病理學第十章淋巴造血系統(tǒng)疾病

1、第九章第九章 淋巴造血系統(tǒng)疾病淋巴造血系統(tǒng)疾病模擬模擬CPCCPC討論病例（編號討論病例（編號A9-1A9-1）：）： 患者，男性，患者，男性，2121歲，大學生。歲，大學生。 主訴：反復發(fā)熱主訴：反復發(fā)熱1 1月，持續(xù)高燒月，持續(xù)高燒1 1周。周。 現(xiàn)病史：患者于一月前開始反復上呼吸道感染、發(fā)現(xiàn)病史：患者于一月前開始反復上呼吸道感染、發(fā)燒，近一周持續(xù)高熱。燒，近一周持續(xù)高熱。 查體：急性熱病容，體溫查體：急性熱病容，體溫4040，脈搏，脈搏118118次次/ /分，呼分，呼吸吸2525次次/ /分，血壓分，血壓95/55mmHg95/55mmHg，頸部、腋下、腹股溝，頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)

2、腫大，肝脾明顯腫大。淋巴結(jié)腫大，肝脾明顯腫大。 實驗室檢查：白細胞實驗室檢查：白細胞110000mm3110000mm3，可見大量幼稚的白，可見大量幼稚的白細胞，紅細胞細胞，紅細胞300300萬萬/mm3/mm3，血小板，血小板7.1/mm37.1/mm3萬萬。 入院治療三月后，病人死亡。入院治療三月后，病人死亡。問題：問題：患者得了什么?。克劳鲈蚴鞘裁?？本章重點：本章重點： 1 1掌握淋巴瘤的概念、類型掌握淋巴瘤的概念、類型 2 2掌握霍奇金淋巴瘤的病理變化及組織學類型掌握霍奇金淋巴瘤的病理變化及組織學類型 3 3掌握非霍奇金淋巴瘤病理變化特點及分類原掌握非霍奇金淋巴瘤病理變化特點及分類原

3、則則造血器官：造血器官：骨髓、淋巴結(jié)、胸腺骨髓、淋巴結(jié)、胸腺肝、脾（胚胎時期）肝、脾（胚胎時期）髓外造血：髓外造血：疾病、骨髓代疾病、骨髓代償不足時，肝、脾及淋巴結(jié)償不足時，肝、脾及淋巴結(jié)恢復造血功能（從干細胞開恢復造血功能（從干細胞開始）始）造血系統(tǒng)疾病大多表現(xiàn)為血細胞量或質(zhì)的造血系統(tǒng)疾病大多表現(xiàn)為血細胞量或質(zhì)的改變及其功能的異常：改變及其功能的異常：紅細胞疾病紅細胞疾病 質(zhì)：遺傳性球形細胞增多癥質(zhì)：遺傳性球形細胞增多癥 量：各類貧血、紅細胞增多癥量：各類貧血、紅細胞增多癥白細胞疾病白細胞疾病 質(zhì)：血液病、淋巴瘤、骨髓瘤質(zhì)：血液病、淋巴瘤、骨髓瘤 量：白細胞減少、粒細胞缺乏癥量：白細胞減少、

4、粒細胞缺乏癥出血性疾病出血性疾病 血小板異常、凝血功能障礙、血管壁異常血小板異常、凝血功能障礙、血管壁異常紅細胞性疾病，紅細胞性疾病，egeg： 貧血貧血( (Anemia)Anemia) 紅細胞增多癥紅細胞增多癥 出血性疾病出血性疾病, ,egeg： 血小板減少癥血小板減少癥 血友病血友病 淋巴結(jié)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生反應(yīng)性增生 Langerhans 細胞增生癥細胞增生癥 淋巴瘤淋巴瘤 白血病白血病白細胞性疾病：白細胞性疾?。篗alignant Lymphoma 原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤。原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤。 1 1 霍奇金淋巴瘤，占霍奇金淋巴瘤，占10%10%。 2

5、 2非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤，占90%90%。 20012001年淋巴瘤的年淋巴瘤的WHOWHO新分類：新分類： 分類依據(jù)：形態(tài)學、免疫表型分類依據(jù)：形態(tài)學、免疫表型 、遺傳學、遺傳學、 臨床特點四方面。臨床特點四方面。 正正 常常 淋淋 巴巴 結(jié)結(jié)暗區(qū)：大而幼稚的B細胞明區(qū)：主要是中等大小的B細胞次級淋巴小結(jié)次級淋巴小結(jié)生發(fā)中心小結(jié)帽：生發(fā)中心的周邊一層密集的小淋巴細胞 生發(fā)中心的形成過程：生發(fā)中心的形成過程： B淋巴細胞 大B淋巴細胞(暗區(qū)) 中等大淋巴細胞(明區(qū)) 抗體 小淋巴細胞 (小結(jié)帽) 漿細胞(1)直徑1-2mm的球形小體，邊界清 楚又稱淋巴濾泡(2)主要含大量B細胞 初

6、級淋巴小結(jié)：無生發(fā)中心(3)分類分類 次級淋巴小結(jié)：在抗原刺激 下，淋巴小結(jié)增大，中心染 色淺，稱生發(fā)中心。淋巴小結(jié)淋巴小結(jié) 濾泡增生濾泡增生 B 細細胞胞 原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤，組織學具有原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤，組織學具有細胞成分多樣性和特殊的細胞成分多樣性和特殊的Reed-SternbergReed-Sternberg細胞。細胞。好發(fā)于淺表淋巴結(jié)如頸部、鎖骨上淋巴結(jié)，結(jié)好發(fā)于淺表淋巴結(jié)如頸部、鎖骨上淋巴結(jié)，結(jié)外淋巴組織被累及極少。淋巴結(jié)腫大、融合成巨塊，外淋巴組織被累及極少。淋巴結(jié)腫大、融合成巨塊，灰白色魚肉狀，和周圍粘連、不易移動?；野咨~肉狀，和周圍粘連、不易移動。淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)部分

7、或全部破壞，由腫瘤組織取淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)部分或全部破壞，由腫瘤組織取代。瘤組織的細胞成分多樣，有瘤細胞和反應(yīng)性炎細代。瘤組織的細胞成分多樣，有瘤細胞和反應(yīng)性炎細胞成分。胞成分。 霍奇金淋巴瘤的鏡影細胞霍奇金淋巴瘤的鏡影細胞(引自引自Rubin Pathology 3rd 1998) （1）：為診斷細胞，此種細胞具有五大特點：細胞體大、漿豐、核大、核仁大而嗜酸、核呈空泡狀。若為雙核都有大的嗜酸性核仁，形似鏡中之影，故稱鏡影細胞。 （2）：霍奇金細胞。 （3）：發(fā)育受阻的瘤細胞。 （4）：肉瘤樣細胞。 淋巴細胞、組織細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞、漿細胞。 霍奇金的淋巴瘤細胞霍奇金的淋巴瘤細胞 （

8、引自（引自Rubin Pathology 3rd 1998）（三）（三） 組織學分型組織學分型 根據(jù)根據(jù)20012001年淋巴瘤的年淋巴瘤的WHOWHO新分類分為兩類新分類分為兩類 結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（不需找結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（不需找到典型的到典型的R-SR-S細胞）細胞） 結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤（1 1級、級、2 2級）級） 富于淋巴細胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤富于淋巴細胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤 混合細胞型霍奇金淋巴瘤混合細胞型霍奇金淋巴瘤 淋巴細胞減少型霍奇金淋巴瘤淋巴細胞減少型霍奇金淋巴瘤 是一種單克隆性是一種單克隆性B B細胞腫瘤。細胞腫瘤。

9、淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失。 瘤細胞稱結(jié)節(jié)狀和結(jié)節(jié)彌漫狀排列。瘤細胞稱結(jié)節(jié)狀和結(jié)節(jié)彌漫狀排列。 由小淋巴細胞、上皮樣細胞、和由小淋巴細胞、上皮樣細胞、和L&DL&D細胞組成。細胞組成。 淋巴和淋巴和/ /或組織細胞型或組織細胞型R-SR-S細胞。細胞。又叫又叫。細胞大，。細胞大，核呈折疊狀或呈多葉狀。核仁大、多個、嗜堿性、核呈折疊狀或呈多葉狀。核仁大、多個、嗜堿性、核膜薄。核膜薄。 幾乎所有病例的腫瘤細胞幾乎所有病例的腫瘤細胞CD 20CD 20、 CD CD 79a79a、 BCL 16 BCL 16 和和CD 45CD 45陽性。一半以上陽性。一半以上CD 75CD 7

10、5、 EMAEMA和免疫蛋白輕鏈和重鏈陽性。和免疫蛋白輕鏈和重鏈陽性。 2.2.經(jīng)典霍奇金淋巴瘤經(jīng)典霍奇金淋巴瘤 有特征性的有特征性的R-SR-S細胞細胞 根據(jù)瘤細胞和反應(yīng)性炎細胞數(shù)量的不同根據(jù)瘤細胞和反應(yīng)性炎細胞數(shù)量的不同 1 1）：淋巴細胞多，：淋巴細胞多，R-SR-S細胞少。預細胞少。預后最好。后最好。 2 2）：成熟膠原纖維束包圍分隔瘤組織：成熟膠原纖維束包圍分隔瘤組織呈結(jié)節(jié)狀，陷窩細胞多。預后較好。呈結(jié)節(jié)狀，陷窩細胞多。預后較好。 3 3）：R-SR-S細胞多，多種細胞成分混雜。細胞多，多種細胞成分混雜。預后較差。預后較差。 4 4）：此型淋巴細胞很少，又再分為：此型淋巴細胞很少，又

11、再分為兩亞型：兩亞型： （1 1）彌漫纖維化型：此型預后最差。）彌漫纖維化型：此型預后最差。 （2 2）網(wǎng)織型：此型預后較差。）網(wǎng)織型：此型預后較差?；羝娼鹆馨土鼋M織學分型霍奇金淋巴瘤組織學分型（引自（引自Rubin Pathology 3rd, 1998）A 淋巴細胞為主淋巴細胞為主 B 混合細胞型混合細胞型 C 淋巴細胞稍減型（網(wǎng)織型）淋巴細胞稍減型（網(wǎng)織型） D 淋巴細胞稍減型、彌漫性纖維化淋巴細胞稍減型、彌漫性纖維化 E 結(jié)節(jié)性硬化型結(jié)節(jié)性硬化型 霍奇金淋巴瘤預后較好，經(jīng)現(xiàn)代廣野放療及聯(lián)合化療，75%可治愈。二、非霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤Non-Hodgkin lymphomaN

12、on-Hodgkin lymphoma 原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，病理組織學呈瘤細胞相對一致性和缺乏特征性R-S細胞。二、非霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤Non-Hodgkin lymphomaNon-Hodgkin lymphoma發(fā)生于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織，（如咽淋巴環(huán)、扁桃體、胃腸、皮膚等處），結(jié)外約占1/3。病變淋巴結(jié)腫大，融合成巨塊。切面灰紅色魚肉樣，與周圍組織粘連。非霍奇金淋巴瘤的表現(xiàn)與霍奇金淋巴瘤不同，有下列3個特點： 1淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞較徹底。 2瘤組織細胞成分呈相對單一性，無特征性R-S細胞。 3瘤組織侵襲性強，浸潤淋巴結(jié)的被膜和血管。 非霍奇金淋巴瘤的組織學分

13、型，是各類腫瘤分類最多的一種，反映人們對此瘤認識不斷加深。 1966年Rappaport提出一個單純形態(tài)學的分型，分為彌漫型和濾泡型。 1975年美國的Lukes和德國的Lennert及Kiel的工作分類。分別提出類似的免疫功能組織學分型。他們根據(jù)正常淋巴結(jié)主要細胞成分為B細胞、T細胞和組織細胞以及淋巴細胞在抗原刺激下發(fā)生母細胞轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)化學說，將本瘤分為B細胞型、T細胞型和組織細胞型3大類以及若干亞型（表9-1）。 19941994年國際淋巴瘤研究組的專家們提示一個技術(shù)可以年國際淋巴瘤研究組的專家們提示一個技術(shù)可以識別和具有不同臨床特點的淋巴瘤分類，它的理論基礎(chǔ)識別和具有不同臨床特點的淋巴瘤分

14、類，它的理論基礎(chǔ)是是LennertLennert等提示的等提示的B B和和T T淋巴細胞轉(zhuǎn)化理論。（圖淋巴細胞轉(zhuǎn)化理論。（圖9 -99 -9）每一類型都有形態(tài)學、免疫學表型、遺傳學特征、臨床每一類型都有形態(tài)學、免疫學表型、遺傳學特征、臨床表現(xiàn)和過程。表現(xiàn)和過程。 19941994年在世界衛(wèi)生組織（年在世界衛(wèi)生組織（WHOWHO）的支持下，由美國血液）的支持下，由美國血液病理學會和歐洲血液病理學會共同組織新的病理學會和歐洲血液病理學會共同組織新的WHOWHO淋巴瘤淋巴瘤和白血病分類起草工作，于和白血病分類起草工作，于19961996年底完成分類草案年底完成分類草案（表（表9-29-2）。這是一個

15、簡化的）。這是一個簡化的REALREAL分類。分類。 19961996年底年底WHOWHO分類的出臺和應(yīng)用，將使全世界的病理學分類的出臺和應(yīng)用，將使全世界的病理學家和血液學家有共同的語言，將是一個重大的進步。家和血液學家有共同的語言，將是一個重大的進步。淋巴細胞轉(zhuǎn)化過程示意圖淋巴細胞轉(zhuǎn)化過程示意圖（參照武忠弼主編（參照武忠弼主編 病理學病理學 第三版全國統(tǒng)編教材第三版全國統(tǒng)編教材 修改）修改） 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤Lukes-CollinsLukes-Collins分類分類 20012001年年WHOWHO分類將淋巴瘤分為三大部分分類將淋巴瘤分為三大部分 1.B細胞腫瘤又分前體細胞和外

16、周細胞 2.T和NK細胞腫瘤 3.霍奇金淋巴瘤表表9-2 WHO關(guān)于淋巴組織腫瘤的分類關(guān)于淋巴組織腫瘤的分類2001年年MALT= mucosa-associated lymphoid tissue標記為標記為: CD1 CD2 CD3 CD4 CD7 CD8: CD1 CD2 CD3 CD4 CD7 CD8標記為：標記為：CD10 CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 CD10 CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 sIgsIg標記：標記： CD16 CD56CD16 CD56：表達：表達 TdT TdT 未端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶未端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶：CD13 CD14

17、CD15 CD64CD13 CD14 CD15 CD64： CD34CD34 CD30CD30： CD 45 CD 45 CD=Cluster of designationCD=Cluster of designation 淋巴細胞白血病與惡性淋巴瘤在病變發(fā)展過程中相互有重疊現(xiàn)象。 1 1前體前體B B和和T T淋巴母細胞白血病淋巴母細胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤 常見與兒童和青少年常見與兒童和青少年 病理：病理： 前體前體T T細胞和前體細胞和前體B B細胞來源細胞來源 曲核型曲核型 瘤細胞胞漿稀少，核中等大，染色質(zhì)粉塵狀，核膜瘤細胞胞漿稀少，核中等大，染色質(zhì)粉塵狀，核膜有線狀分割或淺溝，形成

18、卷曲狀，故稱有線狀分割或淺溝，形成卷曲狀，故稱. . 核分裂多。核分裂多。 非曲核型非曲核型 免疫表型：免疫表型：TdT(+) SIg(-)TdT(+) SIg(-) CD10 CD10，CD19CD19（+ +）前體）前體B B CD2 CD2，CD3CD3，CD7CD7（+ +）前體）前體T T 遺傳特點：多倍體遺傳特點：多倍體5050個染色體個染色體 t(12:21), t(9:22) t(4:11)t(12:21), t(9:22) t(4:11) 行為：行為：2-102-10歲歲, ,前前B B細胞腫瘤可以治愈細胞腫瘤可以治愈 MLLMLL重排和重排和Ph Ph 染色體染色體高惡，幾

19、個月內(nèi)死亡。高惡，幾個月內(nèi)死亡。 患者多為50歲以上的中老年人,全身淋巴結(jié)腫大為，而外周血像、骨髓像均正常， 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞，由一致性象小淋巴細胞的瘤細胞代替。CD19，CD20，CD23（+）IgH和IgL基因重30% 12三體型低惡. 非霍奇金淋巴瘤，小淋巴細胞型非霍奇金淋巴瘤，小淋巴細胞型 (引自引自Rubin basic Pathology 2003 ) 本瘤國內(nèi)較少見，僅占本瘤國內(nèi)較少見，僅占B B細胞淋巴瘤的細胞淋巴瘤的3%7%3%7%，而歐美約占，而歐美約占50%50%。一般認為本瘤在淋巴結(jié)內(nèi)外均可形成濾泡樣結(jié)構(gòu)。一般認為本瘤在淋巴結(jié)內(nèi)外均可形成濾泡樣結(jié)構(gòu)。 濾泡遍及整個淋巴

20、結(jié)濾泡遍及整個淋巴結(jié) 瘤細胞相對一致性瘤細胞相對一致性 無著色體巨噬細胞或偶見無著色體巨噬細胞或偶見 無淋巴帽，分界不清無淋巴帽，分界不清 濾泡間網(wǎng)纖維受壓濾泡間網(wǎng)纖維受壓 小濾泡間網(wǎng)狀纖維有環(huán)行受壓現(xiàn)象。小濾泡間網(wǎng)狀纖維有環(huán)行受壓現(xiàn)象。 CD19CD19，CD20CD20，CD10CD10（+ +），），SIg+SIg+，bcl-2bcl-2（+ +） 60%-90%t(14:18)60%-90%t(14:18)?；虮硇停骸；虮硇停築cl-2Bcl-2基因重組。基因重組。低變惡性。分化較高，預后較好。一般可存活低變惡性。分化較高，預后較好。一般可存活5 5年以上。年以上。 約占成人非霍奇

21、金淋巴瘤的約占成人非霍奇金淋巴瘤的20%20%，男性稍多，中位年齡，男性稍多，中位年齡約約6060歲，但它占兒童淋巴瘤的歲，但它占兒童淋巴瘤的5%5%。 瘤細胞體積大，約為小淋巴細胞的瘤細胞體積大，約為小淋巴細胞的4545倍，似中心母倍，似中心母細胞、免疫母細胞細胞、免疫母細胞 核圓形或卵圓，染色質(zhì)邊集核圓形或卵圓，染色質(zhì)邊集 核仁多個或單個，顯著核仁多個或單個，顯著 CD19+ CD19+，CD20+CD20+，sIg+sIg+。 30% t(14:18) 20%30% Bcl-6 30% t(14:18) 20%30% Bcl-6基基 因因重組重組 高惡，但高惡，但50%50%可治愈。可治

22、愈。大大B細胞性淋巴瘤細胞性淋巴瘤 累及脾臟，累及脾臟，單個的腫塊。左圖：彌漫大單個的腫塊。左圖：彌漫大B細胞性淋巴瘤。核大，細胞性淋巴瘤。核大， 核仁核仁明顯。明顯。（ 左圖引自左圖引自Robbins Pathologic Basis of Disease,1999右圖引自右圖引自Rubin basic Pathology 2003）彌漫性大彌漫性大B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 左圖左圖 CD20陽性細胞（免疫組織陽性細胞（免疫組織化學染色）化學染色） 5 5BurkittBurkitt淋巴瘤這是淋巴瘤這是19581958年年BurkittBurkitt首首先描述發(fā)生于非州兒童的一種淋巴瘤先描述發(fā)

23、生于非州兒童的一種淋巴瘤?，F(xiàn)世界各地都發(fā)現(xiàn)有類似病例，兒童和青年，男多于女，常呈地區(qū)性流行（如非洲）。頜骨、顱面骨、腹腔臟器和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一般不累及淺表淋巴結(jié)，也很少發(fā)生白血病。頜骨和眼眶的腫瘤常侵蝕破壞局部組織，造成面部畸形。受侵犯的組織由小中心母細胞單一性彌漫增生浸潤,瘤細胞中等體積，約10-25m直徑，核圓形或橢圓形，有粗糙的染色質(zhì)，核仁2-5個，胞漿中等量呈嗜堿性或雙色性。核分裂像多見。5 5BurkittBurkitt淋巴瘤這是淋巴瘤這是19581958年年BurkittBurkitt首首先描述發(fā)生于非州兒童的一種淋巴瘤先描述發(fā)生于非州兒童的一種淋巴瘤 由于瘤細胞凋亡，出現(xiàn)很多吞噬

24、核碎片的巨噬細胞，這些來自正常組織的巨噬細胞、彌漫地散布在瘤細胞之間，巨噬細胞常有一透明空隙圍繞，組成所謂。 Burkitt淋巴瘤的病因被認為可能與EB病毒感染和瘧疾流行有關(guān)。此瘤屬高度惡性侵襲性強的腫瘤，25%-40%非洲地區(qū)病例伴有AIDS。但此瘤對短期高劑量化療反應(yīng)良好，緩解期長。：sIgM+，CD19+，CD10+， CD20+。：IgH和IgL基因重組，t(8；14)。Burkitt淋巴瘤，侵犯下頜骨淋巴瘤，侵犯下頜骨(引自引自ROBIN A COLOUR ATLAS OF Anatomical Pathology，2nd 1995) Burkitt淋巴瘤。小無裂細胞中淋巴瘤。小無裂

25、細胞中散布巨噬細胞（散布巨噬細胞（），構(gòu)成），構(gòu)成“滿天星滿天星” Burkitt淋巴瘤。小無裂細胞中淋巴瘤。小無裂細胞中 散布巨噬細胞構(gòu)成散布巨噬細胞構(gòu)成“滿天星滿天星” 核分裂多見。核分裂多見。（引自（引自Rubin basic Pathology 2003） 非特指。 此型常侵犯成人，臨床進展快，屬高度惡性 此型淋巴瘤歐美少見，但東南亞國家常見，我國此型占所有非霍奇金淋巴瘤20%。 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞 瘤細胞體積大，有的胞漿透亮，有的核大核仁清楚似免疫母細胞。有的大小不等呈多形性。CD2，CD3，CD5（+）T細胞受體基因重排。高惡CD2+，CD3+，CD5+。外周外周T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤

26、.可見大中小淋巴樣細可見大中小淋巴樣細胞。核分裂多見胞。核分裂多見 7 .NK/T7 .NK/T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 此型為細胞毒性細胞來源的侵襲性腫瘤此型為細胞毒性細胞來源的侵襲性腫瘤（細胞毒性（細胞毒性T T細胞或細胞或NKNK細胞）。細胞）。 絕大多數(shù)發(fā)生于結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼絕大多數(shù)發(fā)生于結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼吸道。曾稱為中線惡性肉芽腫。吸道。曾稱為中線惡性肉芽腫。 此型歐美少見，亞洲地區(qū)多見。此型歐美少見，亞洲地區(qū)多見。WHOWHO（19961996年報告）：西方國家占淋巴年報告）：西方國家占淋巴0.17%0.17%，北京，北京7%7%，香，香港港13%13%，成都，成都20%20

27、%。為中國特產(chǎn)。腫瘤中存在高水。為中國特產(chǎn)。腫瘤中存在高水平的平的EBEB病毒，病毒，83-100%83-100%陽性。陽性。 （1 1）凝固性壞死）凝固性壞死 100%100% （2 2）多種炎細胞浸潤）多種炎細胞浸潤 （3 3）可見大、中、小異型淋巴細胞（瘤細胞），核）可見大、中、小異型淋巴細胞（瘤細胞），核 不規(guī)則。不規(guī)則。 （4 4）侵犯血管。）侵犯血管。 CD2+CD2+，胞漿型，胞漿型CD3+CD3+，CD4+CD4+，CD8+CD8+。 CD56+CD56+（NKNK細胞標志物）細胞標志物） 遺傳特征：遺傳特征： T T細胞受體和細胞受體和IgIg基因無重組，而大多數(shù)病例可檢出基

28、因無重組，而大多數(shù)病例可檢出EBEB病毒病毒基因組。基因組。 此型常侵犯成人（此型常侵犯成人（4040歲為高峰），侵襲性較強，局部破壞歲為高峰），侵襲性較強，局部破壞鼻中隔、硬腭等，可致鼻梁塌陷。但放射治療效果較好。鼻中隔、硬腭等，可致鼻梁塌陷。但放射治療效果較好。5 5年存活率達年存活率達75%75%。 NK/T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 鼻型鼻型是發(fā)生在皮膚的一種T細胞源性惡性淋巴瘤.為結(jié)外淋巴瘤,屬非霍奇金淋巴瘤. 多見于 40-60歲男性. 開始病變呈濕疹樣,以后突起形成斑塊狀，最后形成結(jié)節(jié)狀突起，病變?nèi)诤希善茲⑿纬蓾儭?在真皮層內(nèi)可見淋巴瘤細胞,免疫學標記為T細胞源性惡性淋巴瘤. 瘤細

29、胞核可呈分葉或腦回樣.可侵犯表皮形成所謂的蕈樣霉菌病蕈樣霉菌病(A：皮膚病變。：皮膚病變。B：高倍鏡下可見瘤細胞：高倍鏡下可見瘤細胞)（引自（引自Pathologic Basis of Disease,1999）常見與中老年人。常見與中老年人。是是B B細胞源性腫瘤，由于血漿中有過量的細胞源性腫瘤，由于血漿中有過量的免疫球蛋白免疫球蛋白M M成分，又叫單克隆性成分，又叫單克隆性r r 病。病。亞型有三：亞型有三： 是最見的惡性漿細胞腫瘤。瘤細胞呈單是最見的惡性漿細胞腫瘤。瘤細胞呈單克隆性增生。形成多灶性溶骨病灶?？寺⌒栽錾?。形成多灶性溶骨病灶。 瘤細胞似漿細胞形態(tài)?？沙霈F(xiàn)雙核及巨瘤細胞似漿細胞

30、形態(tài)?？沙霈F(xiàn)雙核及巨核瘤細胞。可見免疫球蛋白包含體。核瘤細胞?？梢娒庖咔虻鞍装w。 可浸潤可浸潤 肝肝 脾脾 腎腎 肺和淋巴結(jié)。肺和淋巴結(jié)。1414號號Ig G Ig G 位點的轉(zhuǎn)位。其位點的轉(zhuǎn)位。其融合部位是融合部位是bFGF3bFGF3受體基因，產(chǎn)生活化受體基因，產(chǎn)生活化受體。受體。 約約6060為為Ig GIg G，約，約2525為為Ig A Ig A IgM IgDIgM IgD。約。約2020為為和和輕鏈即本周輕鏈即本周蛋白。蛋白。 8080的患者的患者M M成分和本周蛋白同成分和本周蛋白同時存在。時存在。 有本周蛋白尿而無有本周蛋白尿而無M M成分者稱成分者稱之。之。多發(fā)性骨髓瘤

31、多發(fā)性骨髓瘤 椎骨病變椎骨病變 （大體由（大體由 Prof. Orr 提供）右圖鏡下提供）右圖鏡下 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 左：左：X光片可見頭蓋骨多個病變清晰的陰影光片可見頭蓋骨多個病變清晰的陰影右：骨髓穿刺圖片，可見大量異形漿細胞。右：骨髓穿刺圖片，可見大量異形漿細胞。 多核。核仁明顯，胞漿中含有免疫球蛋白多核。核仁明顯，胞漿中含有免疫球蛋白 (引自引自Rubin basic Pathology 2003 ) 指骨髓和軟組織中只有一個漿細胞瘤病灶。 在骨外，鼻竇、鼻咽和喉部等呼吸道。與多發(fā)性骨髓瘤相似，5-10年后大多數(shù)病人發(fā)展成多發(fā)性骨髓瘤。 骨外軟組織的漿細胞瘤很少，局部切除可治愈。

32、 髓樣腫瘤髓樣腫瘤myeloid neoplasmsmyeloid neoplasms 來源于造血干細胞的惡性腫瘤。腫瘤呈單克隆性增生，取代正常骨髓組織。其特征為造血組織骨髓內(nèi)有白血細胞彌漫增生，周圍血液出現(xiàn)白血細胞。因血液顏色變淡為灰紅色，故稱又白血病，俗稱“血癌”。分類： 1急性髓母細胞白血病 2.骨髓異常增生綜合征3.慢性骨髓增生性疾病急性髓母細胞白血病急性髓母細胞白血?。╝cute myeloblastic leukemiaacute myeloblastic leukemia） 是一種極異質(zhì)性腫瘤，多發(fā)于中老年人。為白血病細胞取代正常骨髓成分所致。最終導致骨髓衰竭。：形態(tài)學、組化、免

33、疫表型及核型分析，其中核型分析對預后估計最為準確。髓母細胞，染色質(zhì)細胞3-4個核仁，胞質(zhì)內(nèi)現(xiàn)小嗜天青顆粒和Auer小體具有診斷意義。表表 急性髓母（髓細胞）白血病的急性髓母（髓細胞）白血病的FAB分類分類 其中其中M3M3急性前髓細胞白血病有急性前髓細胞白血病有t(15;17)t(15;17)轉(zhuǎn)位，轉(zhuǎn)位，病人用維甲酸治療，有抗藥性作用，可出現(xiàn)緩病人用維甲酸治療，有抗藥性作用，可出現(xiàn)緩解。解。有髓細胞分化有髓細胞分化過氧化酶陽性過氧化酶陽性 AuerAuer小體小體過氧化酶強陽性過氧化酶強陽性 單核細胞分化單核細胞分化溶酶體非特異性酯酶溶酶體非特異性酯酶各種各種AMLAML免疫標記不同，大多表達

34、免疫標記不同，大多表達CD13CD13、CD14CD14、CD15CD15、CD64CD64。M7M7血小板相關(guān)抗原血小板相關(guān)抗原陽性。陽性。CD33CD33表達于多潛能干細胞。表達于多潛能干細胞。AMLAML是一種破壞性疾病，除是一種破壞性疾病，除t(8t(8；21)21)、inv(16)inv(16)畸變經(jīng)過常規(guī)化療后畸變經(jīng)過常規(guī)化療后50%50%可無病生存，可無病生存，其它大多用化療和自體骨髓移植。其它大多用化療和自體骨髓移植。急性髓母（髓細胞）細胞白血病的病理改變急性髓母（髓細胞）細胞白血病的病理改變 WBC2-5萬/mm3，30-90%為原始細胞。 椎骨、胸骨、肋骨、骨盆，嚴重時長骨

35、也累及。骨髓瘤組織灰白色、灰棕色或綠色。骨髓內(nèi)大量原始細胞增生，紅細胞系及巨核細胞受抑制數(shù)量減少。 全身淋巴結(jié)腫大，灰白色，均質(zhì)。白血細胞部分或全部浸潤取代淋巴結(jié)。 輕度至中度腫大。白血細胞彌漫浸潤脾臟，紅輕度至中度腫大。白血細胞彌漫浸潤脾臟，紅髓和脾小體萎縮、消失。髓和脾小體萎縮、消失。 有時急粒的原粒細胞在骨組織或骨膜下浸潤，有時急粒的原粒細胞在骨組織或骨膜下浸潤，聚集成腫塊，多見于顱骨與眼眶周圍，呈綠色，聚集成腫塊，多見于顱骨與眼眶周圍，呈綠色，稱綠色瘤。稱綠色瘤。 中度腫大。急粒白血細胞浸潤肝竇，急淋白血中度腫大。急粒白血細胞浸潤肝竇，急淋白血細胞浸潤門管區(qū)。細胞浸潤門管區(qū)。左圖：急粒

36、白血病骨髓左圖：急粒白血病骨髓引自引自Rubin Pathology 3rd, 1998 右圖：急性粒細胞白血病右圖：急性粒細胞白血病 M3 promyelocytic，骨髓涂片，骨髓涂片 Auer小體小體引自引自Rubin basic Pathology 2003 急性粒細胞白血病的肝組織，白血細胞廣泛浸潤肝竇急性粒細胞白血病的肝組織，白血細胞廣泛浸潤肝竇 骨髓異常增生綜合征骨髓異常增生綜合征(myelodysplastic syndromes, MDS)(myelodysplastic syndromes, MDS) 是一組克隆性干細胞疾病，以細胞成熟障礙，造血功能喪失，并易轉(zhuǎn)化為急性髓母

37、細胞白血病為特征。見于5070歲中老年人。骨髓部分或全部被突變的多潛能干細胞克隆子代細胞所代替，骨髓活躍增生，以中、晚、幼粒細胞系增生為主?？梢娫S多異常細胞，也有分化為巨核細胞和紅細胞。周圍全血細胞減少，白細胞總數(shù)增加。 遺傳物質(zhì)不穩(wěn)定。可轉(zhuǎn)變成AML，70%有染色體異常的細胞克隆，5號、7號染色體或長臂丟失。1014%轉(zhuǎn)化為AML。出血、貧血，預后差異大，中位生存，929個月。三三 、慢性骨髓增生性疾病、慢性骨髓增生性疾病(chronic myeloproliferative disorders)(chronic myeloproliferative disorders) 指骨髓細胞腫瘤性增

38、生，但有終未分化能力，常浸指骨髓細胞腫瘤性增生，但有終未分化能力，常浸潤肝、脾、淋巴結(jié)，使其腫大，周圍血中有一種或多種潤肝、脾、淋巴結(jié)，使其腫大，周圍血中有一種或多種有形成分數(shù)量增加。有形成分數(shù)量增加。慢性髓性白血?。运栊园籽。–MLCML）；真性紅細胞增多癥；）；真性紅細胞增多癥；骨髓化生并骨髓纖維化；原發(fā)性血小板增生癥。骨髓化生并骨髓纖維化；原發(fā)性血小板增生癥。 見于見于25-6025-60歲成人，起病緩慢，病程可達歲成人，起病緩慢，病程可達3 3年以上。年以上。 有獨特的有獨特的PhPh染色體。起源于多能干細胞。染色體。起源于多能干細胞。三三 、慢性骨髓增生性疾病、慢性骨髓增生性疾

39、病(chronic myeloproliferative disorders)(chronic myeloproliferative disorders) 22號染色體長臂轉(zhuǎn)位到9號染色體的長臂上。造成BCR-ABL基因融合。每例病人都能檢測到BCR-AB L基因編碼的融合蛋白。 脾大、巨脾。 白細胞計數(shù)升高100 000/ul , 多為成熟和晚幼稚細胞，原始細胞不超過15%。 ph染色體模式圖染色體模式圖(蘇敏蘇敏 黃文娟制作黃文娟制作)慢性粒細胞白血病，血涂片慢性粒細胞白血病，血涂片引自引自Rubin Pathology 3rd, 1998 預后差。預后差。 1 1感染，占感染，占40%40%。 2 2出血，占出血，占30%30%。 3 3器官功能衰竭：腦、心、肺、腎等。器官功能衰竭：腦、心、肺、腎等。 骨髓移植效果最好。骨髓移植效果最好。第四節(jié)第四節(jié) 組織細胞腫瘤組織細胞腫瘤 是各種組織細胞或巨噬細胞增生性疾病的總稱。-組織細胞淋巴瘤. -朗格漢斯組織細胞增生癥-淋巴結(jié)反應(yīng)性組織細胞增生 一一 急性彌漫性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥急性彌漫性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥acute disseminated Langerhans cellacu