鋸齒緣離斷外路顯微手術(shù)的臨床觀察

1、鋸齒緣離斷外路顯微手術(shù)的臨床觀察        作者：張英，胡丕清，孫立新，朱學(xué)春，易銀武，劉文【摘要】 目的 探討鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)的臨床效果。方法 對連續(xù)28例（30眼）鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離患者，采用在顯微鏡下預(yù)置硅膠塊和（或）環(huán)扎帶縫線、放視網(wǎng)膜下液、經(jīng)鞏膜冷凝視網(wǎng)膜裂孔，核對裂孔在手術(shù)嵴前的位置和眼內(nèi)注氣術(shù)。結(jié)果 先放視網(wǎng)膜下液后，通過冷凝頭的鞏膜壓陷，在手術(shù)顯微鏡直視下可清楚地看到冷凝視網(wǎng)膜裂孔的反應(yīng)，裂孔定位均位于手術(shù)嵴前。術(shù)中并發(fā)癥是排液孔視網(wǎng)膜下少量出血和角膜上皮剝脫各3眼，術(shù)后并發(fā)癥

2、主要是青光眼和再發(fā)視網(wǎng)膜脫離。一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位29眼（96.7%），再次外路顯微手術(shù)1眼，術(shù)后視網(wǎng)膜全部復(fù)位。術(shù)后視力比術(shù)前有顯著提高（P0.01）。結(jié)論 應(yīng)用視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)方法治療鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離有著良好的手術(shù)效果。    【關(guān)鍵詞】 鋸齒緣離斷 視網(wǎng)膜脫離 顯微手術(shù)    Clinical observation of external approach microsurgery in ora serrata detachment    【Abstract

3、】 Objective To explore the effect of external approach microsurgery in ora serrata detachment. Methods Consecutive 30 eyes of 28 patients with ora serrata detachment were enrolled in this study. The progresses of the external approach microsurgery were followed. Under the surgical microscopy， the pr

4、eplacement of silicone and/or encircling following retrobulbar anesthesia and scleral exposure， draining subretinal fluid， the cryotherapy of retinal breaks， checking the position of breaks on scleral buckle and gas injection were performed in turn.Results After drainage of subretinal fluid， with sc

5、leral depression cryotherapy reaction around breaks could be observed clearly under the microscopy. All breaks were located on anterior slope of the buckle. Intraoperative complications were mild subretinal hemorrhage at drainage site and corneal epithelium exfoliation in 3 eyes， respectively. Posto

6、perative complications were mainly secondary glaucoma and retinal redetachment. The once-operation reattachmental rate was 96.7% (29 eyes)， and the final reattachmental rate was 100% after 1 eye had a second external approach microsurgery. The postoperative visual acuity(VA) was significantly better

7、 than the preoperative VA（2=9.529，P0.01).Conclusion External approach microsurgery has remarkable effect on the surgery of ora serrata detachment.    【Key words】 ora serrata detachment retinal detachment microsurgery    視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)是通過手術(shù)顯微鏡直接觀察眼底和進(jìn)行視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的一種新方

8、法。在常見的裂孔性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中已證實(shí)效果良好，和間接檢眼鏡下視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)效果一樣1，2。然而，鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離的裂孔位于極周邊部，該手術(shù)方法能否對鋸齒緣離斷性視網(wǎng)膜脫離也有著良好的手術(shù)效果尚無報(bào)道。本研究回顧性觀察了視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)用于治療鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)效果，現(xiàn)將手術(shù)治療效果報(bào)告如下。    1 資料與方法    1.1 一般資料 從2001年起，我院共收治28例（30眼）鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離患者，男21例，女7例，年齡1247歲（平均25.7歲）?；颊咧杏已?1例，左眼19例，其中

9、雙眼2例。有眼球挫傷史7眼，眼眶外傷史2眼，無明確外傷史21眼。患者病程在21440d（平均119d）。有過以前外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)史2眼。晶狀體后囊下混濁2眼，其它患者晶狀體透明。最佳矯正視力0.1 13眼（43.3%）；0.10.4 13眼（43.3%），0.5 4眼（13.3%）。眼壓在1.320mmHg（平均10.4mmHg， 1mmHg0.133kPa）。    1.2 眼底檢查 術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)對側(cè)眼鋸齒緣離斷性視網(wǎng)膜脫離2眼。術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為鋸齒緣離斷3眼。鋸齒緣離斷部位：顳下象限22眼，下方3眼，鼻上象限2眼，鼻下象限

10、1眼，顳側(cè)1眼，顳上象限1眼。鋸齒緣離斷范圍在0.35個鐘點(diǎn)之間，平均1.93個鐘點(diǎn)，其中3個鐘點(diǎn)有6眼；視網(wǎng)膜脫離范圍112個鐘點(diǎn)（平均6個鐘點(diǎn)），伴黃斑區(qū)脫離26眼。增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy， PVR）分級3：A級9眼，B級21眼。已有視網(wǎng)膜下增生條索10眼。    1.3 手術(shù)方法 手術(shù)方法見參考文獻(xiàn)1，2。簡述手術(shù)步驟如下：球后麻醉，剪開球筋膜，暴露鞏膜，肉眼下或在顯微鏡下預(yù)置硅膠塊和（或）環(huán)扎帶縫線。以下步驟均在顯微鏡下完成，排視網(wǎng)膜下液，經(jīng)鞏膜冷凝視網(wǎng)膜裂孔，頂壓硅膠塊核對裂孔在手

11、術(shù)嵴前的位置和眼內(nèi)注氣術(shù)。因鋸齒緣裂孔位于角膜緣后68mm，正好是外直肌附著位置，按公式計(jì)算硅膠塊在鞏膜表面的位置常難以將前面的鞏膜縫線放置在角膜緣后6mm以前，一般僅在78mm處，所以，大部分病例均選用了5mm寬的硅膠塊，以便將裂孔后緣填在手術(shù)嵴前最佳位置。    2 結(jié)果    2.1 術(shù)中情況 除2眼外，所有患者做了排視網(wǎng)膜下液，排液過程順利。9眼因排視網(wǎng)膜下液后壓陷鞏膜仍困難，做了從10點(diǎn)角膜緣前房穿刺放前房水，平均排出房水0.43ml。做環(huán)扎和硅膠塊填壓19眼，單純硅膠填壓11眼，硅膠塊的寬度在47mm之

12、間（平均5.37mm），另有5眼在硅膠塊下補(bǔ)加了一塊3mm寬的硅膠塊。顯微鏡直視下可清楚地看到所有鋸齒緣裂孔，經(jīng)鞏膜視網(wǎng)膜冷凝反應(yīng)清楚可見。并找到術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)的鋸齒緣裂孔3眼，發(fā)現(xiàn)鋸齒緣離斷附近其它小裂孔5眼。術(shù)中核對裂孔位置均位于手術(shù)嵴前坡。術(shù)畢，眼內(nèi)注入過濾空氣7眼（平均0.58ml）和100%濃度C3F8氣體15眼（平均0.54ml）。眼內(nèi)注氣患者術(shù)后采取特殊體位，讓裂孔位于最高處；非眼內(nèi)注氣患者，讓裂孔位于最低處。    2.2 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中排液引起視網(wǎng)膜下少量出血3眼，術(shù)后12個月完全吸收。術(shù)中角膜上皮剝脫3眼，術(shù)后23d完全愈合。術(shù)

13、后早期出現(xiàn)一過性眼壓升高10眼，平均33.9mmHg（2273mmHg），經(jīng)抗青光眼治療，均下降到正常，無需繼續(xù)用藥。術(shù)后視網(wǎng)膜下液殘留6眼，11d內(nèi)完全吸收5眼，余下1眼因裂孔封閉不良做了再次外路顯微手術(shù)。    2.3 手術(shù)效果 一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位29眼（96.7%），再次手術(shù)1眼（3.3%）。追蹤觀察至少4個月，所有患者視網(wǎng)膜復(fù)位，手術(shù)成功率100%。最后一次復(fù)診時最佳矯正視力0.1 4眼（13.3%）；0.10.4 13眼（43.3%）；0.5 13 眼（43.3%）。與手術(shù)前視力比較，手術(shù)后視力明顯提高（見圖1），差異有非常顯著性（2=9.5

14、29，P0.01）。        圖1 手術(shù)前后最佳矯正視力對比    3 討論    視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)是對間接檢眼鏡下視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)的繼承和發(fā)展。該手術(shù)方式在術(shù)前檢查和手術(shù)適應(yīng)證方面和后者幾乎完全一樣。唯一不同之處是將術(shù)中觀察眼底的方式改成了在顯微鏡下觀察，從而，產(chǎn)生了與之相適應(yīng)的術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔的準(zhǔn)確定位計(jì)算法、根據(jù)公式計(jì)算放置鞏膜表面硅膠塊位置的方法、在4條直肌下放液和充分軟化眼球方法、壓陷鞏膜尋找和冷凝視網(wǎng)膜裂孔方法、

15、頂壓硅膠塊核對裂孔在手術(shù)嵴前位置和術(shù)畢恢復(fù)眼壓的方法，已形成了一整套視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)的理論和技術(shù)1，2。視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)在鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中的應(yīng)用僅僅是該系列研究的一部分。從手術(shù)效果看，取得了一次手術(shù)成功率在96.7%和再次外路顯微手術(shù)后全部成功（100%）的良好結(jié)果。術(shù)后患者視力也較術(shù)前顯著提高。本研究的初步結(jié)果顯示，視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)是鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的最佳選擇方式之一。    在做鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離手術(shù)設(shè)計(jì)中應(yīng)該考慮以下幾個方面：(1)鋸齒緣裂孔位置靠視網(wǎng)膜極周邊部，與外直肌止端重合，硅膠塊的預(yù)置縫線往往只能縫在肌

16、止端處。如果用太寬的硅膠塊（如7mm寬），裂孔后緣將離手術(shù)嵴頂太遠(yuǎn)，達(dá)不到最佳頂壓狀態(tài)。本研究中，轉(zhuǎn)來的2例失敗患者就屬于這種情況。所以，對鋸齒緣離斷裂孔后移不明顯的病例，應(yīng)選擇窄的硅膠塊。在本研究中最寬的硅膠塊是7mm，最窄的是4mm，平均寬度是5.37mm。在縫前面一針時甚至可超過肌止端1mm，以達(dá)到最佳填壓裂孔狀態(tài)。(2)鋸齒緣離斷多位于顳下和下方，除了要將裂孔頂在最佳位置外，手術(shù)嵴高而實(shí)也也是手術(shù)成功的要點(diǎn)。特別是裂孔2個鐘點(diǎn)，或玻璃體有增生牽拉、裂孔后緣后移明顯的病例，應(yīng)選擇環(huán)扎聯(lián)合硅膠塊填壓。除外，還可在硅膠塊下重疊一塊硅膠形成高而寬的鞏膜嵴，本研究中有5例采用了這種方法。(3)選

17、擇膨脹氣體C3F8眼內(nèi)注入的標(biāo)準(zhǔn)與選擇環(huán)扎標(biāo)準(zhǔn)相似，膨脹氣體可在眼內(nèi)較長時間頂壓裂孔，提高封孔效果。注入過濾空氣在眼內(nèi)的時間較短，主要用于術(shù)畢提高眼壓，但也能起到短時頂壓裂孔的作用。    本研究遇到的并發(fā)癥主要是放液孔引起的視網(wǎng)膜下出血、角膜上皮剝脫、術(shù)后青光眼、視網(wǎng)膜下液延遲吸收和視網(wǎng)膜再脫離，沒有遇到其它嚴(yán)重并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的原因和處理已在筆者以前的論文中進(jìn)行過詳細(xì)的討論1，2，它們?nèi)菀滋幚聿⑶翌A(yù)后好。    盡管視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)在鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中的應(yīng)用取得了良好的初步效果，但仍有必要進(jìn)行長期系統(tǒng)的大樣本和隨機(jī)對照研究，以獲得更有效的結(jié)果，肯定其安全性和實(shí)用性。        【參考文獻(xiàn)】    1 劉文，黃素英，孔瑋，等顯微鏡下視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中國實(shí)用眼科雜志，2001