下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

1、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis.DVT)是血管外科常見(jiàn)疾病。血管內(nèi)膜損傷，血流速度緩慢，血液高凝狀態(tài)是目前公認(rèn)的引起DVT的三大主要病因。其主要的治療方式有抗凝治療，溶栓治療，手術(shù)取栓治療和下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)等治療。本文對(duì)該疾病的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行了綜述。1. 預(yù)防吳遠(yuǎn)美1等綜合文獻(xiàn)指出在高危人群中應(yīng)用低分子肝素皮下注射，右旋糖苷70/右旋糖苷40靜脈輸入等方法，對(duì)預(yù)防血栓栓塞安全有效。有關(guān)報(bào)道認(rèn)為在住院期間，對(duì)有中度和高度危險(xiǎn)因素的患者使用肝素、右旋糖苷、抗血栓藥物和間歇性下肢氣體加壓等預(yù)防性治療可以減少肺栓塞發(fā)生2。通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，

2、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，機(jī)械壓迫等方法改變肢體血液淤滯狀態(tài)，可起到一定的預(yù)防DVT形成的作用。1.1 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，手術(shù)后的病人(尤其是骨科及腹部手術(shù)后的病人)，肢體制動(dòng)的病人等，鼓勵(lì)并協(xié)助病人作足踝的屈伸，內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，股四頭肌舒縮等長(zhǎng)活動(dòng)，以增加股靜脈血流速度，可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。1.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。張瑞芳3等提出在骨科手術(shù)后可持續(xù)用功能鍛煉器被動(dòng)活動(dòng)1-2周，能有效地加速下肢靜脈回流，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，減少下肢靜脈血栓的總體發(fā)病率。1.3 周?chē)鷽_氣加壓。蔡莉莉4等認(rèn)為周?chē)鷽_氣加壓（IPC）能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)，促進(jìn)下肢血

3、液循環(huán)，可有效防止DVT的發(fā)生。1.4 聯(lián)合療法。聯(lián)合用藥和機(jī)械性預(yù)防措施可進(jìn)一步降低術(shù)后DVT的發(fā)生率，郝花等：5綜合文獻(xiàn)指出低?；颊撸?0歲以下30分鐘以?xún)?nèi)的小手術(shù)，或者年齡超過(guò)40歲但無(wú)其他危險(xiǎn)因素）可采用循序減壓彈力襪（GEC;中?；颊撸?0歲以下做大手術(shù)者，口服避孕藥物者，40歲以上60歲以下做任何外科手術(shù)者）可聯(lián)合采用GECF口應(yīng)用小劑量肝素（LDH或低分子肝素（LMWH,或采用GEC口IPC;高危患者（60歲以上做任何外科手術(shù)者，有深靜脈血栓形成史或肺栓塞患者）可聯(lián)合采用GEC加IPC加LDH或LMWH2. 護(hù)理2.1 健康指導(dǎo)：預(yù)防DVT的發(fā)生首先應(yīng)做好健康教導(dǎo)，給病人講解患病

4、的危險(xiǎn)因素，改變不良的生活習(xí)慣。避免久站；避免外傷及插管；避免臥床時(shí)間過(guò)久；糖尿病人應(yīng)該保持血糖的穩(wěn)定；肥胖者應(yīng)積極控制體重。2.2 飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，降低血液粘稠度。給予病人低脂，低鹽，低糖，高蛋白，高維生素，易消化飲食，多飲水，以降低血液粘稠度，增加血液流動(dòng)速度，多食新鮮蔬菜水果等含維生素C多的食物，以維持血管壁的完整性，保持大便通暢。2.3 活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)前做好評(píng)估及健康宣教，術(shù)后和產(chǎn)后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，經(jīng)常按摩下肢腓腸肌，促進(jìn)下肢血液流通，避免血栓形成。護(hù)士應(yīng)因人而異制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)并督促實(shí)施。2.4 靜脈的保護(hù)：長(zhǎng)期靜脈輸液時(shí)，要注意經(jīng)常更換穿刺部位，避免在同一處進(jìn)行反復(fù)穿

5、刺。避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。輸注對(duì)血管有刺激性的藥物時(shí)，應(yīng)給予稀釋?zhuān)徛o滴，同時(shí)輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲，同一靜脈持續(xù)靜滴不宜超過(guò)48小時(shí)。2.5 DVT的早期觀察：注意傾聽(tīng)病人主訴，觀察肢體腫脹疼痛情況，嚴(yán)格查體，不定期的做腓腸肌捫診，注意有無(wú)Homans或Neuhof實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者出現(xiàn)，以便及早發(fā)現(xiàn)DVT先兆，及早治療。2.6 DVT發(fā)生后的護(hù)理：一旦發(fā)生DVT后，病人需臥床休息10-14天，抬高患肢20-30厘米?；贾苿?dòng)，禁止按摩。及時(shí)解除各種增加腹壓的因素，防止肢體壞死，注意保暖。床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，以防血栓脫落造成肺栓塞。受累肢體可采用濕熱敷，溫度38°

6、。以緩解血管痙攣，有利于側(cè)肢循環(huán)建立，起到減輕疼痛與促進(jìn)炎癥吸收的效果。注意觀察病人患肢的疼痛和腫脹情況，并記錄?？捎|摸患肢動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，指壓毛細(xì)血管的充盈度6，以觀察治療效果。2.7 藥物溶栓治療的護(hù)理：2.7.1 藥物溶栓是治療DVT的重要手段。靜脈藥物溶栓時(shí)首選患肢靜脈，并且在注藥過(guò)程中使用血壓計(jì)袖帶加壓，使壓力維持在收縮壓與舒張壓之和的平均值，以阻斷靜脈回流，使藥物通過(guò)交通支直接進(jìn)入深靜脈，快速作用于血栓部位7。2.7.2 溶栓藥物依據(jù)醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意掌握藥液的輸注速度，用藥過(guò)程中注意觀察生命體征的變化，注意有無(wú)惡心、嘔吐、胸悶、氣急等癥狀，同時(shí)注意觀察有無(wú)出血傾向，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血

7、常規(guī)。2.7.3 溶栓后注意巡視病人，仔細(xì)觀察患肢腫脹有無(wú)消退，疼痛有無(wú)緩解，以膝關(guān)節(jié)為中心，膝上15厘米處周徑和膝下10厘米處周徑做測(cè)量，弁與溶栓前作對(duì)比，以了解溶栓效果和患肢的恢復(fù)情況8。2.8 溶栓導(dǎo)管的護(hù)理：留置溶栓導(dǎo)管的病人，溶栓導(dǎo)管需固定穩(wěn)妥，保留10天，按計(jì)劃、定時(shí)、定量用微量泵輸入尿激酶、肝素鈉、低分子右旋糖甘。導(dǎo)管引出皮膚處每日用0。湍碘伏消毒，更換敷料1次，防止局部傷口感染和導(dǎo)管菌血癥的發(fā)生。拔除導(dǎo)管后局部應(yīng)壓迫包扎24小時(shí)。2.9 取栓術(shù)后的護(hù)理：手術(shù)取栓以血栓形成3天內(nèi)為最佳，一般可延長(zhǎng)到血栓形成7天，即使病程已達(dá)10天以上，仍應(yīng)取栓。術(shù)后給予抗凝，祛聚等治療。取栓術(shù)后

8、，需、絕對(duì)臥床休息，手術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，穿刺處用沙袋壓迫止血，注意觀察有無(wú)皮下血腫，肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈波動(dòng)、血運(yùn)、皮膚溫度及病人有無(wú)感覺(jué)異常。鼓勵(lì)病人早期做下肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以免再發(fā)生血栓形成。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物期間，定時(shí)監(jiān)測(cè)有關(guān)指標(biāo)，注意觀察有無(wú)出血傾向的發(fā)生。2.10 下腔靜脈濾器永久置入術(shù)后的護(hù)理：DVT多發(fā)生于下肢，栓子脫落可發(fā)生肺栓塞，病死率高達(dá)20%-30%，僅次于腫瘤和心肌梗死9。下腔靜脈濾器置入術(shù)的目的在于使下肢靜脈血栓脫落后不致引發(fā)肺栓塞，其穿刺點(diǎn)一般選右股靜脈，也可選右頸靜脈或左股靜脈，但由于解剖的特殊性很少選右頸靜脈和左股靜脈1。經(jīng)股靜脈穿刺的病人，繃帶加壓包扎，平臥4小時(shí)，24小時(shí)

9、后即可下床活動(dòng)，不主張長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，防止血栓繁衍；經(jīng)鎖骨下靜脈、頸靜脈穿刺的病人，術(shù)后沙袋壓迫6小時(shí)，注意有無(wú)胸悶、胸痛及呼吸方式的改變，防止血胸、氣胸形成。術(shù)后繼續(xù)溶栓抗凝治療，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或出血，皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑等。術(shù)畢立即，出院前，術(shù)后1、6、12個(gè)月分別攝臥位腹部平片，觀察濾器形態(tài)、位置、有無(wú)血栓形成。2.11 肺栓塞的觀察和護(hù)理：2.11.1 加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，重視肺栓塞的危險(xiǎn)因素，如年齡）40歲，肥胖，有DVTW史，患惡性腫瘤，有創(chuàng)傷或外科手術(shù)史，臥床時(shí)間較長(zhǎng)者等。2.11.2 DVT形成后，要注意觀察有無(wú)呼吸困難、胸痛、咯血、血壓下降等肺栓塞的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早治療。2.11.3 半臥位，觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，持續(xù)中流量吸氧，使氧飽和度）90%定時(shí)翻身扣背，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。2.11.4 做好患者的心理