小兒心力衰竭診治進(jìn)展

1、小兒心力衰竭診治進(jìn)展一、定義一、定義 心衰意指心臟有足夠的心衰意指心臟有足夠的充盈壓，而泵血量不足所致的充盈壓，而泵血量不足所致的一系列血液動力學(xué)改變而引起一系列血液動力學(xué)改變而引起神經(jīng)、內(nèi)分泌及腎臟等的改變神經(jīng)、內(nèi)分泌及腎臟等的改變而出現(xiàn)的癥狀和體征。而出現(xiàn)的癥狀和體征。定義一定義一 心衰的本質(zhì)是心肌組織心衰的本質(zhì)是心肌組織細(xì)胞中某些相關(guān)基因表達(dá)與細(xì)胞中某些相關(guān)基因表達(dá)與調(diào)控異常而引起的超負(fù)荷的調(diào)控異常而引起的超負(fù)荷的心肌病。心肌病。定義二定義二 心衰即由于心血管疾病引起心衰即由于心血管疾病引起全身供血、供氧不足者全身供血、供氧不足者定義三定義三二、分類二、分類1 1、左、右心力衰竭、左、右

2、心力衰竭2 2、高排性、抵排性心衰、高排性、抵排性心衰3 3、收縮性、舒張性心衰、收縮性、舒張性心衰4 4、急性、慢性心衰；、急性、慢性心衰；5 5、前向性、后向性心衰、前向性、后向性心衰三、診斷三、診斷青島會議診斷標(biāo)準(zhǔn)青島會議診斷標(biāo)準(zhǔn)(1984(1984年年4 4月月) )( (一一) )具備以下具備以下4 4項(xiàng)考慮心衰項(xiàng)考慮心衰1 1、呼吸急促、呼吸急促: :嬰兒嬰兒6060次次/min,/min,幼兒幼兒5050次次/min,/min,兒童兒童4040次次/min/min。2 2、心動過速、心動過速: :嬰兒嬰兒160160次次/min,/min,幼兒幼兒140140次次/min,/mi

3、n,兒童兒童120120次次/min/min。3 3、心臟擴(kuò)大、心臟擴(kuò)大( (體檢、體檢、X X線或超聲心動圖線或超聲心動圖) )。4 4、煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、水腫、煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難( (兩項(xiàng)兩項(xiàng)以上以上) )。 ( (二二) )具備以上具備以上4 4項(xiàng)加以下項(xiàng)加以下1 1項(xiàng)或項(xiàng)或以上以上2 2項(xiàng)加以下項(xiàng)加以下2 2項(xiàng)即可確診心衰。項(xiàng)即可確診心衰。1 1、肝臟腫大，嬰幼兒在肋下、肝臟腫大，嬰幼兒在肋下3cm3cm，兒童兒童1cm1cm。進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸。進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義。痛者更

4、有意義。2 2、肺水腫。、肺水腫。3 3、奔馬律。、奔馬律。( (三三) )嚴(yán)重心衰可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。嚴(yán)重心衰可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。RossRoss嬰兒心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰兒心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992(1992年年) )計分計分 0 1 2 0 1 2哺喂史哺喂史每次哺喂量每次哺喂量每次哺喂時間每次哺喂時間體格檢查體格檢查呼吸次數(shù)呼吸次數(shù)心率心率呼吸形成呼吸形成末梢循環(huán)末梢循環(huán)第三心音或舒張第三心音或舒張期雜音期雜音肝腫大肝腫大( (右助下右助下) )3.5OZ 3.5OZ 40min40min50/min50/min160/min160/min正常正常正常正常無無2cm40min40min50-60/

5、min50-60/min160-170/min160-170/min異常異常減弱減弱有有2-3cm2-3cm2.5OZ60/min60/min170/min170/min3cm3cm總分：總分：0-2=0-2=無心衰；無心衰；3-6=3-6=輕度心衰；輕度心衰；7-9=7-9=中度心衰；中度心衰；10-12=10-12=重度心衰。重度心衰。改良改良Ross心衰分級記分方法心衰分級記分方法012出汗出汗呼吸過快呼吸過快呼吸呼吸呼吸次數(shù)呼吸次數(shù)01167101114心率心率01167101114肝大（勒緣下）肝大（勒緣下）頭部頭部偶爾偶爾正常正常50352518160105908060453528

6、170115100903cm注：注：02分無心衰，分無心衰， 36分輕度心衰，分輕度心衰，79分中度心衰，分中度心衰，1012分重度心衰分重度心衰近年來診斷技術(shù)進(jìn)展近年來診斷技術(shù)進(jìn)展多普勒超聲心動圖多普勒超聲心動圖 射血分?jǐn)?shù)（射血分?jǐn)?shù)（EFEF） 心排血指數(shù)（心排血指數(shù)（CICI） E/AE/A峰血流比值峰血流比值11腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNPBNP）大于大于100ng/L100ng/L作為閾值作為閾值血漿血漿NT-proBNPNT-proBNP( (氨基末端腦利鈉肽前體氨基末端腦利鈉肽前體) )有較高的敏感性和特異性，便于重復(fù)和動態(tài)觀有較高的敏感性和特異性，便于重復(fù)和動態(tài)觀察。但川崎病和肺炎

7、心衰時也可升高。察。但川崎病和肺炎心衰時也可升高。 某些神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子某些神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 兒茶酚胺兒茶酚胺 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) TNF-TNF- 白介白介-6-6 白介白介-1-1四、治療四、治療1.1.心腎學(xué)說心腎學(xué)說: :洋地黃和利尿劑的應(yīng)用。洋地黃和利尿劑的應(yīng)用。2.2.血流動力學(xué)學(xué)說血流動力學(xué)學(xué)說: :血管擴(kuò)張劑應(yīng)用。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用。3.3.神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說:ACEI:ACEI及及-受體阻滯劑應(yīng)用。受體阻滯劑應(yīng)用。4.4.心室重塑學(xué)說心室重塑學(xué)說:ACEI:ACEI、NEPNEP及骨髓干細(xì)胞移植

8、。及骨髓干細(xì)胞移植。5.5.基因?qū)W說基因?qū)W說: :基因治療。基因治療。歷史沿革歷史沿革病因治療病因治療 去除病因去除病因 去除誘發(fā)因素去除誘發(fā)因素急性心衰治療急性心衰治療1 1、地高辛、地高辛2 2、多巴胺和多巴酚丁胺、多巴胺和多巴酚丁胺 長效和短效長效和短效 劑量和作用劑量和作用 作用和副作用作用和副作用 3 3、米力農(nóng)、米力農(nóng) 負(fù)荷量：負(fù)荷量：25-75ug/kg25-75ug/kg，間隔，間隔1010分鐘后重復(fù)分鐘后重復(fù)1 1次，最多次，最多3 3次。次。以后靜脈點(diǎn)滴。以后靜脈點(diǎn)滴。4 4、利尿劑、利尿劑5 5、擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管藥慢性心衰治療慢性心衰治療1.1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劉血管

9、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劉(ACEI)(ACEI)卡托普利卡托普利苯那普利苯那普利依那普利依那普利2.2.血管緊張素血管緊張素(Ang)(Ang)受體受體 拮抗劑拮抗劑(ARBS)(ARBS) 氯沙坦。氯沙坦。 替米沙坦（替米沙坦（TemisartanTemisartan）注意事項(xiàng)注意事項(xiàng): :必須在心衰穩(wěn)定期使用必須在心衰穩(wěn)定期使用, ,同時應(yīng)與地高辛維持同時應(yīng)與地高辛維持量聯(lián)合應(yīng)用量聯(lián)合應(yīng)用; ;小劑量開始小劑量開始, ,逐步遞增逐步遞增, ,劑量應(yīng)個體化劑量應(yīng)個體化, ,長療程長療程; ;適應(yīng)征以心肌疾患所致的心衰為首選適應(yīng)征以心肌疾患所致的心衰為首選( (如心內(nèi)如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴(kuò)張型心肌病等膜彈力纖維增生癥、擴(kuò)張型心肌病等););低血壓、腎功能不全低血壓、腎功能不全, ,有血管神經(jīng)性水腫者均有血管神經(jīng)性水腫者均不宜使用。不宜使用。3 3、一受體阻滯劑一受體阻滯劑: :美托洛爾美托洛爾(Metoprolol)(Metoprolol) 初始劑量初始劑量 每周遞增每周遞增1 1次，最大量，分次，最大量，分 2 2次口服，持續(xù)至少次口服，持續(xù)至少6 6個月以上，平