藥品零售GSP認(rèn)證表格

1、受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位： （ 公章 ） 填報(bào)日期年月日受理日期：年月日廣西壯族自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫 執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥 師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4 型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè) 。企業(yè)名稱地 址郵 編經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開辦 時(shí)間職工人數(shù)上年銷售額（萬兀）企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量 負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱聯(lián)系人電 話傳 真企 業(yè) 基 本 情

2、 況一年內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題違規(guī) 經(jīng)營(yíng) 假劣 藥品 問題 的說 明及 審查 結(jié)果經(jīng)年月日縣級(jí) 藥品 監(jiān)督 管理 分局審查意見經(jīng)辦人：（公章）年月日年月日審查意見市級(jí) 藥品 監(jiān)督 管理 局（公章）年 月經(jīng)辦人：年 月 日審批意見自治 區(qū)藥 品監(jiān) 督管 理局更多資料在資料搜索網(wǎng)（公章）經(jīng)辦人:現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查 情 況檢 查 時(shí)間檢查組成員檢 查結(jié)論自：年 月 日至：年 月 日組長(zhǎng)： 組員：認(rèn) 證 機(jī) 構(gòu) 審 核 .->v. 意 見認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：年月日（公章）公示公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果情 況自：年 月 日至：年 月 日省 級(jí) 藥 監(jiān) 部 門 審 批 .->v. 意 見審 查意見經(jīng)辦

3、人：年月日審 核 意 見負(fù)責(zé)人：年月日審 批意見審批：年月日（公章）GSP認(rèn)證申報(bào)資料初審表審查項(xiàng)目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件一、企業(yè)實(shí)施GSP青況的自杳報(bào)告三、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表四、企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉儲(chǔ)等設(shè)施、設(shè)備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度目錄八、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖九、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉庫的平面布局圖審查人：審查日期：年月日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合 格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表序 號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)

4、是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：1、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書） 的復(fù)印件附后。2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、銷售人員情況表序 號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：填報(bào)本表是，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù) 印件附后。附件4企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表營(yíng)業(yè)場(chǎng)所 及輔助辦 公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲(chǔ)存 用倉庫倉庫面積備注倉庫 總面積冷庫 面積陰涼庫 面積常溫庫 面積特殊管理藥 品專庫面積驗(yàn)收 養(yǎng)護(hù)室面積儀器、設(shè)備備注其他中藥飲片 分裝室面積配送中心配 貨場(chǎng)所面積運(yùn)輸用 車輛和 設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合藥品特性要 求的設(shè)備車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：填寫說明：1根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無 此項(xiàng)”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù) 性或勞保用房。藥店處方審核人員情況表填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)日期：年 月序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在門店日注：1、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證