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華中科技大學網(wǎng)絡教育學院 年 季學生/學員入學登記表學號： 所屬教學站： 填表日期： 年 月 日姓名性別出生年 月 日政治面貌一寸免冠照片曾用名身份證號民族籍 貫工作單位職務職 稱通訊地址郵政編碼聯(lián)系方式辦公電話住宅電話移動通訊電子油箱（E-mail）最后學歷大專高中三校其他學習時間年 月至 年 月英語水平畢業(yè)學校專業(yè)畢業(yè)證編號現(xiàn)就讀專業(yè)學習層次：專升本 高起本 高起專準考證號碼學習形式：業(yè)余制 非全日制個人承諾本人鄭重承諾：本表所填個人資料及所附證明材料均真實有效。若由于本人所填資料及提供的證明材料，特別是畢業(yè)證書有虛假、不為國家教育部認可的國民教育文憑或未能及時提供相應證明材料，造成任何不良后果，均由本人負責，華中科技大學網(wǎng)絡教育學院及其校外教學站不承擔任何責任。承諾人（簽字）： 年 月 日入學驗證已驗證 未驗證 其他錄取形式考試錄取 未錄取 未考試教學站核定意見年 月 日華中科技大學網(wǎng)絡教育學院核定意見年 月 日身份證復印件粘貼處：畢業(yè)證或四六級證書復印件招貼處：填表說明：1、本表一式兩份，校外教學站、學院各寸一份。 2、表格作重要注冊存檔資料，需真實、有效和全面，并請用鋼筆認真填寫，不要涂改。 3、提供的證明材料復印件

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