急性化膿性闌尾炎教材

1、畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記錄姓名：吳傳義 科別：普外科住院號(hào) :201119646入院姓 名：吳傳義 民 族：漢族 婚姻狀況：未婚 出生地：貴州畢節(jié) 病史敘述者：患者本人 入院時(shí)間： 2011-09-20 16 ：30記錄性別：男年齡：15歲職業(yè)：學(xué)生住址：畢節(jié)市文峰路可靠程度：可靠記錄時(shí)間：2011-09-20 17 ：30主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)現(xiàn)病史：4+小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部彌漫性腹痛，呈持續(xù)性鈍痛，漸進(jìn)性加 重，無惡心、欲吐，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，無發(fā)熱、畏寒、 寒戰(zhàn)，無返酸、噯氣、呃逆，無心悸、氣促、乏力，未作特殊處理， 2+小時(shí)前疼痛轉(zhuǎn) 移并固定于右下腹，疼痛

2、劇烈， 遂就診我院， 門診行血、尿常規(guī)及 B超檢查后以 “急 性化膿性闌尾炎”收入我科，病來精神、飲食差，小便黃少，大便未解。既往史：否認(rèn)“冠心病”“高血壓”“糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”、 “結(jié)核”、“傷寒”、“瘧疾”等傳染病史， 6 年前患急性腎炎，于貴州省人民醫(yī)院 治愈（具體不詳），否認(rèn)外傷史，有輸血及使用血液制品史，否認(rèn)食物、藥物過敏 史。否認(rèn)毒物及放射線物質(zhì)接觸史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍無外地久居史，未呈到過疫區(qū)，無煙酒嗜好，生活環(huán)境一般，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、否認(rèn)冶游史。婚育史：未婚。家族史：父母體健。否認(rèn)類似病史及家族遺傳傾向的病史畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記

3、錄姓名：吳傳義 科別：普外科 住院號(hào) :201119646體格檢查T： 37.0P：95 次/分R：20 次/分Bp： 111/62mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，扶入病房，急性痛苦病容，神志 清楚，應(yīng)答切題，查體合作。皮膚、粘膜：無黃染、出血點(diǎn)、水腫、瘀點(diǎn)、瘀斑，皮膚彈性尚可。全身淺表淋巴結(jié)：未捫及。頭部及其器官：無畸形，眼瞼無浮腫，雙瞳等圓等大， D3mm，對(duì)光反射靈敏， 口唇無發(fā)紺，舌居中，口腔粘膜無潰瘍，咽無充血，扁桃體無腫大。頸 部：頸軟，活動(dòng)不受限，頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，氣管居中，甲 狀腺無腫大。胸 部：胸廓對(duì)稱無畸形， 胸式呼吸存在， 未見胸壁靜脈曲張。

4、 胸廓擠壓征陰性， 雙肺呼吸活動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語顫無增強(qiáng)及減弱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音； 心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大及縮小，心率 95 次/ 分，律齊有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞 及雜音，未查及周圍血管體征。腹 部：詳見外科情況。直腸肛門：無異常。外生殖器：無異常。脊柱及四肢：脊柱無畸形，無側(cè)彎，無壓痛或叩痛。四肢無畸形，無杵狀指（趾）， 各關(guān)節(jié)活動(dòng)可，雙下肢無靜脈曲張及水腫，未見明顯肌肉萎縮。畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記錄姓名：吳傳義 科別：普外科住院號(hào) :201119646神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。外科情況：腹平，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛， 伴反跳痛、肌緊張。結(jié)

5、腸充氣試驗(yàn)陽性，腰大肌試驗(yàn)陰性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性。肝 脾未捫及，腹部叩呈濁音，肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸 鳴音稍減弱， 23次/ 分。輔助檢查：（2011-09-20 ，我院）血常規(guī) WBC 15.19109/L，RBC 5.001012/L ， HGB 150.00g/L， NEUT% 85.01%。泌尿 B超示： 1.腹腔少量積液 2. 雙腎、輸尿管、 膀胱未見異常。初步診斷：急性化膿性闌尾炎住院醫(yī)師：朱睿驊上級(jí)醫(yī)師：王恩富完成時(shí)間： 2011-09-20 17 ：30畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記錄姓名：吳傳義 科別：普外科住院號(hào) :2011196462011-09-20 16

6、 ： 30首次病程記錄吳傳義，男， 15 歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)”于 2011-09-20 16 ：30 急 診入院。一、病史特點(diǎn)： 1、患者男性， 15 歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)”入院。2 、4+小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部彌漫性腹痛， 呈持續(xù)性鈍痛，漸進(jìn)性加重，無惡心、欲吐，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，無發(fā)熱、 畏寒、寒戰(zhàn)，無返酸、噯氣、呃逆，無心悸、氣促、乏力，未作特殊處理，2+小時(shí)前疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，疼痛劇烈，遂就診我院，門診行血、尿常規(guī)及 B 超檢查 后以“急性化膿性闌尾炎”收入我科。3、體查：T：37.0 P：95 次 /分 R20 次/分 Bp：

7、111/62 mmHg， 腹平，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴反跳痛、肌 緊張。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，腰大肌試驗(yàn)陰性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性。肝脾未捫及，腹 部叩呈濁音，肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音稍減弱， 23次/ 分。4、輔助檢查：血常規(guī) WBC 15.19109/L ，RBC 5.001012/L ， HGB 150.00g/L， NEUT% 85.01%。泌尿 B超示： 1.腹腔少量積液 2. 雙腎、輸尿管、 膀胱未見異常。二、擬診討論： 入院診斷：急性化膿性闌尾炎。診斷依據(jù)： 1、男性患者， 15 歲。2 、因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)”入院，

8、起病急。3 、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴反跳痛、肌緊張。結(jié)腸 充氣實(shí)驗(yàn)陽性。9 124 、血常規(guī) WBC 15.19109/L ， RBC 5.001012/L ， HGB 150.00g/L ， NEUT% 85.01%。三、鑒別診斷： 1. 胃穿孔：常有多年胃病史，腹痛劇烈，腹膜刺激征較重，呈 板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹穿可抽出胃內(nèi)容物， X 線腹平片多可見膈下游離氣 體。確診需剖腹探查。2. 急性膽管炎：多為右上腹及劍下疼痛，常伴有發(fā)熱、黃疸。 壓痛以上腹為重， Murphy征陽性。 B超、 CT可確診。四、診療計(jì)劃： 1、向家屬及患者交代病情及治療方案。2、急查肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能

9、、闌尾 B 超等完善各項(xiàng)輔畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記錄姓名：吳傳義 科別：普外科住院號(hào) :201119646助檢查。3、頭孢硫脒、甲硝唑抗感染，補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。4、積極術(shù)前準(zhǔn)備，擬急診行闌尾切除術(shù)。朱睿驊 2011-09-20 17 ： 30 搶救記錄吳傳義，男， 15 歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)”入院，入院查體：右下腹麥 氏點(diǎn)壓痛，伴反跳痛、肌緊張。結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽性?？紤]為：急性化膿性闌尾炎。 入院后立即予上氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命征及血氧飽和度，并予頭孢硫脒、甲硝唑 抗感染，補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。經(jīng)上述處理后，患者生命體征平穩(wěn)，積極完善術(shù)前準(zhǔn) 備，擬急診手術(shù)治療。參加搶救人員：王恩富副主任醫(yī)師、

10、董毅主治醫(yī)師、朱睿驊 住院醫(yī)師、周茂玲護(hù)士及實(shí)習(xí)同學(xué)等。朱睿驊 2011-09-20 18 ： 00 董毅主治醫(yī)師查房記錄 急請(qǐng)董毅主治醫(yī)師查房，患者訴腹痛，無腹脹腹瀉，無心悸氣促，無發(fā)熱畏寒， 無黃疸，無尿頻、尿急、尿痛、血尿等不適。董毅主治醫(yī)師詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體 查病人后，認(rèn)為目前患者病情特點(diǎn)如下：吳傳義，男， 15 歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)”入院，查體： T：37.0 P：95次/分 R20次/分 Bp：111/62 mmHg，腹 平，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴反跳痛、肌緊 張。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，腰大肌試驗(yàn)陰性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性。肝脾未捫及，腹部

11、叩呈濁音，肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音稍減弱， 23 次/分。輔查：血常規(guī) WBC1 5.19 109/L ，RBC5 .00 1012/L ，HGB1 50.00g/L ， NEUT% 85.01%。闌尾 B 超提示：腹腔少量積液。根據(jù)病史、體查及相關(guān)檢查，董毅主治醫(yī) 師認(rèn)為目前診斷考慮：急性化膿性闌尾炎。需與以下疾病鑒別：1. 胃穿孔：常有多年胃病史，腹痛劇烈，腹膜刺激征較重，呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹穿可 抽出胃內(nèi)容物， X線腹平片多可見膈下游離氣體。確診需剖腹探查。 2. 急性膽管炎： 多為右上腹及劍下疼痛，常伴有發(fā)熱、黃疸。壓痛以上腹為重， Murphy

12、 征陽性。 B 超、 CT可確診。治療上積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診行闌尾切除術(shù)。以上指示均遵照?qǐng)?zhí)行。朱睿驊 2011-09-20 18 ： 20 手術(shù)者術(shù)前查房記錄吳傳義，男， 15 歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)”入院，根據(jù)病史、體查及輔 查目前診斷考慮：急性化膿性闌尾炎。因急性闌尾炎診斷明確，無手術(shù)禁忌。擬急畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記錄姓名：吳傳義 科別：普外科住院號(hào) :201119646診行闌尾切除術(shù)，手術(shù)者王恩富副主任醫(yī)師術(shù)前查看患者后指示：患者手術(shù)指征明確，無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前已向患家交代手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外，患家表示理解并簽字同意手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備已完善，擬予急診下行闌尾切除術(shù)，遵囑執(zhí)行。

13、朱睿驊2011-09-20 18 ： 50術(shù)前小結(jié)患者吳傳義，男， 15 歲。簡(jiǎn)要病情：因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)”入院。入院后完善各項(xiàng)輔助檢查。積 極術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前診斷：急性化膿性闌尾炎手術(shù)指征：急性化膿性闌尾炎診斷明確，無手術(shù)禁忌。擬施手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)。擬施麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉。注意事項(xiàng)：直視下操作，避免發(fā)生副損傷。朱睿驊畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記錄姓名：吳傳義 科別：普外科 住院號(hào) :201119646手術(shù)記錄姓名：吳傳義 性別：男年齡：15 歲術(shù)前診斷：急性化膿性闌尾炎術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)日期： 2011-09-20 20 ：15開始至 2011-09-2

14、0 21 ：05 止手 術(shù) 者：王恩富副主任醫(yī)師 助 手：朱睿驊麻醉方法：腰硬聯(lián)合麻醉麻醉人員：李 濤手術(shù)指證：急性化膿性闌尾炎診斷明確，無手術(shù)禁忌手術(shù)步驟：取平臥位，麻醉成功后，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。取麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌 尾切口，長(zhǎng)約 7cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、腹前壁諸肌和腹膜進(jìn) 腹，常規(guī)護(hù)皮。探查腹腔黃色稀薄膿液，吸出約 20ml，闌尾位于盲腸后位，盤曲， 長(zhǎng)約 8.0cm，直徑約 1.0cm，充血水腫，局部膿苔附著，與周圍組織粘連，遂決定行 闌尾切除術(shù)。用闌尾鉗鉗夾提起闌尾，分束切斷、結(jié)扎闌尾系膜至根部，結(jié)扎闌尾 動(dòng)脈。于距根部 0.5cm處結(jié)扎闌尾，線上 0.2cm 處切

15、除闌尾，殘端常規(guī)消毒處理。 距殘端 0.5cm 處盲腸漿肌層荷包縫合包埋殘端， “ 8”字縫合加強(qiáng)。查看包埋滿意， 術(shù)區(qū)未見明顯滲血，徹底清除腹腔膿液。清點(diǎn)手術(shù)用品無誤，腹腔注入術(shù)爾泰 100ml 預(yù)防腸粘連，逐層關(guān)腹。手術(shù)順利，術(shù)中麻醉滿意，出血量少，術(shù)后安返病房。手術(shù)標(biāo)本送病理檢查。手術(shù)者： 王恩富記錄者： 朱睿驊畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記錄姓名：吳傳義 科別：普外科住院號(hào) :2011196462011-09-20 21 ： 20術(shù)后首次病程記錄吳傳義，男，15歲,因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)”于 2011-09-20 16 ：30入院。 手術(shù)時(shí)間： 2011-09-20 20 ：15開始至 20

16、11-09-20 21 ：05 止 術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎 麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉 手術(shù)方式：闌尾切除術(shù) 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過：取平臥位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。取麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾切口， 長(zhǎng)約 7cm，依次切開進(jìn)腹，常規(guī)護(hù)皮。探查腹腔黃色稀薄膿液，吸出約20ml，闌尾位于盲腸后位，盤曲，長(zhǎng)約 8.0cm，直徑約 1.0cm，充血水腫，局部膿苔附著，與周 圍組織粘連，遂決定行闌尾切除術(shù)。用闌尾鉗鉗夾提起闌尾，切斷、結(jié)扎闌尾系膜， 結(jié)扎闌尾動(dòng)脈。常規(guī)切除闌尾，殘端常規(guī)消毒處理。荷包縫合包埋殘端， “8”字縫 合加強(qiáng)。查看包埋滿意，術(shù)區(qū)未見明顯滲血，徹底清除腹腔膿液。清點(diǎn)手術(shù)用品無 誤，腹腔注入術(shù)爾泰 10

17、0ml 預(yù)防腸粘連，逐層關(guān)腹。術(shù)后處理措施： 1. 術(shù)后予上氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命征及血氧飽和度。2. 術(shù)后請(qǐng)示王恩富副主任醫(yī)師， 指示予頭孢硫脒、甲硝唑聯(lián)合 抗感染，氨甲環(huán)酸止血，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。3. 密切觀察生命體征、腹部情況。朱睿驊 2011-09-20 21 ：40 搶救記錄吳傳義，男， 15 歲, 因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)”入院，入院后據(jù)病史、體檢診 斷為：急性化膿性闌尾炎。入院后完善各項(xiàng)輔助檢查。積極術(shù)前準(zhǔn)備 , 擬行闌尾切 除術(shù)，術(shù)前向患家交代手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外，患家表示理解并簽字 同意手術(shù)。于 2011-09-20 20 ： 15開始至 2011-09-2

18、0 21 ：05止在腰硬聯(lián)合麻醉下 行闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢于 2011-09-20 21 ：20 安返病房。術(shù)后予上氧、心 電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命征及血氧飽和度，予頭孢硫脒、甲硝唑聯(lián)合抗感染，氨甲環(huán)酸止 血，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。繼續(xù)密切觀察生命體征、腹部情況。參加搶救人員：王 恩富副主任醫(yī)師、朱睿驊住院醫(yī)生，葉曼護(hù)士及實(shí)習(xí)同學(xué)等。朱睿驊 2011-09-21 09 ：00 王恩富副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，今日隨王恩富副主任醫(yī)師查房，患者訴腹痛減輕，無腹脹腹瀉， 未排氣排便，無心悸氣促，無發(fā)熱畏寒，無黃疸，無尿頻、尿急、尿痛、血尿等不畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記錄姓名：吳傳義 科別：普外科住院號(hào) :2

19、01119646適。王恩富副主任醫(yī)師詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體查病人后，認(rèn)為目前患者病情特點(diǎn)如 下：吳傳義，男， 15 歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4+小時(shí)”入院，查體： T：37.0 P： 80次/分 R20 次/分 Bp：110/60 mmHg，腹平，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈 曲張。右下腹切口處壓重，無反跳痛及肌緊張。切口敷料干燥，無滲血、滲液。肝 脾未捫及，腹部叩呈濁音，肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸 鳴音稍減弱， 2-3 次/ 分。根據(jù)病史、體查、輔查及術(shù)中所見，王恩富副主任醫(yī)師認(rèn) 為目前診斷考慮：急性化膿性闌尾炎。診斷經(jīng)手術(shù)探查已明確，無須鑒別。治療繼 續(xù)予頭孢硫脒、甲

20、硝唑聯(lián)合抗感染，氨甲環(huán)酸止血，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。以上指 示均遵照?qǐng)?zhí)行。朱睿驊 2011-09-21 09 ： 30術(shù)后第一天，患者訴腹痛減輕，無惡心、嘔吐、腹脹等不適，未排氣排便，查 體： T：37.0 P：80次/分 R20次/分 Bp：110/60 mmHg，腹平，未見腸型及蠕 動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。右下腹切口處壓重，無反跳痛及肌緊張。切口敷料干燥， 無滲血、滲液。肝脾未捫及，腹部叩呈濁音，肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性，雙 側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音稍減弱， 2-3 次/ 分。治療上繼續(xù)與頭孢硫脒、甲硝唑聯(lián)合抗 感染，氨甲環(huán)酸止血，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。密觀腹部情況及病情變化。朱睿驊 2011

21、-08-12 09 ： 00手術(shù)者術(shù)后查房記錄術(shù)后第二天，患者訴腹痛較前減輕，已排氣排便。無腹脹腹瀉，無心悸氣促。 查體： T：36.9 P：80 次/分 R20次/分 Bp：125/75 mmHg。腹稍膨，未見腸 型及蠕動(dòng)波，手術(shù)切口無滲血及滲液。腹部切口處及下腹部輕微壓痛，無反跳痛及 肌緊張，切口敷料干燥無滲出，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 23次/ 分。王恩富副主任 醫(yī)師查房后指示：予切口換藥，繼續(xù)予抗感染對(duì)癥支持治療，囑患者下床活動(dòng)，促 進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，遵手術(shù)者查房意見執(zhí)行。朱睿驊 2011-08-12 09 ： 30今予切口處換藥，見切口敷料干燥，打開敷料，見切口干燥，無滲血滲液，常 規(guī)

22、消毒，無菌敷料包扎。遵手術(shù)者查房意見，繼續(xù)予抗感染對(duì)癥支持治療，建議患 者多下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。朱睿驊畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記錄姓名：吳傳義 科別：普外科住院號(hào) :2011196462011-08-13 09 ： 00 術(shù)后第三天，今日查房，患者訴切口輕微疼痛，無腹脹腹瀉，無心悸氣促。查體： T：37.3 P：80 次/分 R20 次/分 Bp：125/75 mmHg。腹稍膨，未見腸型 及蠕動(dòng)波，手術(shù)切口無滲血及滲液。腹部切口處及下腹部輕微壓痛，無反跳痛及肌 緊張，切口敷料干燥無滲出，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 4次/ 分，無增強(qiáng)及減弱。治 療上予切口處換藥，打開敷料，見切口干燥無滲血滲液，常

23、規(guī)消毒，無菌敷料包扎。 繼續(xù)予抗感染對(duì)癥支持治療。病理檢查回示： 急性化膿性闌尾炎，周圍炎 。囑患者 多下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。朱睿驊 2011-08-14 09 ： 00今日查房，患者訴切口輕微疼痛，無腹脹腹瀉，無心悸氣促。查體：T：36.8P：80次/分 R20次/分 Bp：120/70 mmHg。腹稍膨，未見腸型及蠕動(dòng)波，手術(shù)切 口無滲血及滲液。腹部切口處及下腹部輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張，切口敷料干 燥無滲出，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 4 次/ 分，無增強(qiáng)及減弱。治療上繼續(xù)予抗感染 對(duì)癥支持治療。囑患者多下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。朱睿驊 2011-08-15 09 ： 00今日

24、查房，患者訴切口輕微疼痛，無腹脹腹瀉，無心悸氣促。查體：T：36.8P：80次/分 R20次/分 Bp：120/70 mmHg。腹稍膨，未見腸型及蠕動(dòng)波，手術(shù)切 口無滲血及滲液。腹部切口處及下腹部輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張，切口敷料干 燥無滲出，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 4 次/ 分，無增強(qiáng)及減弱。治療上繼續(xù)予抗感染 對(duì)癥支持治療。囑患者多下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。朱睿驊 2011-08-16 08 ： 30患者病情平穩(wěn)，查體： T：36.8 P：80次/分 R20次/分 Bp：120/70 mmHg。 腹稍膨，未見腸型及蠕動(dòng)波，手術(shù)切口無滲血及滲液。腹部切口處及下腹部輕微壓 痛，無反跳痛及

25、肌緊張，切口敷料干燥無滲出，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/ 分，無增強(qiáng)及減弱?；颊呒凹覍僖蟪鲈海?，勸阻無效，簽字離院，請(qǐng)示王恩富副主任 醫(yī)師后，予以辦理出院手續(xù)。朱睿驊 2011-08-16 09 ： 00出院小結(jié)- 10 -畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院病歷記錄姓名：吳傳義 科別：普外科住院號(hào) :201119646吳傳義，男， 15歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 10+小時(shí)”入院，入院后據(jù)病史、 體檢、 輔查等診斷為：急性闌尾炎。入院后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于 2011-08-11 02 ： 20 開始至 2011-08-11 03 ：15 止在持續(xù)硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)” 。術(shù)后診斷：急性化膿 性闌尾炎。術(shù)后予上氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命征及血氧飽和度。并予哌拉西林鈉舒 巴坦鈉、甲硝唑聯(lián)合抗感染，氨甲環(huán)酸止血，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。病理檢查回示： 急性化膿性闌尾炎， 周圍炎 ?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)， 查體： T：36.8 P：80 次/分 R20 次/分 Bp：120/70 mmHg。腹稍膨，未見腸型及蠕動(dòng)波，手術(shù)切口無滲血及滲液。 腹部切口處及下腹部輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張，切口敷料干燥無滲出，移動(dòng)性 濁音陰性，腸鳴音 4 次/ 分，無增強(qiáng)及減弱?；颊呒凹覍僖蟪鲈海嬷颊呒凹覍?交待院外可能出現(xiàn)的情況后，患者及家屬表示理解，并愿承擔(dān)一切后果，簽字為憑， 請(qǐng)示王