醫(yī)療保險政策培訓課件PPT

1、2021/6/161醫(yī)療保險基本知識培訓醫(yī)療保險基本知識培訓2021/6/162一、醫(yī)療保險 醫(yī)療保險作用：給百姓因疾病帶來的醫(yī)療費用給予補償。 醫(yī)療保險可以分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。2021/6/163社會醫(yī)療保險的概念 社會醫(yī)療保險是為補償因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一種社會保險制度。 由參保單位和參保人員繳納建立醫(yī)療保險基金，當參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用時，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定經(jīng)濟補償。2021/6/164社會醫(yī)療保險的類型 第一種類型是天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，簡稱城職 第二種類型是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，簡稱城鄉(xiāng)或城居。2021/6/165我市基本醫(yī)療保險主要制度 按照待遇享

2、受劃分可以歸納成五項，分別是住院待遇、普通門急診待遇、門診特殊病待遇、居民生育補助待遇、意外傷害保險待遇 按照醫(yī)療保險管理服務項目劃分可以歸納為“三目、兩定、一結(jié)算”?！叭俊笔侵富踞t(yī)療保險藥品目錄、診療設施目錄和服務項目目錄；“兩定”是指定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店；“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險基金的支付方式。 此外，我市基本醫(yī)療保險還有較為完善的信息化體系，并逐步加強了就醫(yī)診療監(jiān)督管理工作。 2021/6/166藥品藥品目錄目錄服務服務目錄目錄診療診療目錄目錄三目三目 定點零定點零售藥店售藥店定點醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)療機構(gòu)兩定兩定一結(jié)算一結(jié)算醫(yī)療保險基金醫(yī)療保險基金的支付方式的支付方式按照醫(yī)療保險管理

3、服務項目劃分可以歸納為按照醫(yī)療保險管理服務項目劃分可以歸納為2021/6/1672021/6/1682021/6/1692021/6/1610二、醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務二、醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務（一）聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)流程第一步：掛號參?；颊唛T（急）診就醫(yī)時，應攜帶社會保障卡在門（急）診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算掛號處掛號。掛號時，醫(yī)療機構(gòu)首先核實參保患者社會保障卡，確認身份后在刷卡機上劃社會保障卡，輸入密碼并確認。第二步：就醫(yī)參保患者持掛號票到指定的診室就診，接診醫(yī)生會依據(jù)掛號票上的序號通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)開具處方和特殊檢查的申請，并將處方和特殊檢查的申請從網(wǎng)上傳遞至收費處。第三步：結(jié)算就醫(yī)后，參?；颊叱謷焯柶痹诮毁M處劃卡交費，

4、計算機自動計算出參保患者該次消費的費用結(jié)算情況（自動按相應支付比例給予報銷），參?；颊呓桓秱€人負擔部分后，即完成與醫(yī)院的門診結(jié)算。醫(yī)院打印項目明細單和門診收據(jù)交參?；颊?。2021/6/1611 特別提示： 1、個人負擔范圍包括：門（急）診大額補助和門診特殊病的起付標準、自負比例部分、增付部分、最高支付限額以上應由個人負擔部分以及自費項目等費用。 2、結(jié)算方式： 參保患者在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)或購藥，刷卡交費，計算機軟件系統(tǒng)自動計算出自費項目、個人賬戶支付部分和統(tǒng)籌基金支付部分。對于個人賬戶余額不足部分或自費部分，由個人以現(xiàn)金形式予以補足。 3、每位參保人員都有唯一的醫(yī)療保險支付臺帳，在各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每

5、次就醫(yī)結(jié)算的情況和在各社保分中心結(jié)算的情況都會記入此個人臺帳，不會出現(xiàn)重復收取起付標準情況。 4、凡在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式結(jié)算的醫(yī)療費用收據(jù)，即收據(jù)上打印有“門診聯(lián)網(wǎng)已結(jié)算”和“醫(yī)保支付和現(xiàn)金支付”字樣的，表示已經(jīng)完成報銷手續(xù)，請不要到社保分中心再次申報。2021/6/1612（二）社會保障卡聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)常見問題及解決辦法 1、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“該卡無效”的情況。 此類原因多數(shù)為卡片自身有問題，卡片與數(shù)卡器接觸不良，少數(shù)為卡片被注銷或者全市信息系統(tǒng)中無本人的登記信息。 如遇此類提示請參保人員重復刷卡幾次即可成功，如果始終聯(lián)網(wǎng)不成功，可到本人戶籍所屬街道辦事處或外地人員到開發(fā)區(qū)勞動人事局

6、（開發(fā)區(qū)檔案館七樓）進行咨詢和補卡。2021/6/1613 2、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“2011年X月未繳費，請用現(xiàn)金結(jié)算”的情況。 此類原因多數(shù)為參保人員所在單位或者個人當月未繳費，所以不能使用社會保障卡進行有效聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 如遇此類提示請參保人員立刻聯(lián)系所在單位查詢繳費情況。 3、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“存在未完成的對賬信息，提示xx醫(yī)院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（數(shù)據(jù)串）”的情況。2021/6/1614 此類原因多數(shù)為參保人員在定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號或者交費時，定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡產(chǎn)生故障，等待網(wǎng)絡通暢后再次掛號或交費過程中會提示本條信息。 如遇此類提示請參保人員要求所提

7、示的所在醫(yī)院立刻進行對賬處理后即可恢復聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 4、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“住院期間不能門診掛號” 的情況。 此類原因多數(shù)為參保人員出院手續(xù)尚未辦理完畢，即進行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2021/6/1615 如遇此類提示請參保人員要求所住定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院立刻辦理出院結(jié)算手續(xù)，辦理完畢后即可在門診進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 5、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“調(diào)用中心交易失敗” 的情況。 此類原因多數(shù)為此定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中心網(wǎng)絡存在故障。 如遇此類提示請參保人員要求該定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院檢查該院信息服務器是否發(fā)生問題。2021/6/1616 6、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“門診不享受，請用現(xiàn)金支付”的情況。 此類原因多數(shù)為該參保人

8、員參繳保險類型為“農(nóng)綜險”。 如遇此類提示參保人員僅能享受門特及住院醫(yī)療待遇。 7、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“中心沒有此人信息” 的情況。 此類原因多數(shù)為參保人員所持社會保障卡信息內(nèi)部錯誤。 如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333咨詢或到所領取的發(fā)卡部門進行查詢。2021/6/1617 8、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“取對應的門特登記信息失敗”的情況。 此類原因多數(shù)為參保人員門特登記信息到期。 如遇此類提示請參保人員到門特診斷醫(yī)院辦理門特接續(xù)登記手續(xù)。 9、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“密碼錯誤”的情況。 此類原因多數(shù)為參保人員所持社會保障卡密碼輸入錯誤。2021/6/1618

9、如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333進行詳細咨詢。 10、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“個人繳費有六個月的等待期”的情況。 此類原因多數(shù)為個人繳費人員未能按時足額繳費，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時還在待遇等待期內(nèi)，不享受醫(yī)療保險待遇。 如遇此類提示請個人繳費人員在等待期滿六個月以后開始刷卡就醫(yī)進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2021/6/1619三、醫(yī)保退費相關(guān)介紹三、醫(yī)保退費相關(guān)介紹 已經(jīng)通過門（急）診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參?；颊撸斢盟幒蟪霈F(xiàn)不適、過敏等不良反應，需要改用其他藥物的，可以對三日內(nèi)已進行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的藥費做退費處理，請患者三日內(nèi)持醫(yī)保證、醫(yī)?？?、病歷本、藥品、處方、明細、收據(jù)到醫(yī)院指定科室進行辦理。但有兩種情況不能在醫(yī)院辦理退費：1.超過三日的“門診聯(lián)網(wǎng)”藥費不能退費。2.由于退費造成門診醫(yī)療費總額低于“門檻費”的，不能退費。2021/6/1620四、門診特殊病病種介紹四、門診特殊病病種介紹 1.急、慢性腎功能衰竭、尿毒癥透析 2.腎移植術(shù)后抗排異治療 3.肝移植術(shù)后抗排異治療 4.惡性