(dòng)可縮短心房的有效不應(yīng)期，折返激動(dòng) ，使撲，使撲動(dòng)變成顫抖，進(jìn)而經(jīng)過治療房顫的機(jī)制產(chǎn)生療效。動(dòng)變成顫抖，進(jìn)而經(jīng)過治療房顫的

10、機(jī)制產(chǎn)生療效。(1)(1)對(duì)心房顫抖、高血壓、心瓣膜病、先對(duì)心房顫抖、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起天性心臟病等所引起CHFCHF療效較好。療效較好。(2)(2)對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1B1缺乏癥的缺乏癥的CHFCHF療效較差。治療宜根除病由療效較差。治療宜根除病由于主。易出現(xiàn)中毒。于主。易出現(xiàn)中毒。(3)(3)對(duì)機(jī)械要素所致者，如縮窄性心包炎、對(duì)機(jī)械要素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無效。嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無效。心收縮力心收縮力心輸出量心輸出量心排空才干心排空才干左心瘀血左心瘀血 肺循環(huán)瘀血肺循環(huán)瘀血 回心血量回心血量靜脈壓靜脈壓腎

11、血流量腎血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水鈉潴留水鈉潴留水鈉潴留水鈉潴留咳嗽、咳血、咳嗽、咳血、 呼吸困難呼吸困難右心瘀血右心瘀血 體循環(huán)瘀血體循環(huán)瘀血 靜脈怒張、肝脾腫大、靜脈怒張、肝脾腫大、 下肢水腫、腹水下肢水腫、腹水心衰強(qiáng)心苷心衰強(qiáng)心苷1. 1. 中毒病癥中毒病癥1 1心臟毒性各型心律失常：心臟毒性各型心律失常：是是CGCG中毒最嚴(yán)重的反響。中毒最嚴(yán)重的反響。快速型心律失常如室性早搏；快速型心律失常如室性早搏；房房室傳導(dǎo)阻滯；室傳導(dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過緩等。竇性心動(dòng)過緩等。2 2胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹瀉瀉是是CGCG早期中毒表現(xiàn)。早期中毒表現(xiàn)。3 3CNSC

12、NS反響：頭痛、失眠、乏力、反響：頭痛、失眠、乏力、眩暈。眩暈。 視覺妨礙：黃色、綠色視、視物視覺妨礙：黃色、綠色視、視物模糊模糊是是CGCG中毒的重要標(biāo)志。中毒的重要標(biāo)志。2. 預(yù)防：預(yù)防：1防止誘發(fā)中毒要素；用藥期間，防止誘發(fā)中毒要素；用藥期間，應(yīng)禁鈣補(bǔ)鉀；應(yīng)禁鈣補(bǔ)鉀； 2察看中毒先兆和心電圖變化察看中毒先兆和心電圖變化 ；3監(jiān)測血藥濃度，劑量個(gè)體化。監(jiān)測血藥濃度，劑量個(gè)體化。3. 3. 治療：治療： 1 1一旦中毒立刻停用強(qiáng)心苷及排鉀利一旦中毒立刻停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥；尿藥； 2 2快速型心律失常，除補(bǔ)鉀外，并可快速型心律失常，除補(bǔ)鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療；選用苯妥英鈉、利

13、多卡因治療； (3)緩慢型心律失常，可選用阿托品緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療?；虍惐I上腺素治療。(4)極嚴(yán)重者地高辛抗體極嚴(yán)重者地高辛抗體Fab片段片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。能結(jié)合并中和地高辛。1. 1. 全效量法洋地黃化量：指在短時(shí)全效量法洋地黃化量：指在短時(shí)間內(nèi)給病人足夠的藥量，以到達(dá)有效血藥間內(nèi)給病人足夠的藥量，以到達(dá)有效血藥濃度。然后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也濃度。然后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也就是維持量。就是維持量。 1 1速給法：速給法：24h24h內(nèi)到達(dá)全效量，適內(nèi)到達(dá)全效量，適用于病情危急，用于病情危急，2W2W內(nèi)沒用過內(nèi)沒用過CGCG者。者。2 2緩

14、給法：緩給法：3-4d3-4d到達(dá)全效量，適用到達(dá)全效量，適用于輕癥，于輕癥，2W2W內(nèi)用過內(nèi)用過CGCG者。者。2 2每日維持量法：地高辛逐日恒量給每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法藥法: :根據(jù)根據(jù)t1/2 (36h) t1/2 (36h) 給藥，經(jīng)給藥，經(jīng)67 67 天可獲治療效果。天可獲治療效果。第三節(jié)第三節(jié) ACEI和和AT1 ACEI和和AT1 經(jīng)過降低代償性升高的經(jīng)過降低代償性升高的RAAS的活性，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流的活性，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)。動(dòng)力學(xué)。抑制抑制CHF時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌的順應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除病癥。的

15、順應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除病癥。一、血管緊張素一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥 ACEIACEI常用的有：卡托普利常用的有：卡托普利captoprilcaptopril、依那普、依那普利利enalaprilenalapril、雷米普利、雷米普利ramiprilramipril等。等?！舅幚碜饔谩俊舅幚碜饔谩? 1抑制抑制ACEIACEI的活性：降低的活性：降低AngAng含量；減少緩含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)進(jìn)NONO、PGI2PGI2的生成。的生成。2 2改善血流動(dòng)力學(xué)：改善血流動(dòng)力學(xué)： 降低血管阻力，添加心降低

16、血管阻力，添加心排出量；降低腎血管阻力，添加腎血流量。排出量；降低腎血管阻力，添加腎血流量。3抑制心室重構(gòu)及血管壁增生，抑制心室重構(gòu)及血管壁增生， 提高心肌提高心肌及血管的順應(yīng)性。及血管的順應(yīng)性。 4 4抗糖尿病作用：添加對(duì)胰島素的敏感性抗糖尿病作用：添加對(duì)胰島素的敏感性經(jīng)過添加緩激肽在血中的含量。經(jīng)過添加緩激肽在血中的含量?！九R床運(yùn)用】【臨床運(yùn)用】 1 1充血性心力衰竭：充血性心力衰竭： 抑制抑制AngAng的構(gòu)成，的構(gòu)成，干涉交感神經(jīng)和干涉交感神經(jīng)和RAASRAAS，阻止心肌重構(gòu)。還可，阻止心肌重構(gòu)。還可經(jīng)過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。經(jīng)過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2高血壓和糖尿

17、病腎?。焊哐獕汉吞悄虿∧I?。?ACEI是治療高血是治療高血壓的首選藥物之一。對(duì)于糖尿病，無論有無壓的首選藥物之一。對(duì)于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。高血壓均能阻止腎功能惡化。 第四節(jié)第四節(jié) 受體阻滯藥受體阻滯藥 美托洛爾美托洛爾 metoprolol metoprolol 【藥理作用】【藥理作用】 1 1逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)：逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)： 長期運(yùn)用阻斷長期運(yùn)用阻斷受受體可防止心臟病的開展，逆轉(zhuǎn)慢性腎上體可防止心臟病的開展，逆轉(zhuǎn)慢性腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)激活介導(dǎo)的心肌重構(gòu)。腺素能神經(jīng)系統(tǒng)激活介導(dǎo)的心肌重構(gòu)。2 2改善心功能和心肌缺血：改善心功能和心肌缺血： 抑制抑制RAASRAAS和和血管加壓

18、素的作用，減輕心臟的前、后負(fù)血管加壓素的作用，減輕心臟的前、后負(fù)荷。減慢心率，以降低心肌耗氧量，利于荷。減慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。心肌供血。3 3抗快速型心律失常?？箍焖傩托穆墒С！！炯芍M癥】【忌諱癥】 支氣管痙攣性疾病。支氣管痙攣性疾病。 心動(dòng)心動(dòng)過緩及低血壓。過緩及低血壓。 房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯。 急性急性心力衰竭。心力衰竭。第五節(jié)第五節(jié) 利尿藥利尿藥1.1.能促進(jìn)能促進(jìn)Na+Na+、水的排泄，降低血管容量，、水的排泄，降低血管容量，降低心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解水腫。降低心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解水腫。2.2.對(duì)輕度對(duì)輕度CHFCHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中可單用

19、利尿藥，如噻嗪類；中度度CHFCHF可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類藥合用；嚴(yán)重類藥合用；嚴(yán)重CHFCHF宜靜脈注射呋塞米，宜靜脈注射呋塞米，并與并與ACEIACEI及地高辛合用。及地高辛合用。第六節(jié)第六節(jié) 治療治療CHFCHF的血管擴(kuò)張藥：的血管擴(kuò)張藥：1.1.硝酸酯類：主要經(jīng)過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降壓前負(fù)荷，略硝酸酯類：主要經(jīng)過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降壓前負(fù)荷，略降后負(fù)荷。明顯改善呼吸困難等到病癥。藥物有硝降后負(fù)荷。明顯改善呼吸困難等到病癥。藥物有硝酸甘油等。酸甘油等。2 .2 .肼屈嗪：經(jīng)過擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，添加心肼屈嗪：經(jīng)過擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，添加心排出量。常與其他藥物結(jié)合運(yùn)用，主要用于腎功能排出量。常與其他藥物結(jié)合運(yùn)用，主要用于腎功能不良或不耐不良或不耐ACEIACEI的的CHFCHF者。者。3.3.硝普鈉：經(jīng)過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，添硝普鈉：經(jīng)過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，添加心排出量。作用快、強(qiáng)、短。主要作靜脈點(diǎn)滴用加心排出量。作用快、強(qiáng)、短。主要作靜脈點(diǎn)滴用于危急病例的搶救。于危急病例的搶