口服降糖藥物的管理

1、口服降糖藥物的管理 現(xiàn) 象 v血糖高，增加點(diǎn)藥 v忘記服藥，焦慮 v服用偏方、秘方 v 口服藥的種類 v磺脲類 v雙胍類 v- 糖苷酶抑制劑 v胰島素增敏劑 v非磺脲類胰島素促泌劑 主要內(nèi)容 v漏服補(bǔ)救方法 v老年患者的管理 v特殊情況的管理 v改善服藥依從性的技巧 漏服補(bǔ)救方法 漏服補(bǔ)救短效磺脲類 （格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列喹酮(糖適平) 、格列齊特(達(dá)美康) ） v吃飯時(shí) 將吃飯的時(shí)間往后推半小時(shí)v兩餐之間 測(cè)血糖 v下一餐前 v輕微升高 明顯升高 漏服補(bǔ)救中長(zhǎng)效磺脲類 格列吡嗪控釋片(瑞易寧)、格列齊特緩釋片(達(dá)美康緩釋片)、格列美脲(亞莫利) v午餐前 據(jù)血糖情況原劑量補(bǔ)服 v午餐后

2、視情況半量補(bǔ)服或不服 漏服補(bǔ)救非磺脲類 v瑞格列奈(諾和龍) v那格列奈(唐力) 同短效磺脲類藥物 漏服補(bǔ)救 -糖苷酶抑制劑 v 不吃飯不服藥 漏服補(bǔ)救雙胍類、胰島素增敏劑 v二甲雙胍 v格華止 同短效磺脲類藥物 v吡格列酮 v羅格列酮 補(bǔ)服原則 補(bǔ)服 不服 v3次/日 2小時(shí)以內(nèi) 2小時(shí)以上 v2次/日 4小時(shí)以內(nèi) 4小時(shí)以上 v1次/日 12小時(shí)以內(nèi) 12小時(shí)以上 服藥注意事項(xiàng) v定時(shí) 定量 規(guī)律用藥 v及時(shí)補(bǔ)救最明智 v漏服多次 及時(shí)就醫(yī) v據(jù)藥物種類、次數(shù)、時(shí)間、血糖調(diào)整 v不能把漏服藥物與下一次用藥一起服 老年患者的管理 老年人特點(diǎn) v健忘 v淡漠 v抑郁 v認(rèn)知缺陷 v混合用藥 v

3、雙手靈活性下降 老年糖尿病患者的評(píng)估 v總體健康狀況（伴隨其它健康事件） v腎功能（低血糖危險(xiǎn)的增加） v家庭支持和監(jiān)測(cè) v視力 v日?；顒?dòng) v混合用藥 v回顧所有藥物和治療 老年高血糖急性和亞急性并發(fā)癥 v滲透性利尿 v視力障礙 v精神學(xué)方面 v心肌梗死和腦缺血 v間歇性跛行 v乳酸性酸中毒 v其它 老年低血糖 v交感神經(jīng)興奮癥狀 v饑惡無(wú)力、心慌、出汗、手抖視物不清 v中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀亞急性腦缺糖 v神志改變、抽搐、半身不遂 老年患者血糖控制目標(biāo)1 v基礎(chǔ)治療控制目標(biāo)： 11mmol/l或尿糖甚少 v強(qiáng)化治療控制目標(biāo)： 空腹6.1mmol/l v平均血糖6.17.8mmol/l vHbA1

4、c也正常 v2型DM患者可接受的治療目標(biāo)： v空腹血糖10mmol/l v餐后12h為7.810mmol/l vHbA1c正常上限1.5 老年患者血糖控制目標(biāo)2 v控制目標(biāo)（80歲以上的老人） vFBG 11.1mmol/l vPBG 13.9mmol/l 老年糖尿病患者 v任何降糖藥均從最小劑量開始并逐漸加量 v應(yīng)用短效降糖藥減少低血糖的危險(xiǎn) v低血糖會(huì)增加跌倒和心臟病發(fā)作的危險(xiǎn) 靈活應(yīng)用藥物的調(diào)整 vPBG 7.8 mmol/l 減量 v7.810 mmol/l 不變 v10.0 mmol/l 增量 特殊情況的管理 特殊情況 v計(jì)劃妊娠 v妊娠糖尿病 v兒童 最終使用胰島素 v圍手術(shù)期 v

5、高血糖昏迷及緊急情況改善服藥依從性的技巧 v檢查病人是否明白如何、什么時(shí)間吃藥 v闡明治療的優(yōu)點(diǎn) v保證攝入簡(jiǎn)單 v最少花費(fèi) v討論副作用 改善服藥依從性的技巧 聯(lián)合用藥的原則 v同一類的藥物不可兩種藥物同用 v對(duì)于老年人選擇短效的藥物 v小劑量的聯(lián)合，而非單一藥物劑量遞增 v10歲以下的兒童禁用雙胍類藥物 v- 糖苷酶抑制劑與其它藥物聯(lián)合，出現(xiàn)低血糖時(shí)，一定用葡萄糖解救 不同類型藥物對(duì)胰島素B細(xì)胞 的要求和保護(hù) v類型 胰島素細(xì)胞的要求 胰島素細(xì)胞的保護(hù) v促分泌劑（磺脲類、諾和龍） 要求、增加分泌 無(wú) v增敏劑（噻唑烷酮類、雙胍類） 相對(duì)要求 有保護(hù) v糖苷酶抑制劑 （阿卡波糖） 不要求

6、有保護(hù) 口服降糖藥的效果和優(yōu)缺點(diǎn)比較 類型 相對(duì)降糖強(qiáng)度 作用時(shí)相 副作用 安全性 v磺脲類 4+ 空腹+餐后 低血糖 肝腎功能損害 2+ v增敏劑 2+ 空腹+餐后 水腫 3+ v雙胍類 3+ 空腹 胃腸道反應(yīng) 肝腎功能損害 2+ v糖苷酶抑制劑 2+ 餐后 胃腸道反應(yīng) 3+ v諾和龍 4+ 餐后 輕度低血糖 3+ 病 案 分 析 案例1 v張先生，73歲，體重68公斤，身高1.67米。 v糖尿病診斷6年，一直服用格列吡嗪 5mg tid；二甲雙胍0.5 tid ；血糖控制良好，沒(méi)有不適癥狀，精神狀態(tài)好，生活規(guī)律 v近日在報(bào)紙上看一則消息稱雙胍類藥物嚴(yán)重?fù)p害腎功能，于是自行停用二甲雙胍0.5

7、 tid v聽鄰居講中藥安全性好，遂藥店自購(gòu)服藥 v服用1周后，自覺(jué)乏力、出汗，常有饑餓感，不能集中精神干事，遂來(lái)源就診 討論 v行為是否正確？為什么？ v不正確 小劑量短效磺脲類與雙胍類聯(lián)合應(yīng)用合理 無(wú)嚴(yán)重的心、腦、腎疾病 藥物的有效成份不詳，藥物的聯(lián)合應(yīng)用與配伍禁忌不能確定 v如何教育？v找出停藥的原因 兩種同類藥物的聯(lián)合的不良點(diǎn) 講解雙胍類藥物的藥理作用并且評(píng)估患者的腎功能、確定是否慢性缺氧性疾病 病 例2 v李先生，50歲，糖尿病10年，工作繁忙，經(jīng)常外出，生活不規(guī)律，體型肥胖，治療為格華止0.5tid，拜糖平50mgtid v患者每日監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)感覺(jué)不適、進(jìn)餐多少、血糖升高時(shí)自行減少或加大藥物劑量 討論 v行為是否正確？為什么？ v不正確 v單一劑量的無(wú)限的遞增，不僅不增加療效，反而副作用增加 生活方式不規(guī)律v 如何教育？v共同尋找不規(guī)律生活方式的原因 規(guī)律服藥，強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量 加強(qiáng)藥物的宣教 強(qiáng)調(diào)綜合管理 總 結(jié) v個(gè)體化 v隨機(jī)性 v選擇病人的合理性 v從最小劑量開始，逐漸增加到合理劑量 v注意與其它藥物的相互作用（受體阻斷劑、鈣拮抗劑） v服藥時(shí)間視藥物劑型及副作用而定 v定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能 v告知病人口服降糖藥是非根