病案首頁督查及整改措施（共5篇）

1、本文格式為Word版，下載可任意編輯病案首頁督查及整改措施（共5篇） 第1篇：病案首頁填寫缺陷分析及控制措施 病案首頁填寫缺陷分析及控制措施 目的 探討病案首頁常見填寫缺陷及其對(duì)病案質(zhì)量的影響。方法 通過病案定期檢查和缺陷分析，提出改進(jìn)措施。結(jié)論 提高病案首頁質(zhì)量，須堅(jiān)持不懈實(shí)行病案質(zhì)控管理，對(duì)填寫人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)其責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平。 病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容。完整準(zhǔn)確地填寫病案首頁，對(duì)提高病案整體質(zhì)量，保證醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性具有十分重要的意義。 1 病案首頁的功能和作用 1.1 為重要的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息來源 病案首頁是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理和臨

2、床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)，其信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，可為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。病案首頁的信息資料也是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息的主要來源，集中反映了我國(guó)衛(wèi)生狀況，為國(guó)家衛(wèi)生資源投入、管理及決策提供依據(jù)。 1.2 為醫(yī)療費(fèi)用支付提供診療依據(jù) 包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、疾病商業(yè)保險(xiǎn)以及職業(yè)病工傷理賠等在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付，都需要嚴(yán)格、準(zhǔn)確的病案首頁信息，例如患者的姓名(現(xiàn)在要求實(shí)名制)、就診時(shí)間、疾病診斷、住院費(fèi)用及特殊檢查治療項(xiàng)目(如手術(shù)、輸血、特殊檢查及治療)等信息都必須準(zhǔn)確無誤的填寫，因?yàn)檫@些信息即是醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。 1.3 為司法辦案、法律責(zé)任判定及傷殘級(jí)別評(píng)

3、定等提供證據(jù)性文件 病案是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為的客觀記錄，能如實(shí)地反映患者病情的全部過程病情輕重、傷殘程度及喪失勞動(dòng)能力程度等客觀事實(shí)；病案首頁是病案記錄的縮影，是傷殘鑒定、法律訴訟、醫(yī)患糾紛等重要的證據(jù)性文件。故凡是涉及疾病傷害與醫(yī)療、健康等有關(guān)的司法案件，都需要確鑿的就診醫(yī)療事實(shí)為依據(jù)，這是判定法律責(zé)任必不可少的重要構(gòu)成要件。 1.4 為臨床實(shí)踐、教學(xué)及科研積累提供臨床實(shí)踐的第一手資料 住院病案作為臨床實(shí)踐的工作記錄，病案首頁內(nèi)容則是這個(gè)實(shí)踐工作記錄的綜合反映。正確的病案首頁填寫，才能準(zhǔn)確地反映臨床實(shí)踐的客觀過程，為臨床科研研究提供客觀的資料。 2 常見缺陷 2.1 患者基本信息填寫不準(zhǔn)確

4、或錯(cuò)誤 主要包括病案號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等患者個(gè)人基本信息的漏填或填寫錯(cuò)誤，不僅會(huì)影響病人信息的查詢，也給病人出院后的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)及工傷理賠等帶來不必要的麻煩。 2.2 主要診斷的選擇不規(guī)范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個(gè)疾病。由于臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導(dǎo)致有的醫(yī)師按照疾病的演變過程或者是按同時(shí)存在的疾病填寫，忽視了本次來醫(yī)院治療的主要疾病，導(dǎo)致主要診斷選擇不當(dāng)。如：慢性阻塞性肺部疾病

5、急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫(yī)師對(duì)ICD10編碼及合并編碼原則(當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類目的編碼就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼)及復(fù)雜診斷的主要診斷選擇原則等專業(yè)知識(shí)的缺乏，致使主要編碼選擇錯(cuò)誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應(yīng)選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的一種嚴(yán)重后果，是疾病發(fā)展的一個(gè)階段，故其主要診斷應(yīng)為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。 2.3 出院轉(zhuǎn)歸填寫不正確 由于填寫者對(duì)病案首頁說明中對(duì)出院轉(zhuǎn)歸說明未能準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)，導(dǎo)致出院轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤。出院轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤將影響治愈好

6、轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功能嚴(yán)重受損，轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術(shù)后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)。 2.4 手術(shù)操作名稱填寫不完整 主要表現(xiàn)為未注明手術(shù)方式和手術(shù)路徑，而手術(shù)路徑及手術(shù)方式是影響手術(shù)編碼的重要因素。如：經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，編碼51.22；腹腔鏡膽囊切除術(shù)，編碼51.23。又如低位子宮下段剖宮產(chǎn)，編碼是74 .1，腹膜外剖宮產(chǎn)，編碼74.2，古典式剖宮產(chǎn)，編碼74.0。若編碼員未能在病案中找到準(zhǔn)確的描述，將導(dǎo)致手術(shù)編碼錯(cuò)誤。 2.5 損傷和中毒的外部原因填寫不準(zhǔn)確 有的醫(yī)師把損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍

7、、外傷等，中毒原因簡(jiǎn)單寫成藥物，而未詳細(xì)記錄藥物名稱。有的甚至漏填，影響醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。 2.6 其他醫(yī)療信息漏填 如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、傳染病、血型及輸血情況等項(xiàng)目的漏填。 3 缺陷控制措施 3.1 強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、法律意識(shí)和責(zé)任心，發(fā)放病案首頁填寫說明到各科室，并組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案首頁填寫說明，使醫(yī)師認(rèn)識(shí)到病案首頁缺陷對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的影響，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，增強(qiáng)法規(guī)意識(shí)，從而在填寫病案首頁時(shí)更加仔細(xì)、認(rèn)真和全面，減少缺陷的發(fā)生，提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。 3.2 組織ICD10編碼和主要診

8、斷選擇原則等專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)師掌握ICD10編碼的基本原則，提高主要診斷選擇準(zhǔn)確性和手術(shù)操作書寫規(guī)范性。 3.3 嚴(yán)格落實(shí)病案四級(jí)質(zhì)量控制管理制度：住院醫(yī)師自查，科室質(zhì)控員把關(guān)，科主任審查，做到不合格病案不出科；醫(yī)務(wù)科定期或不定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，病案室對(duì)終末質(zhì)量進(jìn)行檢查。一旦發(fā)現(xiàn)問題病案及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人及科主任，并定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告檢查情況。 3.4 嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度，對(duì)每月病案質(zhì)量控制管理中出現(xiàn)的問題病案通報(bào)分析，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告檢查結(jié)果，對(duì)存在嚴(yán)重缺陷和缺陷較多的科室和相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行全院通報(bào)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰，促進(jìn)病案首頁質(zhì)量的提高。 第2篇：病案首頁填寫上報(bào)存在的問題及整改

9、(7月) XXX中醫(yī)醫(yī)院 病案首頁填寫上報(bào)存在的問題及整改措施 根據(jù)四川省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)綜合采集平臺(tái)反饋的數(shù)據(jù)，我院病案首頁7月份評(píng)分得分：67.01分。病案首頁填寫上報(bào)主要存在以下問題： 一、病案首頁基礎(chǔ)得分：99.79分 1.身份證號(hào)未填寫等：扣0.16分 2.轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)未填：扣0.01分 3.離院方式醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：擬接收機(jī)構(gòu)名稱未填：扣0.01分 4.疾病診斷編碼為：C00C97，D00D48時(shí)，病理診斷編碼未填：扣0.03分 二、病案首頁上報(bào)情況考核（3.73分） 病案上報(bào)人數(shù)：773人次，住院系統(tǒng)提取的出院人次：820人?？?.73分（上報(bào)率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。 三、病案

10、首頁合理性考核（20分） 1.離院方式不規(guī)范：扣5分（最高扣5分） 2.離院轉(zhuǎn)院機(jī)構(gòu)名稱信息不標(biāo)準(zhǔn)：扣4分（最高扣5分） 3.入院轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)名稱信息不標(biāo)準(zhǔn)：扣2分（最高扣5分） 4.手術(shù)操作：扣5分（最高扣5分） 5.抗菌藥物費(fèi)用合理性：扣10分（最高扣30分） 6.費(fèi)用未細(xì)分項(xiàng)目：扣1分（最高扣10分） 四、病案首頁編碼考核（9.05分） 1.O80O84編碼：只有當(dāng)其他編碼不出現(xiàn)O#編碼情況下，才能作為主要編碼（扣4分） 2.腫瘤及形態(tài)學(xué)編碼：腫瘤編碼及對(duì)應(yīng)的形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤或不對(duì)應(yīng)（扣5分） 3.當(dāng)診斷編碼有S00T98時(shí)，損傷的外部原因編碼不能為空（扣0.05分） 整改措施： 一、上報(bào)出院

11、數(shù)據(jù)與系統(tǒng)提取出院數(shù)據(jù)差異 規(guī)范出入院及轉(zhuǎn)科流程： 1.患者收入科室，因各種原因（滿床、屬他科疾病等）未處置轉(zhuǎn)科的病人：加強(qiáng)疾病歸屬科室的甄別以避免。 2.患者入院繳費(fèi)治療后不滿一天，退費(fèi)出院的情況：書寫24小時(shí)出入院病歷。 3.入院后未產(chǎn)生治療費(fèi)用，患者因各種原因放棄治療：加強(qiáng)醫(yī)患溝通，嚴(yán)格把握住院治療指征，防控過度醫(yī)療。 經(jīng)過院委、醫(yī)務(wù)科等討論后，規(guī)范了上述流程，但個(gè)別醫(yī)生未重視，下一步工作加強(qiáng)學(xué)習(xí)，改變以前的工作習(xí)慣。 二、病案首頁部分項(xiàng)目合理性 1.經(jīng)上月整改后，目前首頁填寫的合理性依然存在嚴(yán)重問題。 2.加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控。 3.嚴(yán)格落實(shí)病人身份信息核查制度。 4.就病案合理性的問題，

12、各科室開展自查和專會(huì)討論，提高醫(yī)生的重視程度，就常見的邏輯性錯(cuò)誤進(jìn)行培訓(xùn)。 三、病案首頁編碼 1.通知所有臨床科室的醫(yī)生：鼓勵(lì)在疾病診斷、疾病診斷編碼甄選中存在疑問的，積極主動(dòng)聯(lián)系病案室老師獲得幫助。 XXX中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 2022年8月20日 第3篇：住院病案首頁必填項(xiàng)填寫缺陷分析及改進(jìn)措施 某院2022年住院病案首頁必填項(xiàng)填寫缺陷分析及改進(jìn)措施 423000 郴州市 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院病案管理科 尹振舉 摘要目的 分析病案首頁必填項(xiàng)填寫缺陷,提出改進(jìn)措施.方法 根據(jù)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)2022版的要求,分析我院2022年病案首頁錄入日常登記檢查結(jié)果,對(duì)病案首頁70個(gè)必填項(xiàng)填寫缺陷情況進(jìn)行分析.結(jié)果住院病案首頁必填項(xiàng)填寫有缺陷的共2429份，填寫缺陷率35.9%，常見的缺陷主要有主要診斷選擇錯(cuò)誤、主要編碼選擇錯(cuò)誤、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、漏填操作