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1、建檔立卡貧困人口疾病核查登記表口身份證口姓名性別口男 口女證件類型殘疾證其他證件號(hào)碼_口普通勞動(dòng)能力口技能勞動(dòng)能聯(lián)系電話與戶主關(guān)系勞動(dòng)技能力脫貧狀態(tài)口已脫貧口未脫貧口喪失勞動(dòng)能力口無勞動(dòng)能力口一般貧困戶口獨(dú)生子女戶電子健康口有口貧困戶屬醫(yī)療保障口低保戶計(jì)生類型口雙女戶檔案無性口五保戶口計(jì)劃生育特殊家口低保戶貧困庭戶口其他口一般農(nóng)戶口五保貧困戶三個(gè)一批幫扶分類需救治則填寫以下內(nèi)容： （如救治種類為：慢病簽約服務(wù)，需填寫簽約醫(yī)生無需救治則填寫以下內(nèi)容：項(xiàng)）無需救治貧困人員狀態(tài) : 1、失聯(lián)人員一級(jí)疾病名二級(jí)疾病名疾病代碼患病年月救治種類2、死亡3、拒絕配合稱稱4、非貧困人員5、健康簽約醫(yī)生項(xiàng)簽約醫(yī)

2、生：?jiǎn)挝唬嚎h鄉(xiāng)村醫(yī)院聯(lián)系電話：1/40注：如所患疾病為 45 種重點(diǎn)疾病和48 種次重點(diǎn)疾病之外的疾病， 請(qǐng)?jiān)谝患?jí)疾病名稱中選擇4649 其他疾病，在二級(jí)疾病名稱中填寫具體疾病。第一次治療反饋信息及治療費(fèi)用（元）疾病名治療日治療機(jī)構(gòu)醫(yī)院級(jí)保障政治療方是否住治療效醫(yī)院類屬地醫(yī)院類別稱期名稱別策式院果別本次小醫(yī)療救慈善救扶貧資政府兜自付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)臨時(shí)救助其它記助助金救助底第二次治療反饋信息及治療費(fèi)用（元）疾病名治療日治療機(jī)構(gòu)醫(yī)院級(jí)保障政治療方是否住治療效醫(yī)院類屬地醫(yī)院類別稱期名稱別策式院果別2/40本次小醫(yī)療救慈善救扶貧資政府兜自付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)臨時(shí)救助其它記助助金救助底第三次治療反饋信息及治療費(fèi)用（元）疾病名治療日治療機(jī)構(gòu)醫(yī)院級(jí)保障政治療方是否住治療效醫(yī)院類屬地醫(yī)院類別稱期名稱別策式院果別本次小醫(yī)療救慈善救扶貧資政府兜自付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)臨時(shí)救助其它記助助金救助底注：患病人員被救治一次，則填寫一次治療反饋信息及治療費(fèi)用（元）項(xiàng)，超過三次，請(qǐng)自行在后面附表。填報(bào)

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