肝功能不全患者的給藥方案調(diào)整

1、肝功能不全患者的給藥方案調(diào)整1.肝功能的評(píng)估方法（1）用生化指標(biāo)評(píng)價(jià)肝功能損害常用的指標(biāo)有ALT、AST、ALP和BIL。當(dāng)：ALT3 ULN 肝損害敏感而特異的指標(biāo)。ALT810 ULN 肝功能嚴(yán)重?fù)p害。或：ALT3 ULN 且 BIL2 ULN時(shí)肝功能嚴(yán)重?fù)p害。（2）用Child TurcottePugh（CTP）評(píng)分作為肝功能不全分級(jí)的評(píng)估系統(tǒng)。以腹水、腦病、營養(yǎng)狀況、血清膽紅素和血清白蛋白等5項(xiàng)指標(biāo)為依據(jù)。表4-10 CTP的評(píng)分計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目1分2分3分血清白蛋白（g/L）35283528血清總膽紅素（mol/L）34.234.251.351.3凝血酶原時(shí)間（秒）4466肝性腦?。?jí)）

2、0/腹水無少量/中量大量注：56分為CTP A級(jí) 或 輕度肝功能不全；79分為CTP B級(jí) 或 中度肝功能不全；1015分為CTP C級(jí) 或 重度肝功能不全。2.肝功能不全調(diào)整劑量的方法（1）根據(jù)生化指標(biāo)調(diào)整劑量見下表。（2）根據(jù)CTP評(píng)分調(diào)整劑量A級(jí)患者 用正?；颊?0%的維持劑量；B級(jí)患者 用維持劑量的25%；C級(jí)患者 應(yīng)使用經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)安全性好或藥動(dòng)學(xué)不受肝病影響或可進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)的藥物。表4-11 肝功能不全時(shí)基于生化檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整方法及部分藥物藥物名稱劑量調(diào)整方法藥動(dòng)學(xué)信息尼美舒利出現(xiàn)黃疸或ALT或AST3ULN：停藥PB:99%，經(jīng)肝代謝胺苯吖啶BIL34mol/L：劑量減半

3、PB:97%，經(jīng)葡萄糖酸苷結(jié)合反應(yīng)代謝比卡魯胺ALT或AST3ULN：禁用PB:98%，經(jīng)CYP酶代謝和葡萄糖酸苷結(jié)合反應(yīng)代謝柔紅霉素BIL為2550mol/L：劑量減半BIL50mol/L：劑量減半主要經(jīng)肝代謝，經(jīng)膽汁（約40%）和尿排泄多西他賽ALT或AST1.5ULN或ALP2.5ULN：劑量減25%；ALT或AST3.5ULN或ALP6ULN：禁用PB:95%，經(jīng)CYPA4代謝，肝功能不全時(shí)清除率下降來氟米特ALT升高為正常值的23倍：劑量減半如果繼續(xù)升高或仍維持在80120U/L：停藥PB:99.3%，經(jīng)肝代謝去甲氧基柔紅霉素BIL為2034mol/L：劑量減半BIL34mol/L：

4、禁用PB:96%，有肝毒性伊馬替尼ALT或AST5ULN或BIL3ULN：停藥PB:95%，經(jīng)CYP3A代謝長春堿BIL51.3mol/L：劑量減半PB:高，主要經(jīng)肝CYP3A4代謝為活性代謝產(chǎn)物長春新堿BIL51.3mol/L：劑量減半PB:高，經(jīng)肝代謝，主要經(jīng)膽汁排泄伊立替康BIL3ULN：禁用PB:30%68%，11%25%，經(jīng)肝代謝，25%經(jīng)腎和膽汁排泄注：排除其它因素后當(dāng)：1 ULNALT/AST/ALP/BIL3 ULN時(shí)，考慮減少藥物劑量或加保肝藥，如葡醛內(nèi)酯、肌苷等；當(dāng)：ALT/AST/ALP/BIL3 ULN時(shí)，應(yīng)考慮停藥，并禁用化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的藥物。表4-12 根據(jù)CTP評(píng)分

5、調(diào)整劑量的藥物藥物推薦劑量CTP評(píng)分56分CTP評(píng)分79分CTP評(píng)分1012分阿巴卡韋NA200mg bid不建議使用氨普那韋450mg q12h300mg q12h阿那格雷NA起始劑量0.5mg/d尚無資料，慎用阿扎那韋NA每日300mg不建議使用托莫西汀NA劑量減半劑量減至1/4卡泊芬凈NA念珠菌感染35mg/d；侵襲性曲菌?。贺?fù)荷劑量70mg，維持劑量50mg/d，不建議使用達(dá)非那新NA每日劑量不超過7.5mg不建議使用埃索美拉唑NANA最大劑量20mg/d艾司佐匹克隆NANA起始劑量1mg呋山那韋NA700mg bid不建議使用加蘭他敏NA不超過16mg/d不建議使用來曲唑NANA2.

6、5mg隔日1次氧氟沙星NANA最大劑量400mg/d昂丹司瓊NANA不超過8mg/d毛果蕓香堿NA起始劑量5mg bid，如耐受可增加劑量不建議使用金剛乙胺NANA100mg/d西地那非NA起始劑量25mg 不建議使用西羅莫司減至正常劑量的2/3減至正常劑量的2/3減至正常劑量的2/3替加環(huán)素NA負(fù)荷劑量100mg，維持劑量25mg q12h伐地那非NA起始劑量5mg bid，最大劑量10mg/次不建議使用文拉法辛NA劑量減半減量至少50%伏立康唑起始劑量為正常維持劑量的1/2維持劑量減少1/2不建議使用3.肝病患者慎用的藥物表4-13 肝病患者慎用的藥物損害類別影響藥物代謝性肝損傷異煙肼、氧

7、丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥，抗癲癇藥、抗菌藥、抗風(fēng)濕藥、抗甲狀腺藥、免疫抑制劑、口服避孕藥、甲睪酮和其他蛋白同化激素、巴比妥類、甲基多巴等急性實(shí)質(zhì)性肝損傷劑量依賴性肝細(xì)胞壞死非劑量依賴性肝細(xì)胞壞死對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥異煙肼、對(duì)氨基水楊酸、氟烷、三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、抗癲癇藥、肌松藥、青霉素衍生物、抗真菌藥、利尿藥、美托洛爾、鈣通道阻滯劑、奎尼丁、鵝去氧膽酸、可卡因藥物引起的脂肪肝膽汁淤積性損害為主異煙肼、甲氨蝶呤、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、巴比妥、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、水楊酸類、環(huán)孢菌素、博沙坦、格列苯脲等肝肉芽腫浸潤異煙肼、青霉素衍生物、磺胺藥、抗癲癇藥、阿司匹林、金鹽、別嘌醇、保泰松、

8、雷尼替丁、氯磺丙脲、氯丙嗪、奎尼丁、地爾硫（艸卓）、丙呲胺、肼屈嗪等慢性實(shí)質(zhì)性肝損傷活動(dòng)性慢性肝炎甲基多巴、呋喃妥因、異煙肼、對(duì)乙酰氨基酚慢性膽汁淤積氯丙嗪、丙咪嗪、甲苯磺丁脲、紅霉素、噻苯達(dá)唑、丙戊酸、非諾洛芬肝纖維化和肝硬化甲氨蝶呤、煙酸、維生素A肝磷脂和酒精肝炎樣環(huán)乙哌啶、胺碘酮藥物引起的膽管病變硬化性膽管炎氟尿嘧啶藥物引起的肝血管病變布加綜合征口服避孕藥、達(dá)卡巴嗪靜脈栓塞性疾病硫唑嘌呤、噻苯達(dá)唑、硫鳥嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、多柔比星、絲裂霉素、卡莫司汀、雌激素、半胱氨酸肝竇狀隙損害，包括擴(kuò)張、肝紫癜、周邊竇狀隙纖維化、非硬化性門脈高壓、小節(jié)再生性增生、肝動(dòng)脈和門靜脈血栓硫唑嘌呤、口服避孕藥、雄