慢性胃炎急性發(fā)作病歷

1、醫(yī)院住院病案內(nèi) 1科：床住院號：姓名：性別： 女病案號：年齡：81 歲婚況：喪偶職業(yè)：居民出生地：XX民族：漢國籍：中國家庭住址或單位：郵編： 402260入院時間： /11/30 10:40m病史采集時間： /11/3010:40m病史陳述者：患者可靠程度：較可靠發(fā)病季節(jié)：問診：主訴：反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重 1 天。現(xiàn)病史： 40+ 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳； 以后每因飲食不慎、 不節(jié)或無明顯誘因反復(fù)發(fā)作， 不隨精神情緒加重或減輕

2、，或在門診診治，或自行服用“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。 1 天前患者進食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛， 上腹飽脹， 伴惡心、 胸悶，患者自服“速效救心丸10 粒Tid ，嗎丁啉10mgTid ”，病情無緩解，患者為得到進一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來，無肩背部疼痛，疼痛無陣發(fā)性加劇、無轉(zhuǎn)移，無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識障礙，精神差，進食量少，睡眠差，大小便正常。既往史：既往體質(zhì)一般，否認結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血史。預(yù)防接種史不詳。反復(fù)胸骨后、心前區(qū)壓榨感伴胸悶3 年，上述

3、癥狀常因勞累而出現(xiàn)，自服“速效救心丸”后約35 分鐘上述癥狀消失，曾到我院門診就診，診斷為“冠心病”予“心腦康、速效救心丸等”治療；活動后心累、乏力，休息后明顯緩解1 年。余系統(tǒng)回顧無重要發(fā)現(xiàn)。.過敏史；否認食物、藥物、金屬等過敏史。其他情況：生居于XX ，無疫區(qū)居留史，不飲酒、吸煙，平素高鹽飲食，無其它特殊嗜好，喪偶，愛人死因不詳，子女體健，否認家族遺傳病史和同類疾病史。體格檢查T36.4 o cP44 次 /分R18 次 /分BP94/64mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，平車推入病房，強迫體位，神清語晰，急性痛苦面容，查體合作，對答切題。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。全身皮膚濕、溫度正常，彈

4、性尚可，未見黃染、皮疹及瘀點、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，無包塊，無壓痛，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道無溢液，乳突區(qū)無壓痛。鼻外觀無畸形，無分泌物， 副鼻竇區(qū)無壓痛，唇紅，咽部無充血， 雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙肺呼吸動度一致，胸式呼吸為主，無胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感，語顫正常，叩診呈清音，肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕鳴。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率44 次/ 分，律齊，各瓣膜聽

5、診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征。腹軟，中上腹壓痛，全腹無反跳痛，肝脾于肋下未捫及，莫菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移濁（） 。腸鳴音約4-6 次 /分。脊柱四肢未見畸形，無紅、腫，活動不受限，雙下肢無水腫。肛門、外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。輔 助 檢 查 ： 電 解 質(zhì) 、 腎 功 ： 正 常 ； 隨 機 血 糖 ： 5.9mmol/L； 血 分 析 ：9,12,g12WBC6.1×10 /LRBC3.58×10 /L； PLT：164×10/L ，L18.1%,M6.5 ，Hb121 /L,HCT:0.338l/lG75.4%；

6、腹部 B 超： 1、膽囊壁略毛糙2、肝臟、胰腺、脾臟、腎臟未見異常；心電圖：1、竇性心動過緩 2、°房室傳導(dǎo)阻滯3、偶發(fā)室性早博4、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。入院診斷：中醫(yī)診斷：胃痛肝胃郁熱西醫(yī)診斷： 1、慢性胃炎急性發(fā)作.'.2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病勞累型心絞痛心功能級心界臨界大竇性心動過緩°房室傳導(dǎo)阻滯偶發(fā)室性早博3、慢性膽囊炎首次病程記錄年 11 月 30 日 4Pm.'.患者， 女，81 歲，因“反復(fù)中上腹疼痛不適40+ 年，復(fù)發(fā)加重1 天?！庇谀?11 月 30 日 10:40Am入院。其病史特點如下：1、患者老年女性，病程長，病情反復(fù)，此次起病急；2、

7、 40+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無明顯誘因反復(fù)發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1 天前患者進食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10 粒Tid ，嗎丁啉10mgTid ”，病情無緩解，患者為得到進一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來，無肩背部疼

8、痛，疼痛無陣發(fā)性加劇、無轉(zhuǎn)移，無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識障礙，精神差，進食量少，睡眠差，大小便正常。3、反復(fù)胸骨后、心前區(qū)壓榨感伴胸悶3 年，上述癥狀常因勞累而出現(xiàn)，自服“速效救心丸”后約 3 5 分鐘上述癥狀消失，曾到我院門診就診，診斷為“冠心病”予“心腦康、速效救心丸等”治療；活動后心累、乏力，休息后明顯緩解1年。4、查體： T36.4oc， P44 次 /分， R18 次 /分， BP94/64mmHg 。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，平車推入病房，強迫體位，神清語晰，急性痛苦面容，查體合作，對答切題。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕鳴。心前區(qū)無隆起，心尖搏動

9、在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率44 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征。腹軟，中上腹壓痛，全腹無反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。5 、 輔 助 檢 查 ： 電 解 質(zhì) 、 腎 功 ： 正 常 ； 隨 機 血 糖 ： 5.9mmol/L； 血 分 析 ：91212WBC6.1×10 /L , RBC3.58×10/L , Hb121g/L,HCT:0.338l/l； PLT：164×10/L ，L18.1%,M6.5 ，G75.4%；腹部 B 超： 1、膽囊壁略毛糙2、肝臟、胰腺、脾臟、腎臟未見異常；心電圖：1

10、、竇性心動過緩 2、°房室傳導(dǎo)阻滯3、偶發(fā)室性早博4、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。綜上所述，中醫(yī)診斷：胃痛肝胃郁熱.'.依據(jù)：胃脘處持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證分析：患者體豐，為痰濕之體，長期飲酒，脾胃濕熱內(nèi)生，其郁而化熱，橫逆犯胃，阻滯氣機則胃痛； 此次飲食不節(jié)， 加重病情， 故胃脘疼痛加重；因積滯未消， 故持續(xù)性疼痛； 氣機阻滯，升降納運失常，故脘腹脹滿，不思飲食。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，是內(nèi)有實熱之征。診斷明確，無需鑒別。西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎急性發(fā)作依據(jù)：（ 1）、患者老年女性。 （ 2）、反復(fù)中上腹疼痛不適40+ 年，復(fù)發(fā)加重 1 天。曾

11、長期服“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、馬叮啉”等，病情緩解。（ 3）、此次起病急，有飲食不節(jié)的誘因。 （ 4）、查體：急性痛苦面容。腹軟，中上腹壓痛。（5）電子胃鏡可進一步確診。2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。▌诶坌托慕g痛，心功能級，心界臨界大，竇性心動過緩，°房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)室性早博）依據(jù)：（ 1）、老年女性患者，病程長，平素高鹽飲食。（ 2）、反復(fù)胸骨后、心前區(qū)壓榨感伴胸悶3年，上述癥狀常因勞累而出現(xiàn)，自服“速效救心丸”后約3 5 分鐘上述癥狀消失，曾到我院門診就診，診斷為“冠心病”予“心腦康、速效救心丸等”治療；活動后心累、乏力，休息后明顯緩解1 年。入院時臨床表現(xiàn)有胸悶。 （3）

12、、查 T36.4 oc，P44 次 /分，R18 次 /分， BP94/64mmHg 。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率44 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（ 4）、心電圖： 1、竇性心動過緩 2、°房室傳導(dǎo)阻滯3、偶發(fā)室性早博4、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。動態(tài)心電圖可進一步確診。3、慢性膽囊炎依據(jù)：（ 1）、患者老年女性。病程常。 （ 2）、反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，此次在進食油膩食物后出現(xiàn)中上腹疼痛。（3）、查 Murphy 征陰性。（4）、 B 超：膽囊壁略毛糙。診斷明確，無需鑒別。診療計劃：1、 內(nèi)科護理常規(guī)；2、 病重，留伴

13、；3、 二級護理；4、 低鹽低脂清淡軟食；5、 完善相關(guān)檢查；.'.6、 西醫(yī)以抑酸，擴管，改善冠狀動脈血流，改善微循環(huán)，對癥治療；7、 中醫(yī)治以“疏肝泄熱，和胃止痛”，方以“龍膽瀉肝湯合金鈴子散”加減；龍膽草 15g梔子 20g黃芩 10g柴胡 10g生地 20g黃連 10g吳茱萸 6g川楝子 15g白芍 15g延胡索 20g郁金 10g雞內(nèi)金 10g丹參 20g甘草 6g上方加水500 毫升，煎取300 毫升，每日一劑，分三次口服。8、 辨證施護：忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品，注意休息，調(diào)攝情志。年 12 月 1 日 9Am某某主治醫(yī)師查房記錄今日某某主治醫(yī)師查房：患者訴中上腹疼痛明顯

14、緩解，仍飽脹不適、惡心、胸悶，今日出現(xiàn)氣促、陣發(fā)性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易咯出。未訴其它不適。精神好轉(zhuǎn)，進食量少， 睡眠可，大小便正常。查體：T37.4 oc，P54 次 /分， R18 次 /分， BP113/63mmHg 。自主體位，神清語晰，查體合作，對答切題。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量干鳴音及散在少量不固定濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率54次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，中上腹壓痛，全腹無反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。胸片： 1、右下肺炎變 2、主動脈弓鈣化 3、左心室增大。某某主治醫(yī)師查房后指出：病史無補充，今日補充診斷：右下肺炎，余診斷及診斷依據(jù)同意主管醫(yī)生；老