抗菌藥物臨床應(yīng)用管理整改措施

1、青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理整改措施2012 年 9 月 18 日，青島市衛(wèi)生監(jiān)督局對醫(yī)院抗生素應(yīng)用管理進(jìn)行相關(guān)督導(dǎo)檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)多處不足，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)接到衛(wèi)生監(jiān)督意見書后，對此項工作高度重視，立即責(zé)成藥劑科、醫(yī)務(wù)科、院感科等職能部門成立整改工作組，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、青島市衛(wèi)生局 2012 年全市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（青衛(wèi)藥政字 2012 2 號）、黃島區(qū)衛(wèi)生局 2012 年青島市黃島區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案（青開衛(wèi)字 2012 43 號）等文件精神，針對上級主管部門督導(dǎo)意見進(jìn)行調(diào)查，限期整改，現(xiàn)將整改結(jié)果匯報如下：一、青島市衛(wèi)生監(jiān)

2、督局提出督導(dǎo)意見：（一）醫(yī)療機構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的要求，建立本機構(gòu)抗菌藥物管理工作制度，設(shè)立夠做機構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)具體管理工作；（二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，醫(yī)師不得超出抗菌藥物處方權(quán)限開具抗菌藥物處方，未取得抗菌藥物調(diào)劑資格的藥師不得從事抗菌藥物的調(diào)配工作；（三）不得使用未取得或者被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方；（四）醫(yī)療機構(gòu)必須對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核；（五）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)非藥學(xué)部門不得從事抗菌藥物購銷、調(diào)劑活動。、醫(yī)院整改措施及方案:（一）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的要求，建立了抗菌藥物管理工作制度，設(shè)立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

3、。1 、醫(yī)院將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作納入醫(yī)療質(zhì)量與綜合目標(biāo)管理考核體系，建立健全規(guī)章制度和責(zé)任追究制度，明確各級責(zé)任人和各項責(zé)任內(nèi)容，形成院、科、個人三級負(fù)責(zé)制，切實將各項管理要求落在實處。2、醫(yī)院藥事管理委員會全面負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。藥事管理委員會下設(shè)“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組”，由院長出任組長，副院長任副組長，由藥劑科、醫(yī)務(wù)科、院感科聯(lián)合負(fù)責(zé)具體管理及日常監(jiān)管工作。（二）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，開展抗菌藥物專項培訓(xùn)考核，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師不得超出抗菌藥物處方權(quán)限開具抗菌藥物處方，未取得抗菌藥物調(diào)劑

4、資格的藥師不得從事抗菌藥物的調(diào)劑工作。2 、醫(yī)院根據(jù)山東省衛(wèi)生廳印發(fā)的山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄 （試行 ）通知要求，于 9 月 19 日、 20 日下午，在行政四樓會議室進(jìn)行“ 2012 年抗菌藥物臨床應(yīng)用”培訓(xùn)考核。此次培訓(xùn)由院醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科主辦，醫(yī)院全體醫(yī)師和藥劑人員參加了此次培訓(xùn)考核大會。培訓(xùn)中，醫(yī)院藥劑科對抗生素臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，此次培訓(xùn)的目的，不合理使用抗生素的主要表現(xiàn)、危害、影響抗生素合理使用的原因以及合理使用抗生素的必要性和緊迫性、使用抗生素需要注意的幾個問題等深入淺出的進(jìn)行了剖析。培訓(xùn)會后，對全體參會人員進(jìn)行了抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的閉卷考試，考核合格

5、者，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或抗菌藥物調(diào)劑資格，對考試不及格者和因故未參加培訓(xùn)考試者統(tǒng)一進(jìn)行補考，對考試不合格者將取消其抗菌藥物處方權(quán)或抗菌藥物調(diào)劑資格，并全院通報，令其在規(guī)定的時間內(nèi)復(fù)習(xí)補考，一直到考試合格后才能恢復(fù)其處方權(quán)，切實達(dá)到衛(wèi)生廳有關(guān)抗生素臨床合理應(yīng)用的要求。2、調(diào)整了今后醫(yī)院新晉醫(yī)師及醫(yī)師職稱晉升后抗菌藥使用權(quán)限授予程序，醫(yī)師提出申請，交所在科室，提出申請的醫(yī)師所在科室主任根據(jù)其業(yè)務(wù)水平、工作情況，簽署是否同意的意見后交醫(yī)務(wù)科，經(jīng)抗菌藥相關(guān)知識培訓(xùn)并考核合格后，醫(yī)務(wù)科以文件形式通知信息科，在His 系統(tǒng)授予相應(yīng)的抗菌藥使用權(quán)限。（三）開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度，并分析點評

6、結(jié)果。3 、醫(yī)院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。4 、每個月組織對25% 的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于 20 張?zhí)幏健⑨t(yī)囑，重點抽查外科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、急診科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)病例。3、根據(jù)點評結(jié)果，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報、在院內(nèi)共享信息欄進(jìn)行公示。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。5 、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其

7、抗菌藥物處方權(quán)。（四）加強對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核。1 、醫(yī)院定期將通過行政總查房督查處方、醫(yī)囑權(quán)限管理，要求隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95% ，并對超規(guī)定越級使用抗菌藥醫(yī)師給予通報批評并按照規(guī)定給予處罰。2、加強門診抗菌素處方管理，一是要求處方劑量：靜脈應(yīng)用抗生素不能超過3 天量，急診外科預(yù)防應(yīng)用抗生素，每次處方口服劑量限最小包裝，靜脈注射限1 天量，二是門急診不得使用三線抗生素，三是對于違反規(guī)定者，按照違規(guī)處方金額罰款，四是每月公布銷量前 10 位的抗生素品種及用量前10 位的醫(yī)生名單，并全院通報。3、要求藥劑科應(yīng)規(guī)范調(diào)劑的工作模式，對藥師未按規(guī)定審核抗

8、菌藥處方、調(diào)劑、用藥交待或未對問題處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施，并針對存在問題組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格按規(guī)定審核調(diào)劑處方，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，認(rèn)真落實持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。（五）醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室不得從事抗菌藥物采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應(yīng)的抗菌藥物，并制定抗菌藥物遴選和定期評估制定。1 、醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應(yīng)的抗菌藥物。2、醫(yī)院藥劑科應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購 進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用國家處方集國

9、家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。3 、醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過35 種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2 種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。三代及四代頭孢菌素 （含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5 個品規(guī)，注射劑型不得超過 8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4 個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5 個品規(guī)。4、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應(yīng)向區(qū)衛(wèi)生局審核備案。5、

10、醫(yī)院如需新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請單，經(jīng)藥劑科提出意見后，報醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項工作整治領(lǐng)導(dǎo)小組審議。經(jīng)小組2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項工作整治領(lǐng)導(dǎo)小組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物臨床應(yīng)用專項工作整治領(lǐng)導(dǎo)小組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上 6 個月內(nèi)不得進(jìn)入醫(yī)院藥物采購供應(yīng)目錄。6、因特殊感染患者治療需求，未列入醫(yī)院藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，醫(yī)院可以啟動臨時采購程序。臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項工作整治領(lǐng)導(dǎo)小組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。醫(yī)院要嚴(yán)格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。如果超過5 次，抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用