標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱加硬腦膜減張縫合術(shù)治療高血壓腦出血

1、    標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱加硬腦膜減張縫合術(shù)治療高血壓腦出血作者：石瑞成,蘇里,馮士軍,張震軍作者單位：包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭【關(guān)鍵詞】 高血壓我院2004年1月至2006年11月，對(duì)68例高血壓腦出血患者采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)加硬腦膜減張縫合術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組68例病人，男46例，女22例，年齡2080歲，平均年齡52.5歲，均有高血壓病史。入院時(shí)嗜睡11例，淺、中度昏迷41例，深昏迷16例;一側(cè)瞳孔散大38例，雙側(cè)瞳孔散大8例，肢體偏癱52例，言語(yǔ)障礙8例。卒中至手術(shù)時(shí)間6小時(shí)

2、內(nèi)48例，624小時(shí) 16例，2448小時(shí) 4例。血腫大小及部位，4060mL 38例，6090mL 2例，90mL以上4例;左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血33例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血28例，其他部位7例;出血破入腦室21例。1.2 手術(shù)方式 所有病人均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)式，53例采用顳瓣，8例采用額顳瓣，7例根據(jù)血腫部位選定切口。骨瓣大小均為7cm×9cm基底節(jié)區(qū)出血者均采用顳中回入路。將血腫徹底清除后，血腫破入腦室者將引流管放入血腫腔內(nèi)，血腫未破入腦室者引流管放于硬膜下。所有手術(shù)均要用顳肌筋膜代替硬腦膜行減張縫合硬腦膜。2 結(jié)果68例在術(shù)后1個(gè)月至半年內(nèi)評(píng)定療效，依據(jù)GOS評(píng)定1：痊愈12例

3、，中殘32例，重殘12例，植物生存3例，死亡9例，死亡率13.3%。68例患者中均未發(fā)生腦脊液切口漏、感染、腦嵌頓和癲癇等并發(fā)癥。3 討論高血壓腦出血也叫出血性卒中，其占全部卒中患者的10%20%，早期病死率高達(dá)49.4%，1年內(nèi)出血發(fā)生率達(dá)2%6%2。腦出血后可出現(xiàn)一系列病理生理學(xué)改變，使腦水腫逐漸加重，加上血腫本身壓迫，這是患者死亡的主要原因之一。采取外科手術(shù)療法清除血腫，無(wú)疑是積極的治療措施。早期手術(shù)不僅能清除血腫，防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)張引起腦損傷，還可防止血腫本身釋放各種毒性物質(zhì)引起腦水腫。手術(shù)的目的就是在于清除血腫、減壓，減輕受壓腦組織水腫、出血、壞死等繼發(fā)損傷，恢復(fù)腦血流，促進(jìn)腦神經(jīng)功

4、能最大限度的恢復(fù)。目前，高血壓腦出血的手術(shù)療效各家報(bào)道不一，這主要與手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征的掌握及手術(shù)方法的采用有關(guān)3。手術(shù)方式的選擇包括以下幾種：立體定向血腫穿刺引流術(shù)，小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)和大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。立體定向技術(shù)是將穿刺針或吸引管精確至于血腫腔內(nèi)，將血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內(nèi)注入尿激酶等。這一技術(shù)對(duì)患者損傷非常小，但其缺點(diǎn)也非常明顯，既無(wú)法在直視下止血，也達(dá)不到充分減壓的目的。所以，立體定向穿刺血腫清除術(shù)只適用于出血量少、出血部位較深的患者。小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)手術(shù)切口一般3cm左右，可在直視下清除血腫，又基本上不加重腦組織損傷，但因其骨窗過(guò)小，不利于術(shù)中意外情況處理，術(shù)

5、中如遇血腫腔出血難以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，也不能達(dá)到充分減壓的目的。而大骨瓣開顱血腫清除術(shù)可在直視下徹底清除血腫，達(dá)到減壓目的，而且止血可靠，特別是對(duì)于血腫量大、CT顯示中線有移位者，或已有腦疝形成者，這種術(shù)式更顯其優(yōu)越性。過(guò)去大骨瓣開顱清除血腫，很少行硬腦膜縫合，術(shù)后出現(xiàn)很多并發(fā)癥。本組采用顳肌筋膜代替硬腦膜，減張縫合硬腦膜，既達(dá)到了減壓的目的，又重建了硬腦膜生理屏障，避免了腦脊液切口漏、感染、腦嵌頓和癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率4。通過(guò)對(duì)68例高血壓腦出血的手術(shù)治療。我們體會(huì)：(1)對(duì)于出血量少<40mL，患者無(wú)意識(shí)障礙，且生命體征平穩(wěn)的患者，可采用保守治療或立體定向血腫穿刺術(shù)。(2)對(duì)于出血4060

6、mL，出血部位表淺或年齡>65歲的患者，可采用小骨窗開顱血腫清除術(shù);年齡>65歲患者，因其腦萎縮明顯，蛛網(wǎng)膜下腔較寬可減輕小骨窗開顱術(shù)后腦水腫的加重。(3)對(duì)于>60mL以上的出血，患者有明顯意識(shí)障礙或腦疝形成者，CT顯示中線明顯移位，行大骨瓣開顱手術(shù)，可明顯降低患者的死亡率和傷殘率，大大減少術(shù)后再出血以及一些并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者行大骨瓣減壓術(shù)，其死亡率僅為13.3%，而有報(bào)道小骨窗開顱血腫清除術(shù)，死亡率高達(dá)22.2%33.3%，其中主要為術(shù)后再出血和腦疝形成死亡5。高血壓腦出血的手術(shù)治療，目前暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尋找一種既能清除血腫，又不增加手術(shù)創(chuàng)傷的手術(shù)方法，已成為神經(jīng)外科醫(yī)

7、師關(guān)注的熱點(diǎn)6。我們認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)大骨板開顱血腫清除術(shù)結(jié)合顯微神經(jīng)外科技術(shù)將成為高血壓腦出血手術(shù)治療的重要手段之一?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué)M.北京:人民軍醫(yī)出版社，1992：243.2 Vermeer SE,Algra A,Franke CL,et al.Long-term prognosis after recovery from primary intracerebral hemorrhageJ.Neurology,2002,59:205-209.3 夏國(guó)道，姚建仕，包平，等.高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)和療效分析J.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(3)：231-232.4 方乃成

8、，邵高峰，向玉領(lǐng)，等.帶蒂標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷J.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(9)：545.5 吳勤奮，張文德，郭懷革，等.高血壓腦出血的小骨窗手術(shù)治療分析J.臨床神經(jīng)外科雜志，2004，1(2)：81.6 孫秀海，張振興.CT定向鉆孔引流術(shù)與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血448例對(duì)比觀察J.山東醫(yī)藥，2005，15(6)：45-46.                    考試寶典-高分練兵場(chǎng)                揭秘論文“低價(jià)”根源                    醫(yī)學(xué)編輯中心