醫(yī)院輸血科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案之歐陽語創(chuàng)編

1、醫(yī)院輸血科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改逬方案時間：2021.03.01創(chuàng)作：歐陽語檢查標準1:洛實獻血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范。考核方法：奩看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。改逬措施：醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血 的技 術指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制 品的合理 使用;協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。定期組織員工學習獻血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范并貫 徹落實。加強輸血科工作 人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能 力；制訂臨床用血的管理制 度，信息反饋等制度；制定 臨

2、床輸血管理實施細則、臨 床科室成分輸血考核辦法等規(guī)定并執(zhí)行和落實；每年組織醫(yī) 院醫(yī)護人員進行臨 床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基 本知識；每 月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存 在的問題 及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2:設立輸血科，具備為臨床提供24小時配 血、供 血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血?？己朔椒ǎ?實地查看輸血科設施、設備、人員資質(zhì)及相 關制 度,抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。改逬措施：加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀 器和 人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要；與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用

3、血 量，具備24小 時為臨床提供輸血服務的能力；嚴把質(zhì)量關,輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求,杜絕非法采供血現(xiàn) 象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部采 供血機構(gòu)和血液管理辦法，嚴 禁非正常途徑的各種血液制品進 入輸血科和臨床科室貯存、 解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查標準3:建立輸血質(zhì)量全魅控,嚴格掌握輸血適 應癥” 科學、合理用血?？己朔椒ǎ?質(zhì)管辦定期抽查輸血病例,輸血科室備案。改進措施：不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度,并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控,保證輸血安 全；加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規(guī)范和登記制度,嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程”確 保輸血質(zhì)量與安全； 加強輸血適應癥

4、的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率n90% ,成分輸血比例90%的 質(zhì)量指標；輸血科每月對 臨床用血情況統(tǒng)計考核，扌旨導臨 床科學、合理、安全用血杜 絕不合理用血， 對臨床用血存在的問 題及時反饋意見或通 報。檢查標準4:制走、實施控制輸血感染的方案,嚴格執(zhí) 行輸血 技術操作規(guī)范?？己朔椒?：奩看控制輸血感染方案及實施情況；工作人 員輸 血技術操作規(guī)范掌握情況。改逬措施：制定并實施控制輸血感染的方案；嚴格 執(zhí)行 報廢血液處理規(guī)定；貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精）”并進行細菌學監(jiān)測”做好相關記錄；輸血器材符合國家標準，”三證齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使 用

5、；輸血完畢后血 袋按規(guī)定回收輸血科， 保存24小時后 銷毀,做好一次性器材的銷 毀記錄。檢查標準5:落實臨床用血申請、登記制度,履行用血 報批手 續(xù),執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸 血感染疾病 的登記、報告和調(diào)查處理制度?？己朔椒?：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。改逬措施:輸血前,做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作；嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血 日期前送交 輸血科,雙方核對后登記備案，受血者血樣各種 信息要齊全；輸 血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā) 放血液要嚴格按臨床輸 血技術規(guī)范嚴格操作，不得有誤; 病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患 者或其家屬告知同意，在輸血 治療同意書上簽字并存入病 歷;急診用血或患者及家屬 不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門 同意，備案并記入病歷， 用血量超過2000毫升