職業(yè)病危害申請(qǐng)表

1、申報(bào)登記號(hào)：（順）衛(wèi)職申（年度）第號(hào)檔案編號(hào)：申報(bào)日期：年月日職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）佛山市順德區(qū)XX家具廠（公章）申報(bào)日期20XX 年 X 月 X 日佛山市順德區(qū)衛(wèi)生局佛山市順德區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所印發(fā)申報(bào)單位承諾書本單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料 及有關(guān)附件是真實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因材料 虛假、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如 相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報(bào)。法定代表人 （簽名）申報(bào)單位 （蓋章）李 XX20XX年X月X日、申報(bào)單位基本情況表單位名稱佛山市順德區(qū)XX家具廠建廠時(shí)間20XX年 X 月單位地址順德區(qū)XX鎮(zhèn)

2、XX工業(yè)區(qū)XX路X號(hào)郵政編碼528XXX法定代表人李XX固定電話28XXXXXX 28XXXXXX移動(dòng)電話138XXXXXXXX139XXXXXXXX企業(yè)規(guī)模小型注冊(cè)類型私營(yíng)企業(yè)行業(yè)分類家具制造全年總產(chǎn)值2000 萬元全年總利稅300 萬元職業(yè)衛(wèi)生管理人張XX固定電話28XXXXXX 28XXXXXX移動(dòng)電話138XXXXXXXX139XXXXXXXX填報(bào)類別第一次申報(bào)V變更申報(bào)變更原因年末職工人數(shù)130生產(chǎn)工人數(shù)108生產(chǎn)女工人數(shù)32填表部門安全生產(chǎn) 部填表人王XX固定電話28XXXXXX 28XXXXXX移動(dòng)電話138XXXXXXXX139XXXXXXX、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況表主要原、輔材

3、料主要中間品主要產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位木方50000立方米椅子90萬張底漆8000公斤辦公臺(tái)90萬張面漆6000公斤稀釋劑15000公斤固化劑300公斤注：年用量單位為千克/年（kg/y）、噸/年（t/y）或立方米/年（m3/y）主要工藝流程簡(jiǎn)圖 （并注明該工藝流程主要職業(yè)病危害因素）裝配填寫說明：1、每個(gè)工序兩格，上格填工序名稱，下格填相應(yīng)的職業(yè)病危害因素；2、示例：右圖上格表示開料工序，下格表示該工序存在的職業(yè)病危害因素為粉塵和噪音。粉塵、噪音三、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表序 號(hào)職業(yè)病危害因 素名稱（代碼）作業(yè)場(chǎng)所 名稱職業(yè)病危害 因素來源設(shè)備 狀態(tài)操作 方式是否

4、 隔離接觸人數(shù)作業(yè)場(chǎng)所 濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)有（名稱）無有（名稱）無1有機(jī)毒物油漆車間掃底油、噴漆敞開 式手工否388排氣扇、 水簾噴漆房防毒口罩2噪聲木工車間開料、刨光、 機(jī)加工、磨光敞開 式手工否6813V耳塞3粉塵木工車間開料、刨光、 機(jī)加工、磨光敞開 式手工否6813排氣扇、 局部通風(fēng)柜防塵口罩45678910111213填表部門安全生產(chǎn)部填表人王XX審核人張XX填表日期2002年5月1日職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)無檢測(cè)日期年 月日職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表填報(bào)說明根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法，編制職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表（簡(jiǎn)稱申報(bào)表）。申報(bào)單位應(yīng)依照本填報(bào)說明如實(shí)填報(bào)申

5、報(bào)表。填報(bào)的檢測(cè)數(shù)據(jù)采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)采樣和分析方法。一、基本情況【企業(yè)規(guī)模】根據(jù)國(guó)家經(jīng)委、國(guó)家計(jì)委、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、財(cái)政部、勞動(dòng)人事部所頒布的“大中小型工業(yè)企業(yè) 劃分標(biāo)準(zhǔn)”來劃分企業(yè)規(guī)模，按特大型、大型一檔、大型二檔、中一型、中二型、小型和其他分類，在本欄 填入相應(yīng)代碼。參照表 1給出的7種規(guī)模的代碼來填寫，為 1位數(shù)字。表1企業(yè)規(guī)模代碼表代碼企業(yè)規(guī)模代碼企業(yè)規(guī)模1特大型5中一型2大型一檔6小型3大型二檔7其他4中一檔【企業(yè)注冊(cè)類型】 按表2給出的10種企業(yè)注冊(cè)類型代碼填寫，為3位數(shù)字。事業(yè)單位不填寫此項(xiàng)。表2企業(yè)注冊(cè)類型代碼表代碼企業(yè)注冊(cè)類型代碼企業(yè)注冊(cè)類型110國(guó)有企業(yè)170私營(yíng)企業(yè)120集體企業(yè)

6、180事業(yè)單位130股份合作企業(yè)190其他企業(yè)140聯(lián)營(yíng)企業(yè)200港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)150有限責(zé)任公司300外商投資企業(yè)160股份有限公司【行業(yè)分類】按 GB/T4754 94國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼填報(bào)，為4位數(shù)字。注意與行業(yè)分類所填列的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)?！咎顖?bào)類別】申報(bào)單位是第一次申報(bào)還是變更申報(bào)，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)處劃V?！咀兏颉?用于變更申報(bào)登記用， 參照表3中所列的變更原因， 填寫相應(yīng)的代碼，為2位數(shù)字。表3變更原因代碼表代碼申報(bào)變更原因11采用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變12采用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變13采用的原料、輔料等材料變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變14改建

7、、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目15用人單位名稱改變16法定代表人改變17年度申報(bào)數(shù)據(jù)改變18其它原因（此欄請(qǐng)具體說明）二、生產(chǎn)基本情況【主要生產(chǎn)工藝流程】用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱；用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝流程；文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在的環(huán)節(jié)。實(shí)際生產(chǎn)工藝流程與本頁情況不符合的可加附頁填寫，并加蓋單位公章予以確認(rèn)。三、職業(yè)病危害因素匯總表【職業(yè)病危害因素名稱】按照下表5職業(yè)病危害因素分類表中相應(yīng)代碼填報(bào)，不包括在職業(yè)病危害因素分類表中的職業(yè)病危害因素，直接寫明名稱，化學(xué)毒物同時(shí)注明化學(xué)式，如職業(yè)病危害因素超 過13個(gè)可加頁續(xù)填。表4職業(yè)病危害因素分類表代碼檢索表職業(yè)病危害因

8、素代碼范圍生產(chǎn)性粉塵FC1 -丿 FC14金屬及其化合物HX1 -HX16類金屬及其化合物HX17 /-HX21刺激性氣體HX22 /-HX30窒息性氣體HX31 /-HX35酸、堿HX36 /-HX40化學(xué)有機(jī)溶劑HX41 /-HX53毒物苯的氨基硝基化合物HX54 /-HX65酚、醇、醚類化合物HX66 /-HX73多環(huán)芳烴類化合物HX74 /-HX82油類、合成樹脂HX83 /-HX93農(nóng)藥及藥物HX94 -HX103其他HX104HX112物理性因素（高溫、噪聲、電離輻射等）WL1 -WL9生物性因素SW1SW5表5職業(yè)病危害因素分類表代碼粉塵HX12四乙基鉛FC1矽塵HX13羰基鎳t

9、FC2煤塵（游離SiO2含量10%）HX14氧化鋅FC3石墨塵HX15有機(jī)錫FC4炭黑塵HX16磷及其化合物（磷化氫、磷化鋅、磷化 鋁除外）FC5石棉塵HX17磷化鋅FC6滑石塵HX18磷化鋁FC7水泥塵（游離 SiO2含量10%）HX19氰化鈉、氰化鉀FC8云母塵HX20砷及其化合物（不含砷化氫）FC9陶瓷塵HX21氟及其化合物（不含氟化氫）FC10鋁塵（鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵）HX22甲醛FC11電焊煙塵HX23氮氧化合物FC12鑄造粉塵HX24碳酰氯（光氣）FC13棉塵HX25二氧化硫FC14其他粉塵HX26氨氣代碼化學(xué)毒物HX27氯氣HX1鉛及其化合物（不含四乙基鉛）HX28硫酸二甲酯

10、HX2汞及其化合物HX29甲苯-2,4-二異氰酸酯（TDI）HX3錳及其化合物HX30一甲胺HX4鎘及其化合物HX31硫化氫HX5鈹及其化合物HX32磷化氫（膦）HX6鉈及其可溶性化合物HX33一氧化碳HX7鋇及其化合物HX34砷化三氫（胂）HX8釩及其化合物HX35氰化氫HX9鈾及其化合物HX36氟化氫HX10鉻及其化合物HX37硫酸HX11鎳及其化物（不含羰基鎳）HX38硝酸HX39鹽酸HX84柴油HX40氫氧化鈉HX85煤油HX41苯HX86蒽油HX42甲苯HX87木酚油HX43二甲苯HX88松節(jié)油HX44正己烷HX89潤(rùn)滑油HX45汽油HX90焦油HX46二硫化碳HX91環(huán)氧樹脂HX4

11、7二氯乙烷HX92尿醛樹脂HX48三氯甲烷（氯仿）HX93酚醛樹脂HX49氯乙烯HX94有機(jī)磷類農(nóng)藥HX50氯丙烯HX95氨基甲酸酯類農(nóng)藥HX51三氯乙烯HX96擬除蟲菊酯類農(nóng)藥HX52氯丁二烯HX97殺蟲脒HX53四氯化碳HX98溴甲烷HX54苯胺HX99八氯苯HX55N-甲基苯胺HX100氯丙嗪HX56N-異丙基苯胺HX101氯噻嗪HX57對(duì)硝基苯胺HX102酚噻嗪HX58對(duì)硝基氯苯/二硝基氯苯HX103異丙嗪HX59二苯胺HX104聚氯乙烯HX60二甲基苯胺HX105丙烯酰胺HX61聯(lián)苯胺HX106丙烯腈HX62硝基苯HX107肼類化合物（含肼）HX63二硝基苯（全部異構(gòu)體）HX108二

12、甲基甲酰胺HX64二硝基甲苯HX109瀝青HX65三硝基甲苯HX110焦?fàn)t逸散物HX66苯酚HX111肥皂添加劑HX67對(duì)苯二酚HX112合成清潔劑HX68多氯酚（含五氯酚）代碼物理因素HX69硫氯酚WL1高溫HX70甲醇WL2噪聲HX71乙醇WL3局部振動(dòng)HX72醚類化合物WL4高氣壓HX73氯甲醚WL5低氣壓HX74多氯聯(lián)苯WL6咼濕HX75氯化萘WL7紫外線HX76多氯萘WL8激光HX77醌WL9電離輻射（a B、y X射線等， 包括放射性物質(zhì)可能產(chǎn)生的各種射線）HX78蒽醌代碼生物性因素HX79吖丫啶SW1炭疽HX80菲SW2森林腦炎病毒HX81、/熒光素SW3布魯式桿菌HX82熒光增

13、白劑SW4嗜熱性放線菌HX83油彩SW5寄生蟲類：螨、羌、蚤【職業(yè)病危害來源】產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱?！驹O(shè)備狀態(tài)，操作方式】設(shè)備狀態(tài)指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況； 操作方式指存在 或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動(dòng)化、機(jī)械化程度等情況，按照下表 6作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接 觸狀況代碼表中相應(yīng)代碼填寫。表6作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表接觸方式代碼類別設(shè)備狀態(tài)11全密閉12半密閉13敞開式操作方式14自動(dòng)化:15隔離操作16手工操作17隔離操作是否隔離18非隔離操作19其它【作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害濃（強(qiáng)）度】 填寫近1年內(nèi)的最新檢測(cè)結(jié)果，檢測(cè)由取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù) 資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)完成；填寫職業(yè)病危害因素的作業(yè)場(chǎng)所濃（強(qiáng)）度時(shí)注明單位，如噪聲為dB，粉塵和化學(xué)物質(zhì)為mg/m3;填寫粉塵或化學(xué)毒物的濃度時(shí)應(yīng)注明檢測(cè)數(shù)據(jù)的類型：MAC （最高容許濃度）、STEL （短時(shí)間接觸容許濃度）或 TWA （時(shí)間加權(quán)平均容許濃度）。高溫作業(yè)場(chǎng)所溫度按照高溫作業(yè)綜合溫度進(jìn)行計(jì) 算?！韭殬I(yè)病危害防護(hù)設(shè)施】用于控制和消除作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的防護(hù)設(shè)施或裝備的配備情況。【個(gè)體防護(hù)用品】針對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的職業(yè)病危害因素，用人單位給勞動(dòng)者配備防護(hù)用品的情況