有創(chuàng)血壓監(jiān)測

1、 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法 和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測 數(shù)據(jù)。l各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；l嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；l嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;l手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時；l需要反復(fù)抽血動脈血?dú)夥治鰰r；l選擇性造影，動脈插管化療時。l動脈的選擇動脈的選擇 ： 橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、橈動脈為首選，此外股、肱、

2、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害。具體尺動脈均可，但前提是不會其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下：比較如下： （1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染 保留時間短；保留時間短； （2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大；但出血幾率大； （3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管； （4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用 （5）尺動脈：人類）尺動脈

3、：人類90的手是由尺動脈供給；的手是由尺動脈供給；（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出置針脫出 ；（7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（13天），易定位，側(cè)支豐富。天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做穿刺前必須做ALLEN試驗。試驗。 注意：注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。 l完整測壓器械l穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成

4、人20G，小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折；l固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子；l沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，24單位/毫升;加壓袋;壓力換能器;l無菌換藥包和敷料包l2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等。 （一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。 （二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO

5、2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。 （三）沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達(dá)到24毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般23mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3） 必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真; (4 )凝血機(jī)制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管,

6、對于凝血機(jī)制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導(dǎo)管*。 *Abdelkefi A, Ben OthmanT, KammounL, et al. Prevention of centralvenous line-related thrombosis by continuous infusion of low-doseunfractionated heparin, in patients with haemato-oncological disease.A randomized controlled trialJ. Thromb Haemos

7、t, 2004, 92:654-661.l 橈動脈是肱動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點(diǎn)。 l通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應(yīng)拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進(jìn)針深度 l常規(guī)法：手掌橫紋上12cm的動脈搏動處。l十字定位法:從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)

8、中線作一水平線,再以此水平線的中點(diǎn)作一垂直平分線;垂直線與第2或第2腕橫交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.l抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。l局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。l 心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點(diǎn)是心室舒張期的動脈壓波形，跟隨在ECG的T波之后。重搏切跡反映了主動脈瓣關(guān)閉。在主動脈內(nèi)的血液向外周動脈移動的過程中，也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測壓部位不同而變化，在橈動脈壓力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，

9、而股動脈壓力波通常只顯示一個壓力波峰。橈動脈壓力波的上升支出現(xiàn)較ECG的R波慢120180ms，這段時間代表了心室肌去極化、左室等容收縮、主動脈壓力向橈動脈傳導(dǎo)以及動脈導(dǎo)管壓力向壓力傳感器傳導(dǎo)的過程。 /dt為為1200mmHg.上升支斜度和高度上升支斜度和高度降低見于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些藥物作用。相反，降低見于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些藥物作用。相反，在高動力循環(huán)病人，上升支的斜度和高度會增加，如貧血、甲亢和在高動力循環(huán)病人，上升支的斜度和高度會增加，如貧血、甲亢和主動脈瓣返流等。主動脈瓣返流等。 l栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；l橈動脈、肱動脈發(fā)生率分

10、為17、44，顳動脈、足背動脈較低；l栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視；l防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌萳穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；l大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈；l凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；l防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。l感染是最多見的并發(fā)癥；l與留管時間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)；l感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14，故留管一般不超過34天，最長一周；l研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；l防治措施：強(qiáng)化無菌操作、加強(qiáng)局部無菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng) （1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。l肢體遠(yuǎn)端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時、術(shù)前不行Allen試驗等；l肢體筋膜間隔綜合癥：多見于急性腎衰或慢性腎衰無內(nèi)瘺患者行血液透析建立臨時血液通路時，與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)