局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓療效及治療方案探討

1、局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓療效及治療方案探討2007年11月第6卷第11期ChineseJournalofBlo局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓療效及治療方案探討宋巖李冀軍張壹言李學(xué)義陳鳳琨趙長(zhǎng)征姚鳳華殷培【摘要】目的探討局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效,影響因素形成患者的資料,觀察療效,影響因素及預(yù)后.結(jié)果28例共44例次溶栓,32例次溶通(72.7%).53.13%患者發(fā)生再栓塞,再栓塞的發(fā)生率與有無(wú)附壁血栓及原發(fā)病有關(guān),糖尿病患者再栓塞的發(fā)生率60萬(wàn)Iu溶通率達(dá)81.3%,栓塞36h溶通率達(dá)96.9%.2例溶通后1648h再次栓塞,治療

2、內(nèi)瘺血栓形成操作簡(jiǎn)單,溶通率高達(dá)72.7%,有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值.溶栓效果與血栓形成時(shí)間,有無(wú)附壁血栓及原發(fā)病有關(guān).溶栓用尿激酶劑量以不超過(guò)60萬(wàn)Iu為佳,溶栓時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在內(nèi)瘺栓塞24h以內(nèi),最多不超過(guò)36h.溶通后尿激酶及低分子肝素維持治療可預(yù)防溶通后再發(fā)栓塞.【關(guān)鍵詞】尿激酶;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;溶栓;血栓形成中圖分類號(hào):R973.2,R318.16文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:ATherapeuticeffectandregimenofthrombolysisbylocaluseofurokinaseforthetreatmentofthrom-bos.sinarteriovenousfistulainhemod

3、ialysispatientsSONGYan,LIYi-jun,ZHANGYi-yan,LIXue-yi,CHENFengkun,zHAoChangzheng,YAOFenghua,YIPe.DepartmentofNephrology,TheFirstAffiliatedHospital,GeneralHospitalofPL4,Beifing10003ChinaAbstractObjectiveTostudytheeffect,therapeuticcourseandrelatedfactorsoflocalurokinaseDopplerultrasonography,hepatican

4、drenalfunctions,pmthrombintimeandplasmafibrinogenweremeasuredpatientswashigherinthesuccessfulcasesthanintheunsuccessfulpatients.Shoerthrombosistimeandlessmuralthrombosiswerefoundinthesuccessfulcases.However.thrombosisrecurredin53.13%ofthesuccessfulpatients.Recurrenceofthrombosiswasrelatedtomuralthro

5、mbosisandtheircomplicateddiseases,andwasresultswerefoundin81.3%cases,andin96.9%caseswhoseblockedfistulalastedlessthan36hours.In2cases.thrombosisrecurredafteropeningoftheblockedfistulafor16weresubcutaneoushemorrhage,epistaxis,andgingivalbleeding,butgastrointestinalandcerebralbleedingwerethrombosisina

6、utologousarteriovenousfistula.Itseffectivenessisrelatedtotheexistingtimeofthrombosis,themolecularheparininthedoseformaintenancetherapycanpreventthefistulafromthrombosisrecurrence.KeyWordsUrokinase;Arteriovenousfistulae;Thrombolysis:Thrombus動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的主要原因,以往多采用再次內(nèi)瘺成形術(shù),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺切開取栓術(shù),雖療效明確但對(duì)

7、血管損傷大.近年文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù),帶氣論?597?著囊導(dǎo)管取栓術(shù),腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成,創(chuàng)傷小見效快,但報(bào)道應(yīng)用尿激酶局部注射治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形作者單位:l00037北京,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科.598.主國(guó)邃漁QQZ生笠魚鲞笠翅叢旦星Q!Qf墾!QQ魚nJQ曼!122QQ2!:魚,Q:!成,但療效及治療方案報(bào)道不一.刊,少見預(yù)后仍不通那么停藥.內(nèi)瘺溶通標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)瘺可聞及雜及后續(xù)治療方案報(bào)道.本文回憶分析了我院2002音,觸診觸及震顫,超聲見內(nèi)瘺有連續(xù)的血流年1月2007年2月收治的28例44例次局部注通過(guò),溶栓后至少可以完成1次透析,血流量在射尿激酶

8、治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的臨床資料,180m1/min以上.內(nèi)瘺溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn):l0探討局部注射尿激酶治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的萬(wàn)Iu尿激酶靜脈推注后予50萬(wàn)Iu尿激酶泵入完療效,尿激酶用量,影響因素,預(yù)后及治療方畢仍未溶通,那么24h后予尿激酶l0萬(wàn)IU/d靜脈案.滴注連續(xù)l3d,同時(shí)低分子肝素40mg/12h用至1對(duì)象和方法28例44例次內(nèi)瘺栓塞病例均為我院維持性血液透析患者,44例次栓塞均經(jīng)臨床及血管超聲確標(biāo)準(zhǔn)z:臨床聽診內(nèi)瘺雜音消失,觸診未觸及震例患者中男l(wèi)l例,女l7例,年齡1881歲,平±l4.74)歲,透析時(shí)間2200月,平±46.74)月.內(nèi)瘺使用時(shí)問(wèn)0.58

9、200±44.30)月,血栓形成時(shí)間l±l2.90)h.尿激酶用量1290±式:橈動(dòng)脈一頭靜脈端端縫合22例,橈動(dòng)脈一頭靜脈端側(cè)縫合6例.28例中慢性腎小球腎炎8例,慢性問(wèn)質(zhì)性腎炎9例,糖尿病腎病8例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡l例,高血壓病l例,腎移植慢性排異l例.44例次血栓形成中有l(wèi)2例次為壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致,8例次為低血壓所致,l9例次為靜脈附壁血栓,l例次血紅蛋白升高過(guò)快,原因不明4例次.28例患者共行44例次溶栓治療,所有患者均無(wú)活動(dòng)性出血或出血傾向,無(wú)活動(dòng)性肝病,無(wú)嚴(yán)重高血壓,血壓維持在94180/65lOOmmHg(1mmHg=0.133kpa).內(nèi)瘺溶栓方法:

10、尿激酶l0萬(wàn)Iu用生理鹽水溶至lOml,選擇內(nèi)瘺血栓的動(dòng)脈側(cè)距血栓1.5注完,然后用50萬(wàn)IU尿激酶+生理鹽水至50m1用微量泵以35萬(wàn)IU/h泵入,如內(nèi)瘺處局部壓力過(guò)如溶通,那么50萬(wàn)Iu尿激酶泵完24h后繼續(xù)用尿激酶l0萬(wàn)IU/d靜脈滴注,連續(xù)7d,同時(shí)予皮下注射低分子肝素40mg/12h,3d后改為低分子肝素后未溶通,那么24h后予尿激酶l0萬(wàn)IU/d靜脈滴注,連續(xù)l3d,低分子肝素40mg/12h連續(xù)用3天,如3d,內(nèi)瘺仍未聞及血管雜音,超聲內(nèi)瘺未見有連續(xù)的血流通過(guò);內(nèi)瘺處可聞及血管雜音,血管超聲有連續(xù)的血流通過(guò),但透析時(shí)內(nèi)瘺血流量失敗.計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(矗s)表示,組

11、間比擬采用舛金驗(yàn),方差不齊的兩小樣本采用近似法'檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比擬采用確切概率計(jì)算學(xué)意義.溶栓治療前后行血管超聲觀察內(nèi)瘺血流情況,每0.51.0h聽診內(nèi)瘺血管雜音情況,監(jiān)測(cè)血壓,觀察內(nèi)瘺局部有無(wú)皮下出血,有無(wú)牙齦出血,鼻衄及便潛血情況.測(cè)肝功能,凝血酶原時(shí)問(wèn)(PT)后行血管超聲確定內(nèi)瘺血流量及血栓溶解情況.觀察溶栓所用尿激酶量,內(nèi)瘺栓塞時(shí)問(wèn),溶栓所用時(shí)間,內(nèi)瘺使用時(shí)間,性別,年齡,附壁血栓及原發(fā)病與溶栓效果的關(guān)系.2結(jié)果28例患者共行44例次溶栓,有32例次溶通,溶通率為72.7%,12例次溶栓失敗,溶栓失敗率為27.3%.溶栓失敗組ll例12例次中有5例次為溶通后再次栓塞患者,7例次

12、為第1次溶栓患者.2組年齡,性別,內(nèi)瘺使用時(shí)間及透析時(shí)間差異無(wú)顯著性,溶通組的血栓形成時(shí)問(wèn)較溶栓失敗組明50萬(wàn)IU,60萬(wàn)IU時(shí)溶通例數(shù)分別占總?cè)芡ɡ龜?shù)的7l_9%和8l_3%,70萬(wàn)IU時(shí)溶通例數(shù)占總?cè)芡ɡ龜?shù)的90.6%.44例次溶栓中出現(xiàn)4例次皮下瘀血,尿激酶60萬(wàn)IU以下時(shí)有2例皮下瘀血,無(wú)鼻衄及牙齦出血,尿激酶用量>60萬(wàn)Iu以上有2例皮下瘀血,2例鼻衄,l發(fā)癥.見表l,表2.2007年11月第6卷第11期ChineseJournalof表1溶通及溶栓失敗患者的相關(guān)資料比?599?iIj_王i.±.±.±.墮絲:!圭:罌:Z圭:!:!圭!:!

13、圭:!:§圭2z立生立蘭丑_圭表2不同劑量?jī)?nèi)溶通例數(shù)及失敗例數(shù)n(%)溶栓12h有68.8%病例溶通,24h有75.0%病例溶通,36h溶通的例數(shù)占總例數(shù)的84.4%,3648h僅l例新溶通病例,486Oh溶通例數(shù)增加3例(9.4%),6072h無(wú)新溶通病例,72h以上溶通例數(shù)僅增加l例(3.1%).由于尿激酶半衰期為15min,24h后作用根本消失,本組資料選擇泵入尿激酶結(jié)束后24h繼續(xù)予(尿激酶l0萬(wàn)IU+生理鹽水100m1)靜脈滴注,穩(wěn)固療效并防止溶通后再次形成血栓.有l(wèi)例次尿激酶用量至90萬(wàn)Iu,溶栓時(shí)間至72h仍未溶通,停用尿激酶及低分子肝素l及低分子肝素,其中有l(wèi)例為溶通

14、后l6h再次栓尿激酶及低分子肝素維持治療的24例次中僅l例溶通后48h再次栓塞,尿激酶靜脈滴注后再通.32例次溶通患者中有l(wèi)5例次溶通后至今未再栓塞,有l(wèi)7例次發(fā)生再次栓塞(53.1%).再次栓±9.24)月.內(nèi)瘺栓塞時(shí)問(wèn)與溶栓效果看,32例次溶通病例中,30例次(93.8%)為發(fā)生栓塞24h內(nèi)即行尿激酶溶栓,栓塞2436h時(shí)溶通的僅l例(3.1%),形成發(fā)生率明顯高于溶通組.溶通組有53.13%患者發(fā)生再次栓塞,溶通組再栓塞的發(fā)生率與附壁血栓及原發(fā)病有關(guān),糖尿病患者再栓塞的發(fā)生率高于非糖尿病患者.見表3,表4.表3內(nèi)瘺栓塞時(shí)間與內(nèi)瘺溶通情況n(%)3討論自80年代初國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道

15、應(yīng)用尿激酶溶栓治療內(nèi)瘺血栓形成以來(lái),陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道局部應(yīng)用尿激酶溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成,其成功率30%70%不等3-7,少見溶栓所用尿激酶劑種絲氨酸蛋白酶,能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與561位纈氨酸問(wèn)的肽鍵,激活纖溶酶原,使之轉(zhuǎn)為纖溶酶,從而水解纖維蛋白使血栓溶解,其半衰期為15min,24h后作用根本消失.本文回憶分析2844例次局部尿激酶溶栓結(jié)果表明經(jīng)皮局部尿激酶溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成效果明確,溶通率達(dá)72.7%.溶通組尿激酶用量在50萬(wàn)IU,60萬(wàn)IU溶通例數(shù)分別占總?cè)芡ɡ龜?shù)的71.9%和81.3%,而繼續(xù)用尿激酶溶栓至70,80萬(wàn)u時(shí)僅有l(wèi)8.7%,8.6%的病例

16、再溶通.皮下瘀血及鼻衄,牙齦出血的發(fā)生率在尿激酶用量到達(dá)60萬(wàn)IU以上時(shí)明顯高于60萬(wàn)IU以下,因此,建議動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓所用尿激酶溶栓劑量多為2550萬(wàn)IU之間,而本組資料尿激酶劑量在2550萬(wàn)Iu之問(wèn)時(shí)僅34.471.9%24h內(nèi)溶通的占總例數(shù)的75.0%,36h內(nèi)溶通的例.600.蟲國(guó)速漁2QQZ生!笠魚鲞笠翅旦墮壘lo旦!魚壘墮,Q§趔叢2,22t!:Q:究的溶栓方法計(jì)算,17.241.5h時(shí)尿激酶用量栓,且有14例次溶通后再發(fā)栓塞(73.68%),而為60萬(wàn)u,4865.5h時(shí)尿激酶用量為70萬(wàn)u,即13例次無(wú)附壁血栓病例僅有3例次再次栓塞24h內(nèi)尿激酶用量60萬(wàn)u時(shí)溶通

17、率為75.0%,至(23.08%),有附壁血栓患者的溶通后再栓塞的發(fā)36h時(shí)尿激酶用量未增加,但溶通例數(shù)那么增至84.生率明顯高于無(wú)附壁血栓患者(P<0.05),與文4%,提示慢性腎衰竭患者尿激酶代謝時(shí)間延長(zhǎng),獻(xiàn)報(bào)道相符.有附壁血栓者存在血管狹窄,溶由于其代謝時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致2436h之間雖未增加尿通后易再次形成血栓,因此,不建議單獨(dú)應(yīng)用局部長(zhǎng)至43h時(shí)尿激酶用量增至70萬(wàn)Iu時(shí)無(wú)新溶通病氣囊導(dǎo)管取栓術(shù),經(jīng)導(dǎo)管溶栓,切割球囊,經(jīng)皮血例,因此,建議尿激酶溶栓所用時(shí)間控制在36h,管成形術(shù)及支架置入術(shù)效果可能更好n,.,加1.而36h時(shí)所用尿激酶量為60萬(wàn)Iu,與上述建議劑積極控制維持性

18、血液透析患者的血壓及高脂量相符.文獻(xiàn)報(bào)道尿激酶的作用并不隨劑量的增血癥,注意減少穿刺造成的內(nèi)瘺損傷,定期復(fù)加而加強(qiáng),本文結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不同.本組資查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管B超,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置內(nèi)瘺附料中有1例72h以后溶通,提示患者對(duì)尿激酶反響壁血栓,對(duì)早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞存在個(gè)體差異,建議尿激酶溶栓應(yīng)觀察72h以上,十分重要.同時(shí)最好采用臨時(shí)血管通路透析,防止穿刺對(duì)新溶通內(nèi)瘺的損傷.以往文獻(xiàn)報(bào)道溶通后即停用尿激酶及低分子肝素z,6,本組研究中有4例次用尿激酶溶通后即停用尿激酶及低分子肝素,其中有1例為溶通后16h再次栓塞,而溶通后用尿激酶及低分子肝素維持治療的24例次中僅1例溶通后48h再

19、次栓塞,說(shuō)明溶通后的尿激酶及低分子肝素的維持治療對(duì)預(yù)防溶通后即時(shí)發(fā)生再栓塞是十分必要,因此,建議入尿激酶結(jié)束后24h繼續(xù)予(尿激酶l0萬(wàn)IU+生理鹽水100m1)靜脈滴注7d,低分子肝素用至3d,鞏固療效并防止溶通病例再次形成血栓.32例次溶通病例中栓塞24h內(nèi)溶通的占總例數(shù)的93.8%,栓塞36h時(shí)溶通的有1例(3.1%),栓塞3648h未有新溶通病例,因此,建議內(nèi)瘺溶栓時(shí)機(jī)最好選擇在內(nèi)瘺栓塞24h內(nèi),最多不超過(guò)36h,對(duì)于內(nèi)瘺栓塞時(shí)間在36h以上患者不建議單獨(dú)局部尿激酶溶栓治療.溶栓效果影響因素分析說(shuō)明,溶栓效果與內(nèi)瘺使用時(shí)問(wèn),年齡,性別,透析時(shí)問(wèn)無(wú)關(guān),與血栓形成時(shí)問(wèn),有無(wú)附壁血栓,及是否有糖尿栓塞病例的76.47%,而未再栓塞病例的僅占26.67%,說(shuō)明糖尿病是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞高發(fā)因組資料中溶通病例有53.13%出現(xiàn)再次栓塞,表明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞溶通后可以出現(xiàn)再次栓塞,且再次栓塞的發(fā)病率高,與文獻(xiàn)報(bào)道相符.32例次溶栓成功病例中,19例次病例證實(shí)有附壁血參考文獻(xiàn)alysiSaccessgraftsJ.AJR,1995,164(4):823829.dia1ysisaccessgrafts:percutaneousmechanicaldeclottingwithouturokinaseJ.Radiology,1994,191(