第37章胰島素及口服降血糖藥教案

1、20132014學年第 1學期所在單位濟寧醫(yī)學院教研室藥理學教研室課程名稱藥理學授課對象 2011級臨床、中西醫(yī)、精神等本科授課教師圣軍職 稱進亞教材名稱藥理學7版2013年11月15日教案首頁早1第三十七章胰島素及口服降血糖藥講授內(nèi)容第一節(jié) 胰島素（20min）第二節(jié) 口服降血糖藥（30min）學時分配1.5學時教學目的熟悉:各類降血糖藥物的作用機制W：胰島素的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)口服降血糖藥物的分類及代表藥物各代表藥的作用特點及主要不良反應(yīng)教學重點胰島素及口服降血糖藥的作用與應(yīng)用。教學難點糖尿病不同類型的選藥。教學方法演示法講授法比較法提問法多媒體輔助教學法教具準備計算機多媒體設(shè)備、自制課件、

2、Powerpoint、Flash軟件教學經(jīng)委 資料楊世杰，主編.藥理學（七年制教材），北京：人民衛(wèi)生出版社 2001教學后記教學過程教師活動教學內(nèi)容學生 活動備注介紹 侶大 糖尿 病的知識【幻燈顯示】【講述】第三十七章 胰島素及口服降血糖藥糖尿病是世界上發(fā)病率和死亡率最高的5大疾病之一，分別為心血管疾病、腦血管疾病、腫瘤、糖尿病和傳染病。糖尿病(diabetes mellitus )是由遺傳和環(huán)境等因素引起insulin絕對或相對不足，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常，而以慢性高 血糖為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為高血糖、糖尿、 多飲，慢性并發(fā)癥有血管和神經(jīng)等病變，急性并發(fā)癥有糖尿病酮 癥

3、酸中毒、非酮癥高滲性高血糖性昏迷等。糖尿病臨床可分類為：1型糖尿病 多為胰島B細胞發(fā)生細胞介導的自身免疫性損 傷而引起。胰島3細胞破壞，引起 insulin絕對缺乏。多見于青少 年，大多發(fā)病較快，病情較重，癥狀明顯且嚴重，呈酮癥酸中毒 傾向。必須用insulin治療。2 .型糖尿病病因復雜，與遺傳因素后美。病人有 insulin抵抗和insulin分泌缺陷，血漿insulin水平可正?；蛏獭?多見于成 年肥胖者，發(fā)病緩慢，病情相對較輕，肥胖患者發(fā)病后也會體重 減輕，在感染等應(yīng)激條件卜可誘發(fā)酮癥酸中毒，很少自發(fā)性發(fā)生。3 .其他特殊類型糖尿病所有繼發(fā)性糖尿病及病因未明確的糖 尿病等。治療糖尿病

4、的藥物胰島素(insulin)及口服降血糖藥(oralhypoglycemic drugs)。糖尿病的治療應(yīng)采用綜合治療原則，其核心是針對高血糖， 同時防治并發(fā)癥。在飲食療法和運動療法的基礎(chǔ)上應(yīng)用降血糖藥 物，目的是使患者的血糖控制在正常或接近正常范圍，糾正代謝 紊亂，防止或減少并發(fā)癥。第一節(jié)胰島素胰島素是一種由兩條肽鏈組成的酸性蛋白質(zhì)，具兩條肽鏈通 過兩個一硫鍵共價結(jié)合。藥用胰島素根據(jù)來源分為兩類：動物胰島素：從牛、豬等動物的胰腺中提取，按純度 不同乂分為高純度和低純度胰島素兩種。4 2)人胰島素：通過基因重組技術(shù)生產(chǎn)，是一種與天然人胰島素相同的高純度制劑，可靜脈注射。認真 聽講 并積 極思

5、 考【圖片顯示】胰島分泌那些激素?觀察 圖片 加深 對胰 島素 結(jié)果 的理 解回答問題人胰島素學生 觀察、思考 并回 答問 題胰通過 設(shè)問 引發(fā) 學生 學習 的興 趣，豬胰島素【胰島素的藥理作用】1.糖代謝：降低血糖可促進細胞膜對葡萄糖的轉(zhuǎn)運，增加外周組織對糖的攝取;加速葡萄糖的酵解和氧化；促進糖原的合成和貯存，同時又抑制糖原分解和異生。結(jié)合圖片講述 胰島素的注射 方法2 .脂肪代謝：減少游離脂肪酸和酮體生成脂肪酸的轉(zhuǎn)運T脂肪合成T脂肪分解，3 .蛋白質(zhì)代謝氨基酸的轉(zhuǎn)運和蛋白質(zhì)合成T （ mRNA專錄及翻譯） 蛋白質(zhì)分解，4 .促進K+內(nèi)流：可激活Na+-k+-ATP酶，促進鉀離子內(nèi)流，增高

6、細胞內(nèi)鉀離子濃度。【作用機制】胰島素與靶細胞受體結(jié)合后產(chǎn)生效應(yīng)坐他兩- 一孤鳥屯空和空信號鐘中廣HE 3?5 -1二門一面忸推五。JW毒 g戶一堂演揖拉胰島素可誘導第二信使的形成，它們模擬或具有胰島素樣 活性；胰島素與a亞單位結(jié)合，進入胞內(nèi)激活洛氨酸蛋白激酶， 啟動了磷酸化的連鎖反應(yīng)；胰島素使葡萄糖載體蛋白和其他蛋白質(zhì)從胞內(nèi)重新分布 到胞膜，加速葡萄糖的轉(zhuǎn)運；【體內(nèi)過程】為小分子蛋白質(zhì)，普通制劑易被消化酶所破壞，口服無 效，因此必須注射給藥，皮下注射吸收快，尤以前臂外 側(cè)和腹臂明顯。代謝快，ti/2為10min,但作用可維持數(shù)小時。在肝和腎中滅活，由谷胱甘肽轉(zhuǎn)氨酶還原二硫鍵，再由 蛋白水解酶水

7、解成短肽或氨基酸，也可被腎胰島素酶直接水解，因此嚴重肝、腎不全者影響其滅活，tl/2延長島素 的藥 理作 用認真 聽講 并積 極思 考理解 并記 住胰 島素 的注 射方 法充分 調(diào)動 學生 學習 的積 極性利用 圖片 講解 作用 原 理。培養(yǎng) 學生 的思 維能 力插入 圖片 使幻 燈片 更生 動， 課堂【幻燈顯示】【講述】更活 躍。認真聽講【臨床應(yīng)用】1 .糖尿病胰島素的替代療法是治療糖尿病的最合理措施。 目前主要用于：1型糖尿?。阂葝u素是唯一的治療藥物，且須終身服藥。2型糖尿?。航?jīng)飲食控制及口服降血糖藥療效不滿意的糖尿 病患者。糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒給予足量的胰島素；糾正水電解質(zhì)紊

8、亂；去除誘因。非酮癥高血糖高滲性昏迷糾正高血糖、高滲狀態(tài)及酸中毒、不宜使用大量胰島素。糖尿病伴有合并癥合并重度感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、創(chuàng)傷以及手術(shù)的 各型糖尿病。2 .糾正細胞內(nèi)缺鉀：與葡萄糖、氯化鉀組成極化液（GIK）,提供能量；胰島素制劑分類：1 .速效胰島素：包括正規(guī)胰島素和 lispro insulin?！净脽麸@示】【講述】共同特點：溶解度高、可靜脈注射、皮下注射起效快，作 用時間短（維持68h）。2 .中效胰島素：包括低精蛋白鋅胰島素和珠蛋白鋅胰島素，維 持（1824h）,不能靜脈給藥，只能皮下注射。3 .長效胰島素：精蛋白鋅胰島素，維持（2436h）,不能靜脈給 藥，只能皮下

9、注射。4 .單組分胰島素：為高純度胰島素（純度大于99%）?！静涣挤磻?yīng)】積極回答1 .低血糖癥 為最常見、最重要的不良反應(yīng)，多為 insulin 用量過大或未按時進食所致。為了預防低血糖的嚴重后果，應(yīng) 教會病人熟知其前兆或輕微癥狀，隨身攜帶糖類食品，以隨時 準備進食。發(fā)生低血糖后，一般輕者可口服糖水，重者應(yīng)立即 靜脈注射50%葡萄糖注射液20ml40ml進行救治。需特別注 意，有些老年病人，發(fā)生低血糖時往往缺乏典型癥狀，迅速表 現(xiàn)為昏迷，稱為“無警覺性低血糖昏迷”。低血糖癥如何防治？問題2 .過敏反應(yīng)多數(shù)為使用牛insulin所致，它可刺激機體產(chǎn) 生IgE等相應(yīng)抗體而引發(fā)過敏反應(yīng)。必要時用Hi

10、受體阻斷藥和glucocorticoid 治療，可換用高純度 insulin 或人insulin。理解 并掌 握引 起胰 島素 耐受 的原 因3.Insulin耐受性糖尿病患者應(yīng)用超過常用量的insulin后未出現(xiàn)明顯的低血糖反應(yīng)，即發(fā)生insulin耐受，通常將患者每日用量超過200U時稱為insulin 耐受現(xiàn)象。急性耐受性可 由創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、情緒激動等引起，可能與血中具有抗 insulin作用的腎上腺皮質(zhì)激素增多有關(guān)。處理方法是清除誘 因，并加大insulin用量。慢性耐受性可能與體內(nèi)產(chǎn)生抗insulin【幻燈顯示】【講述】抗體或靶細胞膜上insulin受體數(shù)量減少有關(guān)。處理方法是可

11、換 用高純度insulin或人insulin ,并適當調(diào)整劑量。4.脂肪萎縮 Insulin注射部位皮下脂肪萎縮，改用高純 度insulin可減少該反應(yīng)。第二節(jié)口服降糖藥Insulin需注射給藥，長期應(yīng)用非常不便。人工合成的口服 降血糖藥口服有效，使用方便，成為治療n型糖尿病的主要藥 物一、胰島素增敏藥 羅格列酮、環(huán)格列酮、比格列酮等增加肌肉及脂肪組織對insulin的敏感性，降低肌肉、骨骼、肝臟的胰島素抵抗。二、磺酰胭類常用藥物：甲苯磺丁月尿、氯磺丙月尿、格列本月尿、格列口比嗪等【幻燈顯示】【講述】藥理作用：主要是通過刺激胰島的3細胞，增加內(nèi)源性胰島素的釋放而降低血糖；【作用機制】磺酰月尿類

12、+磺酰月尿受體(胰島 3細胞膜上)一阻滯 鉀通道Ik(ATP) 一阻止鉀外流一細胞膜去極化一胞外鈣內(nèi)流一 胰島3細胞釋放胰島素。通過 圖片 和老 師的 講解 理解 本類 藥物 的作 用機 制【體內(nèi)過程】1 .口服吸收快而完全；2 .在肝臟中代謝，從腎臟排出；3 .作用時間：D860最短，氯磺丙月尿最長（1次/d）,新型磺酰月尿類 作用強，12次/d;【臨床應(yīng)用】積極回答問題1 .糖尿?。河糜谝葝u功能尚存的非胰島素依賴型糖尿病且單 用飲食控制無效者；為何本類藥物用于胰島功能尚存的糖尿病患者？2 .尿崩癥：氯磺丙胭促進抗利尿激素的分泌；【不良反應(yīng)】1 .消化道癥狀；2 .中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：大劑量氯

13、磺丙月尿；3 .粒細胞減少、膽汁淤積性黃疸、肝損害；4 .持久性低血糖癥：為較嚴重的不良反應(yīng)，老人及肝、腎功 能不良者發(fā)生率高。由于低血糖持續(xù)較久，需反復注射葡萄糖解 救。認真 聽講 并積 極思 考【藥物相互作用】磺酰月尿類藥物血漿蛋白結(jié)合率高，當與保泰松、水楊酸鈉、口引喋美辛、青霉素、雙香豆素、甲氨蝶吟等合用時，可使磺酰胭 類藥物游離型藥物濃度升高而引起低血糖反應(yīng)。黃疸病人血漿膽紅素水平高， 也能競爭血漿蛋白結(jié)合部位， 更易發(fā)生低血糖。氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素、曝嗪類利尿藥、口服避孕藥可降低 磺酰月尿類藥物的降血糖作用。【幻燈顯示】【講述】三、雙月瓜類常用藥物：甲福明（二甲雙月瓜）、苯乙福明（苯乙

14、雙月瓜） 【藥理作用】? 對正常人血糖無影響，而對糖尿病患者可明顯降低血 糖。? 促進脂肪組織攝取葡萄糖，增加肌肉組織中糖的無氧酵 解，減少葡萄糖在腸內(nèi)的吸收及糖原異生。? 抑制胰高血糖素釋放。?增加胰島素與受體的結(jié)合能力?！九R床應(yīng)用】用于中度n型糖尿病患者，尤其是肥胖和單用飲食控制無效 者（雙月瓜類藥物妨礙營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，病人用后往往體重降低） 單用磺酰月尿類不能控制血糖者，常與本類藥物合用?！静涣挤磻?yīng)】胃腸道反應(yīng)常見。危及生命的不良反應(yīng)為乳酸血癥、酮血 癥等，宜嚴格控制其應(yīng)用。甲福明發(fā)生率低，臨床應(yīng)用較廣。四、a-葡萄糖甘酶抑制藥阿卡波糖（拜糖平）【藥理作用】 本類藥物不增加insulin分泌，其降血糖機制主要是通過抑制小腸中各種a葡萄糖甘酶，阻止1, 4-糖昔鍵水解，使淀粉和蔗糖等進而分解為葡萄糖的速度減慢，吸收延緩， 而使餐后血糖降低。【圖片顯示】【總結(jié)講述】課后 作業(yè) 有助 于同 學及 時復 習所 學內(nèi) 容【臨床作用】作為n型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯增高者。與胰島素、磺酰胭類、 雙月瓜類合用,可增強降血糖作用，但要注意調(diào)整各藥劑量?！静涣挤磻?yīng)】消化道癥狀如腹痛、腹瀉、腹?jié)q等。系糖在小腸中的分解、吸收障礙而延長在腸中的停滯時間，使腸 內(nèi)菌酵解增多所致。五、瑞格歹U奈(repaglinide )是苯甲酸類衍