職業(yè)衛(wèi)生全套表格

1、附件1 檔案編號(hào)：    建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案        用 人 單 位 名 稱： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：           聯(lián) 系 電 話：           電 子 郵 箱：      &#

2、160; 目  錄- 1 - / 45 1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（表1-1）2建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料【- 2 - / 45表1-1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表項(xiàng)目名稱： 項(xiàng)目類型：

3、                   項(xiàng)目投資： 建設(shè)工期： 年 月 日至 年 月 日存在的主要職業(yè)病危害因素：   審查結(jié)論： 預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位         編制： 審核（簽名）：      

4、0;                            編制日期：   年  月 日 說明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報(bào)。附件2 檔案編號(hào)：- 3 - / 45    職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（  &#

5、160;     年度）         用人單位：          職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：         聯(lián)系電話：             電子郵箱： &

6、#160;         目  錄- 4 - / 451職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件3職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-1）4職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí) （附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-2）6職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-3）7職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-4）8職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-5）9個(gè)人防護(hù)用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6）10警示

7、標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知 （附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書、獎(jiǎng)勵(lì)等資料） 表2-1       年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表- 5 - / 45序號(hào)日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情

8、況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注                                                

9、0;                                               編制：  &

10、#160;             審核（簽字）：編制日期：  年  月  日職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄- 6 - / 45（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)評(píng)價(jià)管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職

11、業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。  - 7 - / 45表2-2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表單位名稱 聯(lián)系電話： 單位注冊(cè)地址 工作場(chǎng)所地址 申報(bào)類別初次申報(bào) 變更申報(bào)變更原因 企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類 注冊(cè)類型 法定代表人 聯(lián)系電話 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職 兼職 勞動(dòng)者總?cè)藬?shù) 職業(yè)病累

12、計(jì)人數(shù) 接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個(gè)） 接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人） 職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場(chǎng)所1）       （作業(yè)場(chǎng)所2）              合計(jì) - 8 - / 45編制：       

13、60;  審核（簽字）：                    編制日期： 年   月   日 表2-3        年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)   &#

14、160;生產(chǎn)車間改造    生產(chǎn)工藝改進(jìn)    防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)    個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品    工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)評(píng)價(jià)    職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)設(shè)備購買    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)    職工健康監(jiān)護(hù)    職業(yè)病人診療    警示標(biāo)識(shí)&#

15、160;   其他    合計(jì)    - 9 - / 45編制：              審核（簽字）：                     編制日期：  

16、60; 年    月    日表2-4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表 防護(hù)設(shè)施名稱型號(hào)使用車間和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期（年月日）                                

17、60;                                       - 10 - / 45       編制： &

18、#160;           審核（簽字）：                     編制日期：     年    月    日  表2-5職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱 車間負(fù)責(zé)人

19、0;防護(hù)設(shè)備名稱 檢修時(shí)間 檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：- 11 - / 45驗(yàn)收意見:  負(fù)責(zé)人（簽名）：              日期： 年 月 日表2-6       年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個(gè)人防護(hù)用品名稱型號(hào)數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期  

20、                                                  

21、                         - 12 - / 45                       &

22、#160;    編制：             審核（簽字）：                編制日期：     年    月    日附：個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格

23、證明表2-7 工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人- 13 - / 45編制：             審核（簽字）：                編制日期：    年   月   日

24、表2-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時(shí)間年  月  日     時(shí) 分    時(shí) 分檢查情況記錄：                   - 14 - / 45檢查人員（簽字）：    

25、0;    年 月 日整改意見           負(fù)責(zé)人（簽名）：                       年 月 日整改落實(shí)情況     車間負(fù)責(zé)人（簽

26、名）：                         年 月 日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表上級(jí)檢查部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件

27、）：       要求整改的措施及建議：    - 15 - / 45                                   

28、                             年 月 日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：                

29、0;                                               年 月 日整改落實(shí)情況

30、：           負(fù)責(zé)人（簽名）：              年 月 日附件3                     &#

31、160;         檔案編號(hào)：    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（        年度）  - 16 - / 45      用     人    單    位：      

32、60;                   職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：                           聯(lián)     

33、系     電    話：                          電     子    郵    箱：      &#

34、160;                      目  錄- 17 - / 45  1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)- 18 - / 45表3-1 &#

35、160;      年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表 企業(yè)名稱：                            培訓(xùn)類型：_    培訓(xùn)學(xué)時(shí)：         

36、;參加部門：                                                   

37、60;                  培訓(xùn)內(nèi)容：                                 

38、                                     組織部門：              

39、;                                                     &

40、#160; 授 課 人：                                          實(shí)施日期：       

41、;                 簽到表：序號(hào)部門姓名（簽字）成績(jī)                            - 19 - / 45  

42、   編制：            審核（簽字）：          編制日期：    年   月   日說明：1.培訓(xùn)類型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)； 2 .簽到名單可附后。附件4   

43、                            檔案編號(hào)：    職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（        年度）     - 20 - / 45  &#

44、160;用人單位稱：                          職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：                       &

45、#160;   聯(lián) 系 電 話：                           電 子 郵 箱：                 &#

46、160;         目  錄 1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）- 21 - / 455職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）6職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書7職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書8職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書9職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告      

47、60; - 22 - / 45 表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備                材料            化學(xué)品     

48、0;                          - 23 - / 45 編制：          審核（簽字）：           

49、;        編制日期： 年   月   日說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表4-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號(hào)崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)                  &

50、#160;        - 24 - / 45           編制：                           審核（簽名）：

51、60;                                  編制日期：       年     月     日   

52、表4-3 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測(cè)人員- 25 - / 45編制：                                      &

53、#160;     審核（簽名）：                                      編制日期：       年&#

54、160;    月     日職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于年月日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。- 26 - / 45   附件：檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書   

55、0;                               單位名稱（蓋章）：                 &

56、#160;                      年  月  日附件5                          &#

57、160;檔案編號(hào)：    用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案 - 27 - / 45       用人單位稱：                          職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：     &#

58、160;                     聯(lián) 系 電 話：                           電 子&#

59、160;郵 箱：                           目  錄- 28 - / 451職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告）4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5

60、職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）6職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）  - 29 - / 45表5-1    職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患                     

61、;              - 30 - / 45表5-2     職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表 車間：                         體檢類

62、別：               體檢日期：      年  月  日 -      年    月    日序號(hào)姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況       

63、;                    - 31 - / 45編制：                           

64、60;                           審核（簽名）：                          &#

65、160;           編制日期：       年     月     日表5-3 職業(yè)病患者一覽表 序號(hào)姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況            

66、;                                                - 32 - / 45

67、編制：                                                 審核（簽名）： 

68、                                         編制日期：       年    月  

69、60; 日 表5-4 疑似職業(yè)病患者一覽表 姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況                                    - 33 - /

70、45         編制：                                         

71、                 審核（簽名）：                                    

72、   編制日期：     年    月     日- 34 - / 45職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告 _安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；_衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病_人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見名單）。   對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。 

73、;    附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況          2.職業(yè)病人名單及處理情況                               

74、60;             單位蓋章：                  年  月  日- 35 - / 45表5-5 職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名稱 法定代表人 事故報(bào)告人 聯(lián)系電話 基本情況:1發(fā)生時(shí)間： 

75、;         年    月    日       時(shí);2發(fā)生場(chǎng)所（車間名稱）：              崗位及工作內(nèi)容      ；3發(fā)病情況：接觸人數(shù) 

76、;                發(fā)病人數(shù)      ；    送醫(yī)院治療人數(shù)    死亡人數(shù)   4可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：              

77、                。事故經(jīng)過簡(jiǎn)述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對(duì)事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事件報(bào)告情況 1報(bào)告時(shí)間       年    月    日    時(shí) 2報(bào)告單位：   

78、                      負(fù)責(zé)人（簽名）：                日期：     年 月 日- 36 - / 45表5-6&

79、#160;  職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門/車間檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供檔案復(fù)印件勞動(dòng)者簽字                                      &

80、#160;                                 - 37 - / 45附件6              

81、;             檔案編號(hào)：    勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案        單     位：                   

82、0;       姓     名：                           性     別：        

83、                  38 / 45建檔時(shí)間：                               目 &#

84、160;錄 1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡（表6-1）2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表6-2）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料 39 / 45                      40 / 45    表6-1   勞

85、動(dòng)者個(gè)人信息卡                                                 

86、;                                          檔案號(hào)：姓 名性 別照片籍 貫婚 姻文化程度嗜 好參加工作時(shí)間身份證號(hào)職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

87、起止時(shí)間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施   年 月 日至    年   月   日       年 月 日至    年   月   日       年 月 日至    年   月   日