藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析ppt課件

1、藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析 1;.案例1 螺內酯聯(lián)合地高辛致地高辛中毒患者 ，男，72 歲，4 年前診斷為“擴張型心肌病、左心室附壁血栓、心律失?！?，開始服用地高辛 0. 125mg bid，未監(jiān)測血藥濃度; 同時服用雷米普利 1. 25 mg qd、氯沙坦鉀 25 mg qd、阿司匹林 100 mg qd、螺內酯20 mg qd、呋塞米 20 mg qd。近 1 個月，患者出現(xiàn)喘憋伴雙下肢水腫、惡心、厭食、飲水嗆咳、視物發(fā)黃，體重減輕約 15 kg。偶有發(fā)作性黑曚，暈倒，呼之不應，持續(xù) 3 5 s 后自行恢復。目前患者地高辛服用劑量為0. 125 mg qd。 入 院 查 地 高

2、 辛 血 藥 濃 度 4.0ngm L 1?？紤]為地高辛中毒，停用地高辛，予以補液等對癥治療，復查地高辛血藥濃度 1. 2 ngm L 1，患者病情明顯好轉，無喘憋、惡心、厭食等。2;.它們它們5個在這個老人體內與地高辛發(fā)生了什么？個在這個老人體內與地高辛發(fā)生了什么？3;.藥物相互作用n藥劑學的相互作用n藥代動力學的相互作用n藥效學的相互作用 4;.一、藥代動力學的相互作用n指某些藥物（指某些藥物（A）影響另一些藥物（）影響另一些藥物（B）的吸收、分布、代謝、排泄，引起）的吸收、分布、代謝、排泄，引起B(yǎng)在其作用靶部位的濃在其作用靶部位的濃度改變，從而影響藥效度改變，從而影響藥效。5;.案例1

3、螺內酯聯(lián)合地高辛致地高辛中毒原因分析：以地高辛為主角【藥代動力學】：關鍵點：一種藥物引起另一種藥物靶部位濃度變化。地高辛為由毛花洋地黃提純制得的強心苷，其特點是排泄較快而蓄積性較小，臨床使用比洋地黃毒苷安全。吸收：口服主要經小腸上部吸收，吸收不完全，也不規(guī)則，口服吸收率約75%。分布：吸收后廣泛分布到各組織，總體組織分布以腎、心為高，（但骨骼肌容量大，人體內約50的地高辛與骨骼肌結合），而老年人肌肉組織較少，使得地高辛與骨骼肌結合減少，容易導致其血藥濃度增高。代謝與排泄：地高辛在體內轉化代謝很少，主要以原形由腎排除，尿中排出量為用量的50%70%。6;.案例1 螺內酯聯(lián)合地高辛致地高辛中毒【藥

4、代動力學】：關鍵點：一種藥物引起另一種藥物靶部位濃度變化?！舅幋鷦恿W】：關鍵點：一種藥物引起另一種藥物靶部位濃度變化。l地高辛說明書表明：血管緊張素轉換酶抑制（雷米普利）及其受體拮抗劑可使地高辛血藥濃度增高。l阿司匹林腸溶片與地高辛合用：會減少腎對地高辛的清除而增加地高辛的血漿濃度l文獻表明：地高辛與螺內酯聯(lián)用時，螺內酯可抑制腎小管對地高辛的清除，導致地高辛血藥濃度增加23 倍! 地高辛與螺內酯聯(lián)用時，地高辛用量應減半；與呋 噻 米長期合用，可引起低血鉀 、低血鎂 和 地 髙 辛 腎 排 泄 減 少 ， 使 地 髙 辛的 療 效 和 毒性 均 增 強 。 7;.二、藥效學的相互作用n藥物（藥

5、物（A）與藥物（）與藥物（B）作用于同一受體或不同受體（某些藥可改變組織或受體對另一些藥的敏）作用于同一受體或不同受體（某些藥可改變組織或受體對另一些藥的敏感性，改變體液、電解質平衡），導致感性，改變體液、電解質平衡），導致B的藥理效應發(fā)生了改變，但血藥濃度無明顯改變。的藥理效應發(fā)生了改變，但血藥濃度無明顯改變。8;.案例1 螺內酯聯(lián)合地高辛致地高辛中毒n【藥效學改變藥效學改變】：關鍵點：血藥濃度不變，藥物效果改變：關鍵點：血藥濃度不變，藥物效果改變n地高辛與呋塞米聯(lián)用時，由于在低血鉀狀態(tài)下，心肌對地高辛敏感性增強，因此常規(guī)劑量的地高辛也易發(fā)生中毒，導致患者心律失常等。n血鉀低至 23 mmo

6、l L-1時，腎小管排出地高辛的功能幾乎完全受阻，使得地高辛腎清除率減低，半衰期延長，故利尿劑與地高辛合用時，應注意及時補鉀。9;.n總結：地高辛與雷米普利、阿司匹林、螺內酯、呋塞米發(fā)生了藥代動力學作用；同時與呋塞米可能發(fā)生藥效學作用。n所以在老年人使用地高辛時，尤其是70歲以上老人和聯(lián)合用藥時應特別注意監(jiān)測地高辛血藥濃度及電解質濃度，注意觀察地高辛中毒早期表現(xiàn)。10;.THANKS!11;.聯(lián)合應用雷米普利、氯沙坦鉀是否安全？n1、采用雷米普利聯(lián)合氯沙坦鉀對原發(fā)性高血壓進行治療能夠獲得顯著療效,且治療過程中患者不良反應發(fā)生率低,癥狀較輕,因此具備安全性與可行性。1n2、雷米普利和氯沙坦鉀對心

7、肌缺血-再灌注損傷的心肌均具有保護作用,但聯(lián)用并無更優(yōu)作用2n參考文獻：1紀丹參.米普利聯(lián)合氯沙坦鉀治療原發(fā)性高血壓的臨床療效分析J.中國醫(yī)藥指南,2014.12(8):125n2陳群.雷米普利和氯沙坦鉀對小鼠心肌缺血-再灌注損傷的心肌保護作用比較J.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012.12;.地高辛不良反應n（1）常見的反應包括：出現(xiàn)新的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐、下腹痛、異常的無力軟弱（電解質失調）。 n（2）洋地黃中毒表現(xiàn)的觀察：促心律失常最重要，最常見者為室性早搏，其次為房室傳導阻滯，陣發(fā)性或非陣發(fā)性交界性心動過速，陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導阻滯、心室顫動等；）n胃腸道反應：食欲下降、惡心、

8、嘔吐和中樞神經系統(tǒng)反應：如視力模糊或“黃視”等在維持量相對少見。n患者不良反應：n出現(xiàn)喘憋伴雙下肢水腫、惡心、厭食、飲水嗆咳、視物發(fā)黃，體重減輕約15KG；n偶有發(fā)作性黑曚，暈倒，呼之不應，持續(xù) 35s 后自行恢復!13;.這個老人果然是地高辛中毒了。n血清治療窗濃度范圍 0.52ng L-1。地高辛治療安全范圍窄，治療量與中毒量相互重疊，長期使用易發(fā)生蓄積中毒。中毒癥狀一般發(fā)生在血藥濃度大于2ng L-1 ），正常情況下宜控制在1.5ng L-1以下較為安全。14;.案例2 華法林聯(lián)合莫西沙星和阿奇霉素致血尿患者 ，女，71 歲，因“肺栓塞”服用華法林治療，劑量調整范圍在 1. 5 4. 5

9、 mg qd。服用 8 個月時，因“肺部感染”，加用莫西沙星 0. 4 g qd 及阿奇霉素0. 5 g qd，此時華法林劑量為 1. 5 mg qd。7 d 后，出現(xiàn)血尿。立即停用華法林，2 d 后好轉。15;.案例2 華法林聯(lián)合莫西沙星和阿奇霉素致血尿華法林藥動學論：華法林是一種消旋混合物，由兩種具有光學活性的同分異構體R型和S型等比例構成，通過消化道迅速吸收，具有很高的生物利用度，健康志愿者口服給藥后在體內90分鐘即可達到最大血藥濃度。消旋華法林的半衰期是3642小時，通過結合血漿蛋白(主要是白蛋白)在體內循環(huán)。華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產物具有微弱的抗凝作用。主要通過腎臟排泄

10、，很少進入膽汁，只有極少量華法林以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調整華法林的劑量。華法林可通過胎盤，胎兒血藥濃度接近母體值，但人乳汁中未發(fā)現(xiàn)有華法林存在。16;.案例2 華法林聯(lián)合莫西沙星和阿奇霉素致血尿分析其原因: 阿奇霉素與莫西沙星與華法林合用時，可導致華法林的抗凝效果增強。藥動力學改變：華法林是維生素K 的結構類似物，通過抑制維生素 K 環(huán)氧化物還原酶而發(fā)揮藥理作用，而阿奇霉素作為廣譜抗生素，可殺滅腸道內產生維生素 K 的腸道菌群，導致體內維生素 K 攝入量減少，從而使華法林的抗凝效果增強。17;.結論：通過對上述 2例 AD 的分析發(fā)現(xiàn)，藥物相互作用導致的 AD 是聯(lián)合用藥時不容忽視的問題。此時，藥師在與醫(yī)師共同評估患者的病情是否確實需要聯(lián)合用藥治療的同時，還應充分分析聯(lián)合用藥之間的可能發(fā)生的相互作用。如存在可能發(fā)生的不良相互作用，應權衡利弊，為患者確定更加合理的藥物治療方案.18;.n如中毒一旦確診，必須立即停藥，并根據(jù)具體情況應用下列藥物：輕者，口服氯化鉀，每次1g，一日3次；若病情緊急，如出現(xiàn)精神失常及嚴重心律失常，則用1.53g氯化鉀，溶于5%葡萄糖500ml中，緩慢靜脈滴注；同時也需補充鎂鹽，可使用硫酸鎂或L-天門冬氨酸鉀鎂。但腎功能不全、高鉀血癥或重癥房室傳導阻滯者不宜用鉀鹽。強心苷引起的房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇性停搏等