妊娠期高血壓病人的麻醉主題講座課件(共42張)

1、 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病 HYPERTENSIVE DISORDER IN PREGNANCY 病例分析概述病因病理臨床表現(xiàn)治療原則病例一 患者，女性，28歲，妊娠36周，術前診斷重度妊高征，術前相關檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項，檢查未見明顯異常，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為180120mmHg，SPO290，全身浮腫。行腰硬聯(lián)合麻醉，術中平面控制在T8水平，此時SPO297。在嬰兒取出后，吸純氧狀態(tài)下SPO28386，測平面在T8水平，患者訴胸悶氣憋，聽診雙肺可聞及散在的濕羅音，給予速尿20mg靜推，地塞米松10mg靜推。患者癥狀好轉(zhuǎn)SPO2上升到

2、91，但不能脫氧，脫氧SPO2又下降到80，術中共進液體2000ml(500ml萬汶，1500ml平衡鹽液)，術畢后送ICU觀察。病例二 患者，女性，18歲，妊娠38周，術前診斷重度妊高征，術前相關檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項，檢查結果提示血小板53109，凝血四項全套延長，APTT延長12s，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為150120mmHg，SPO296，全身浮腫，按壓后出現(xiàn)小坑。擬在氣管插管全身麻醉下行手術，由術者消好毒，鋪好單子后，快速給予得普利麻80mg，瑞芬太尼30微克，同時產(chǎn)科醫(yī)師切皮，待嬰兒取出后給予仙林6mg，行氣管插管。術中生命體征平穩(wěn)，術后

3、送ICU觀察，術中共進液體1500ml(500ml萬汶，1000ml平衡鹽液)。第二天患者在ICU出現(xiàn)急性肺水腫，心衰。病例三 患者，女性，38歲，妊娠356周，術前診斷重度妊高征，術前相關檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項，檢查結果提示血小板60109，凝血四項全套延長，APTT延長18s，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為190140mmHg，SPO285，HR130次分，全身浮腫，按壓時壓不動，擬在氣管插管全身麻醉下行手術，由術者消好毒，鋪好單子后，快速給予得普利麻100mg，瑞芬太尼50微克，給予仙林8mg，行氣管插管全身麻醉，插管后SPO296，在嬰兒取出后，患

4、者SPO2往下掉，開始還能維持在90以上，后來直接掉到85，聽診雙肺肺底可聞及散在的濕羅音，給予地塞米松10mg靜推，速尿20mg靜推，同時行吸痰處理，情況未見明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)請示領導后西地蘭0.2mg緩慢靜推。在推西地蘭時心率突然下降到40次/分，血壓降到90/40，即刻給予腎上腺素1mg靜推，隨即心率上升到150次/分，血壓為180/100mmHg，SPO2維持在8090，術畢自主呼吸恢復，呼吸囊輔助呼吸送至ICU呼吸機支持治療。術中共進液體1000ml(500ml萬汶，500ml平衡鹽液)，床頭胸片示：雙肺透亮度降低，可見大片陰影，不排除肺炎的可能。病例四 患者，女性，38歲，G3P2妊娠2

5、8周，術前診斷圍生期心肌病，重度妊高征，由于患者有強烈的宮縮，欲急診行剖宮產(chǎn)。 術前相關檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項，檢查結果提示血小板70109，凝血四項全套延長，APTT延長9s?；颊叨俗蝗胧遥轶w：面色紫紺，呼吸急促，聽診雙肺未聞及明濕羅音，心前區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音（3/6級)，入室血壓為190120mmHg，HR:150次/分，SPO275，全身浮腫。給予吸氧后spo278%,患者不能平臥。擬在氣管插管全身麻醉下行手術，由術者消好毒，鋪好單子后，快速給予依托咪酯20mg，瑞芬太尼30微克，仙林8mg，快速行氣管插管，插管順利。 插管后患者氧飽和度不升反降，立即氣囊輔助呼吸，S

6、PO2上升到95%，改機控呼吸，潮氣量500ml,頻率14次/分，PEEP為3cmH2O。取出小孩后，給予速尿20mg快速靜推,西地蘭0.2mg緩慢靜推。在機控呼吸下，氧飽和度逐漸下降，遂改為手控呼吸，氧飽和度逐漸上升到94%，術中血壓波動于140190/80120mmHg。 術后送ICU繼續(xù)治療。術中共進液體500ml(500ml平衡鹽）。第二天看病人，患者神智清醒，煩躁不耐管，呼吸機輔助呼吸（模式為SIMV)?；颊哂谛g后14天再ICU死于肺部感染。 討論：1.重度妊高征用什么樣的麻醉方式相對更安全？2.如何預防術中出現(xiàn)急性肺水腫，心衰？3.術中如何補液？補液的晶膠比例如何？ 4.急性肺水腫

7、，心衰在術中如何處理才是最合理的？ 一、概述一、概述 多發(fā)于妊娠20周以后，以水腫、高血壓、蛋白尿為主要特征，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。 妊娠中毒癥 妊娠誘發(fā)的高血壓病 水腫、蛋白尿、高血壓綜合征 妊娠高血壓病變 免疫妊娠病 子癇前期子癇綜合征二、病因二、病因子宮、胎盤缺血缺氧學說腎素血管緊張素醛固酮前列腺素系統(tǒng)失調(diào)學說免疫學說 DIC學說其他：遺傳學說、微量元素的缺乏、血管內(nèi)皮損傷學說。三、病理三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化 全身小動脈的痙攣基本病理變化外周阻力增加高血壓腎小動脈痙攣腎小球缺血缺氧，通透性增加全身小動脈的痙攣蛋白尿腎小球濾過率下降水腫腎血

8、流量降低腎小管重吸收增加基本病理變化主要臟器的病理變化 腦 組織缺氧水腫，可出現(xiàn)頭暈頭痛、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，若長時間缺氧可導致腦血栓形成或?qū)嵸|(zhì)軟化。 高血壓導致顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)腦溢血、腦疝及死亡?；静±碜兓饕K器的病理變化 肝 肝內(nèi)小動脈痙攣后擴張，靜脈壓驟升，門脈周圍組織出血；肝細胞壞死出血導致黃疸；嚴重者出現(xiàn)肝被膜下廣泛性出血，被膜破裂，甚至死亡?；静±碜兓饕K器的病理變化腎 尿蛋白質(zhì)陽性或出現(xiàn)管型；水腫；腎小管、腎皮質(zhì)壞死導致少尿、無尿、氮質(zhì)血癥；腎缺血，腎素分泌增加，使血壓進一步升高或持續(xù)升高?；静±碜兓饕K器的病理變化 視網(wǎng)膜 小動脈的痙攣使視網(wǎng)膜缺血、水腫、滲出

9、、出血而引進視物模糊、異物感，甚至出現(xiàn)視力障礙、失明等。基本病理變化主要臟器的病理變化胎盤血供不足使絨毛退變，出血，引起胎盤功能不全；螺旋小動脈痙攣，引起胎盤后血腫的形成，導致胎盤早期剝離?；静±碜兓饕K器的病理變化 DIC 絨毛細胞碎屑進入母體血循環(huán)誘發(fā)DIC。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)高血壓水腫蛋白尿妊高征的臨床診斷標準妊高征的臨床診斷標準高血壓尿蛋白水腫輕度18.7kPa或較基礎血壓升高4/2 kPa。輕度蛋白尿或超過0.5g/24小時尿。伴有水腫中度進一步升高，但160/110mmHg（21.3/14.6 kPa）尿蛋白（+）或超過0.5g/24小時尿。伴有水腫重度21.3/14.6

10、kPa尿蛋白（+）-（+）或超過5g/24小時尿。伴有水腫妊娠期高血壓疾病分類分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇前期子癇前期 輕度輕度 重度重度子癇子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前慢性高血壓并發(fā)子癇前期期妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇前期子癇前期 輕度輕度 重度重度子癇子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓140/90mmHg140/90mmHg，妊娠期，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后1212周周恢復正常；尿蛋白（恢復正常；尿蛋白（），），患者可伴有上腹部不適或患者可伴

11、有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確血小板減少，產(chǎn)后方可確診。診。分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇前期子癇前期 輕度輕度 重度重度子癇子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前慢性高血壓并發(fā)子癇前期期妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓BP 140/90mmHgBP 140/90mmHg，孕，孕2020周以后出現(xiàn)；尿蛋白（周以后出現(xiàn)；尿蛋白（+ +）或或 300mg/24h 300mg/24h；患者可；患者可伴有上腹部不適、頭痛等伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。癥狀。分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇前期子癇前期 輕度輕度 重度重度子癇子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前慢性高血壓并發(fā)子癇

12、前期期妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓BP 160/110mmHgBP 160/110mmHg，尿，尿蛋白（蛋白（+）或）或 2g/24h 2g/24h；血肌酐血肌酐106 mol/Lmol/L，血小板血小板100109/ L；微血管病性溶血；血清微血管病性溶血；血清ALT和和AST升高；持續(xù)性升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不覺障礙；持續(xù)性上腹不適。適。分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇前期子癇前期 輕度輕度 重度重度子癇子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前慢性高血壓并發(fā)子癇前期期妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓子癇前期孕婦抽搐不能用子癇前

13、期孕婦抽搐不能用其他原因解釋其他原因解釋分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇前期子癇前期 輕度輕度 重度重度子癇子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前慢性高血壓并發(fā)子癇前期期妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓高血壓孕婦妊娠高血壓孕婦妊娠2020周以前周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白尿蛋白（尿蛋白（+ +）或）或 300mg/24h300mg/24h；高血壓孕婦；高血壓孕婦2020周前突然尿蛋白增加，周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板血壓進一步升高或血小板100109/ L。分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇前期子癇前期 輕度輕度 重度重度子癇子癇

14、慢性高血壓并發(fā)子癇前慢性高血壓并發(fā)子癇前期期妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前，孕前或孕或孕2020周以前或孕周以前或孕2020周首周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后后1212周后。周后。水腫水腫的分類的分類 隱性水腫 妊娠后期每周體重增加超過0.5Kg。顯性水腫I 度 “+”：膝以下 ； II 度 “+”：整個下肢；III 度 “+”：外陰、腹部；IV 度 “+”：全身甚至腹水妊娠高血壓疾病的分類妊娠高血壓疾病的分類 及特點及特點 先兆子癇自覺癥狀 頭痛、眼花、胸悶、惡心、煩燥子癇出現(xiàn)：抽搐、昏迷分類：產(chǎn)前、前時、產(chǎn)后子

15、癇發(fā)作過程：侵入期 顏面部、頸、眼部肌肉收縮，持續(xù)約10秒強直期 兩臂及全身肌肉屈曲，約20秒抽搐期 全身肌肉抽動，約12分鐘?；杳云?可長可短，一般23次抽搐者即可出現(xiàn)昏迷。五、處理原則五、處理原則一般處理子癇前期子癇門診治療并適當增加孕期檢查次數(shù)，方法休息左側臥位飲食攝取足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣，一般不必限鹽。藥物苯巴比妥0.030.06mg 或安定 2.5mg 每日3次。 五、處理原則五、處理原則一般處理子癇前期子癇住院治療；解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容及必要時利尿，適時終止妊娠。方法 一般治療 藥物治療 適時終止妊娠 子癇的處理（一）一般治療（一）一般治療加強休息；左側臥位；注意飲食

16、：攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補足鐵及鈣劑，嚴重水腫者應限制食鹽。（二）藥物治療（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容首選 硫酸鎂硫酸鎂的作用機理 鎂離子能抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)天肌肉間的傳導，從而使骨骼肌松馳。適應癥 先兆子癇及子癇患者（二）藥物治療（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容硫酸鎂的用藥方法 靜脈給藥：首次負荷劑量25硫酸鎂20ml加入25葡萄糖液20ml中，靜脈緩推（不少于10分鐘），繼以25硫酸鎂60ml加于10葡萄糖液1000ml中靜脈滴注。 滴速以每小時1克為宜，最快不超過2克，每日用量1520克。（二）藥物治療（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容鎂離子中毒 血清

17、鎂離子濃度超過3mmol表現(xiàn)（4個） 膝反射減退或消失（最早出現(xiàn)）； 尿量減少；心率減慢；呼吸減慢。處理 解毒劑 10%的葡萄糖酸鈣10ml iv推。（二）藥物治療（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容地西泮冬眠靈（二）藥物治療（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容血壓過高時用；藥物：甲基多巴、肼苯達嗪、硝苯吡啶、利血平。（二）藥物治療（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容過去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；全身水腫或伴有腹水；嚴重貧血，血容量過多者。藥物：速尿、甘露醇等。（二）藥物治療（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容原則：是解痙基礎上擴容，擴容基礎上利尿。指征： 血細胞比容0.35，全血粘度3.6，血漿粘度比值1.6，尿比重1.020。禁忌癥 心臟負荷過重，肺水腫、全身水腫