試論東莞市統(tǒng)一社會基本醫(yī)療保險制度

1、試論東莞市統(tǒng)一社會基本醫(yī)療保險制度         【摘要】 本文針對東莞市統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度存在的問題，提出了今后需要加強醫(yī)藥衛(wèi)生體制四位一體的聯(lián)動協(xié)同改革機制建設，補充了針對外來務工人員保險需求的條款的建議，以期東莞市統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度更完善。 【關鍵詞】 醫(yī)療保險 門診統(tǒng)籌 四位一體 隨著東莞市社會經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化程度的提高，財政對社會基本醫(yī)療保險的支持能力明顯提高，東莞市政府決定從2008年7月1日起在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度。東莞不僅是中國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，也是外來務工人

2、員比較集中的地區(qū)，采取統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度對全國的社會醫(yī)療保險制度建設具有重要的借鑒意義。 一、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度概述 東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度覆蓋全市職工、按月領取養(yǎng)老金和失業(yè)金人員、靈活就業(yè)人員，以及城鄉(xiāng)居民，參保范圍基本實現(xiàn)了全覆蓋，統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險框架體系基本形成。 1、基本醫(yī)療保險基金的籌資標準和分配使用 （1）醫(yī)療保險基金的籌資標準。東莞市基本醫(yī)療保險費用按照多方籌資、財政補貼的原則，以上年度全市職工月平均工資的3%為基本標準，建立覆蓋住院和門診的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，其中住院部分為2%，門診為1%。不同的人群按照不同的補貼標準由各級財政進行補貼。其中用人單位辦理參保

3、的，由用人單位承擔住院和門診0.3%的部分，財政補貼0.2%，個人負擔0.5%的部分；靈活就業(yè)人員負擔住院的全部保險費用和門診的0.8%，財政補貼0.2%；居民參加基本醫(yī)療保險財政補貼力度最大，個人僅負擔一半保險費用，另一半由財政補貼負擔。從財政補貼標準看，財政補貼主要集中在居民補貼部分，就業(yè)人員財政補貼統(tǒng)一為平均工資額度的0.2%。 （2）醫(yī)保基金的分配使用。醫(yī)?；饘嵭腥薪y(tǒng)籌使用，住院基金用于按照規(guī)定支付參保人員住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費用，門診基金用于支付門診基本醫(yī)療費用。參保人從連續(xù)參保并足額繳費后的第3個月起可按規(guī)定享受以上保險待遇。基金對住院和特定門診的基本費用保險水平較高，

4、最高支付限額為每人4萬元（2009年調(diào)整為10萬元），住院部分按95%核付（2009年按月領取養(yǎng)老金的為100%），特定門診按60%（按月領取養(yǎng)老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分別提高15個百分點，同時對具體病種及核付標準也進行了明確，對于符合特定要求的基本門診費用按照60%核付。 東莞市基本醫(yī)療保險實施定點雙向逐級轉診制度，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責具體轉診手續(xù)，二級和三級定點醫(yī)院支付比例分別降低10%和20%，并且轉到非定點醫(yī)療機構的保險基金不予支付，到上級醫(yī)院非轉診的急診就醫(yī)支付比例降低10%，但在指定門診服務時間之外的急診按照統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。同時規(guī)定中草藥每方劑10元

5、以內(nèi)、單處方3劑以內(nèi)的按基本規(guī)定支付，規(guī)定范圍內(nèi)120元以下的診療項目和醫(yī)用材料也按基本規(guī)定支付。 2、基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理 東莞市統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險是在原職工基本醫(yī)療保險和居民大病統(tǒng)籌保險模式的基礎上，對門診統(tǒng)籌的全新運作探索，在保險監(jiān)督管理方面其強調(diào)了門診醫(yī)保費用的監(jiān)管革新：一是對異地定居的退休人員，每年一次性撥付門診費用后不再參與東莞市門診統(tǒng)籌；二是對特定門診進行分類管理，將慢性和需要持續(xù)門診治療的疾病劃分為以藥物治療和醫(yī)療技術診療為主的兩類，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責治療管理；三是在定點醫(yī)療、逐級轉診和雙向轉診制度基礎上，充分尊重醫(yī)務人員的診療方案，按照總量控制、定額結算（包干）方式限

6、額結算門診基本醫(yī)療費用，基本藥品目錄和診療項目是保障參保人員基本醫(yī)療的基礎。 3、基本醫(yī)療保險的組織實施 基本醫(yī)療保險制度涉及到財政、衛(wèi)生、醫(yī)療和社保等多家政府機構，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制特別強調(diào)各有關部門的職能作用及其密切配合、加強協(xié)調(diào)的組織實施機制建設。社保部門負責醫(yī)保制度的組織實施和配套管理辦法，衛(wèi)生管理部門負責加強醫(yī)療救治機構，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設和管理，財政部門負責落實各項經(jīng)費和財政補貼，而各級政府及相關部門主要做好宣傳發(fā)動工作。同時，為了保證基本醫(yī)療保險制度的實施，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制強調(diào)了6種基金不予支付的情況，即不能出示有效身份證明材料的、超出支付范圍的、涂改與冒

7、用的、因參保者個人要求住院和提出不適合診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用，以及門診急診外自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構就醫(yī)的。另外，應參保而未參?；騾⒈：筮B續(xù)中斷繳費3個月（含3個月）以上的人員，從應參?；蛑袛嗬U費之月起計征醫(yī)保費并按有關規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費手續(xù)之月起按新參保人計算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費基金不予核付。 二、影響東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度的因素 東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度是建立在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌水平較高和社會經(jīng)濟發(fā)展水平基礎上的，財政補貼和較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）在實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度中發(fā)揮了非常重要的作用。 1、東莞社會經(jīng)濟發(fā)展對統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制

8、度制定實施的影響 改革開放以來，東莞利用區(qū)位優(yōu)勢，通過招商引資加快發(fā)展，實現(xiàn)了從農(nóng)業(yè)縣向新興現(xiàn)代化工業(yè)城市的跨越，成為國際著名的加工制造業(yè)基地。2007年底，全市地區(qū)生產(chǎn)總值達3151億元，經(jīng)濟總量躍居全國地級城市首位，常住人口人均地區(qū)生產(chǎn)總值46014元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26983元，農(nóng)村居民人均純收入11514元，經(jīng)濟的快速發(fā)展為2008年實施統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險打下了扎實的經(jīng)濟基礎。而且東莞沒有下設縣市，區(qū)域城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展比較均衡，2009年人口城鎮(zhèn)化率為86.39%，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌程度較高，為基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供了良好的社會條件。2009年人均生產(chǎn)總值達到56591元，增長10%

9、，為東莞市保持和促進統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險可持續(xù)健康發(fā)展提供了有力的財政保障。 2、東莞市基層醫(yī)療衛(wèi)生建設對統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險的支持作用 東莞市社會經(jīng)濟的發(fā)展，促進了東莞市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，2009年年末全市有醫(yī)療機構總數(shù)2106個，其中門診、診所、衛(wèi)生站、醫(yī)務室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等基層醫(yī)療機構2033個，衛(wèi)生技術人員35766人，醫(yī)院病床18080張，全市建成并投入使用的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）348個。東莞市基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康快速發(fā)展，為展開基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌提供了基本診療服務，為將門診統(tǒng)籌的就診重心放在社區(qū)衛(wèi)生層面提供了全方位的保障。隨著東莞市三級醫(yī)療保健網(wǎng)的逐步完善，特別是社區(qū)衛(wèi)生服

10、務中心“預防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導”六位一體功能的逐步完善，對促進東莞基本醫(yī)療保險制度的完善與發(fā)展發(fā)揮著越來越重要的作用。 3、東莞市人口結構對統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度的影響 東莞市屬于典型的外來務工人員集中地區(qū)，2009年全市戶籍人口178.73萬人，常住人口635萬人，城鎮(zhèn)常住人口548.58萬人。但也有資料顯示，包括暫住人口在內(nèi)，當前東莞市實際人口數(shù)量可能已超過1000萬。龐大的外來人員數(shù)量，為東莞市實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險帶來了較大的壓力。2009年東莞市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2009年年末全市參加基本醫(yī)療保險人數(shù)為536.57萬，按照常住人口的統(tǒng)計口徑測

11、算，參保率為84.49%。如何針對外來務工人員采取有效的醫(yī)療保險措施，將對東莞市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一化進程帶來較大的沖擊，特別是對外來人員，戶籍地大部分并沒有采取城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌，也會影響到國家提出的社會保險關系全國轉移接續(xù)的問題。     三、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度完善對策與借鑒 東莞市在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度既與社會經(jīng)濟的高度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌有關，也得到了社區(qū)基層衛(wèi)生服務機構快速發(fā)展的支持。在人均收入水平普遍較高的背景下，東莞市采取包含門診統(tǒng)籌在內(nèi)的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，得到了財政補貼的有力支持，但同時外來務工人員數(shù)量眾多，基本醫(yī)療保險制度還有待

12、進一步完善。          1、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度的特點 通過分析東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度可以看出，東莞市基本醫(yī)療保險主要是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險模式的基礎上，調(diào)整了靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險模式，增加了門診統(tǒng)籌，并將統(tǒng)籌的醫(yī)療就診機構向基層社區(qū)衛(wèi)生機構傾斜，推行以醫(yī)生為主導的雙向轉診、特定門診社區(qū)服務模式和采用“總量控制、定額包干”的結算方式等，不僅有利于提高醫(yī)療保險基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的違法和控制道德風險等問題，從而保障了基金安全。在我國大力推進社會保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展和

13、進行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保和公共衛(wèi)生四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，無疑對其他經(jīng)濟水平較高地區(qū)的醫(yī)療保險制度建設具有重要的借鑒意義。 2、完善東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度的對策 東莞市打破城鄉(xiāng)界限和戶籍界限，建立起城鄉(xiāng)一體的社會基本醫(yī)療保險制度，既保大病、又解決門診待遇，對于緩解群眾“看病難、看病貴”問題發(fā)揮著重要的作用。但同時也應該看到，東莞市作為外來務工人員集中的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，還有很多地方需要進一步完善。 （1）外來務工人員醫(yī)療保險轉移接續(xù)問題及其完善對策。東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險參保周期是按照一個自然年度享受參保待遇的，而外來務工人員的流動往往是與我國的春節(jié)緊密聯(lián)系的，這種公歷紀年與我國農(nóng)

14、歷紀年之間的時間差不利于外來務工人員參保并享受醫(yī)療保險待遇。而且部分外來務工人員已經(jīng)參加戶籍地的農(nóng)村新型合作醫(yī)療，與東莞市的門診統(tǒng)籌難以進行有效銜接。 外來務工人員屬于單位參?；蜢`活就業(yè)參保兩類人群，按照東莞基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，財政補貼僅為平均工資額度的0.2%，其他費用由個人或用人單位承擔。因而在賬戶設置上，應該根據(jù)外來務工人員的參保需求采取更為靈活的方式，避免與原戶籍地醫(yī)療保險重復。未參保群體按照基本制度規(guī)定實施，可以通過單列門診賬戶的儲蓄模式，提高參保人員的積極性，也可以與其他醫(yī)療保險模式進行有效銜接；已參保人群可以根據(jù)個人意愿調(diào)整住院與門診統(tǒng)籌的比例，適度提高門診待遇。另外，外來務工

15、人員工資普遍偏低，統(tǒng)一以東莞市平均工資為基本參照，對外來務工人員及其用人單位壓力也比較大，具體措施還有待論證。 （2）社會醫(yī)療保險承辦機構職能缺失問題及其完善對策。從東莞市實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險相關的文件來看，其內(nèi)容強調(diào)了衛(wèi)生管理部門、財政部門和各級政府對社會保障機構的配合協(xié)調(diào)，但缺乏一個統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機制。由于各部門之間屬于互不隸屬的平級關系，如何統(tǒng)籌協(xié)調(diào)在醫(yī)療保險運作過程中出現(xiàn)的問題，社會醫(yī)療保險承辦機構并沒有被賦予新的職能?？偭靠刂?、定額結算（包干）的門診結算方式和社區(qū)醫(yī)生負責的監(jiān)管模式，壓縮了參保人員的選擇權利，但對就診醫(yī)生的約束機制尚未明確。 針對社會醫(yī)療保險承辦機構的職能缺失導致可能存

16、在的醫(yī)療質量問題，本文建議成立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險質量控制巡視小組，由人事、醫(yī)療衛(wèi)生、財政、社保和地方政府派人聯(lián)合組成，制定質量控制監(jiān)管條例，辦事機構常設在社保承辦部門，負責協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療保險實施過程中存在的問題。 （3）積極推行四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生聯(lián)動改革模式。建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。四大體系相輔相成，配套建設，協(xié)調(diào)發(fā)展，這既是新醫(yī)改的目標，也是推進各項改革取得成效的基本保障。東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度既得力于基層社區(qū)衛(wèi)生體系的完善，也需要四大體系的緊密配合。當前門診統(tǒng)籌模式中明確了診療醫(yī)生的權限及其在控制保險基金支出中的作用，但在藥品配送與價格監(jiān)管、診療規(guī)范和預防保健方面并沒有制定詳細的規(guī)章制度，同時新農(nóng)合中允許參保年度內(nèi)未發(fā)生較大醫(yī)療費用的人員可以免費進行一次健康體檢的政策也未在制度中加以體現(xiàn)。因而要進一步推動社會基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和住院與門診統(tǒng)籌，離不開四大體系的聯(lián)動協(xié)同改革。積