內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎ppt課件

1、1第七章 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握腸結(jié)核的診斷與鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷腸結(jié)核的病理類型及治療結(jié)核性腹膜炎的病理類型及治療腸結(jié)核的病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腹膜炎的病因及發(fā)病機(jī)制第一節(jié) 腸結(jié)核第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核第一節(jié)一、腸結(jié)核的概念內(nèi)科學(xué)（第9版）結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，常繼發(fā)于肺結(jié)核X線鋇劑灌腸回盲部鋇劑充盈欠佳，呈“跳躍征”，升結(jié)腸管壁欠光整，可見(jiàn)尖角樣凸起“環(huán)形潰瘍”回盲部局部增厚淋巴結(jié)中央壞死及鈣化結(jié)核分枝桿菌一、腸結(jié)核的概念內(nèi)科學(xué)（第9版） 腸結(jié)核（結(jié)腸鏡）盲腸黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍形成，潰瘍呈不規(guī)則形，環(huán)形分布腸結(jié)核主要位于回盲部，3

2、種主要病理類型： 潰瘍型 、 增生型、混合型肉芽腫融合傾向干酪樣壞死抗酸菌染色 (+)二、腸結(jié)核的診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）下列情況應(yīng)考慮腸結(jié)核中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核有腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀右下腹壓痛、腹塊或原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀X線鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象結(jié)腸鏡：回盲部的炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。腸黏膜病理活檢：干酪性肉芽腫，具確診意義 找到抗酸桿菌有助診斷高度懷疑腸結(jié)核，抗結(jié)核治療數(shù)周內(nèi)（26周）癥狀明顯改善，23個(gè)月后結(jié)腸鏡檢查病變明顯改善或好轉(zhuǎn)，可做出腸結(jié)核的臨床診斷。

3、 三、腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別內(nèi)科學(xué)（第9版） 腸結(jié)核克羅恩病腸外結(jié)核多見(jiàn)一般無(wú)病程復(fù)發(fā)不多病程長(zhǎng)，緩解與復(fù)發(fā)交替瘺管、腹腔膿腫、肛周病變少見(jiàn)可見(jiàn)病變節(jié)段性分布常無(wú)有潰瘍形狀常呈環(huán)行、淺表而不規(guī)則 多成縱行、裂隙狀結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性陰性或陽(yáng)性抗結(jié)核治療癥狀改善，腸道病變好轉(zhuǎn) 無(wú)明顯改善，腸道病變無(wú)好轉(zhuǎn)抗酸桿菌染色可陽(yáng)性陰性 干酪性肉芽腫可有無(wú) 結(jié)核性腹膜炎第二節(jié)一、結(jié)核性腹膜炎的概念內(nèi)科學(xué)（第9版） 由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，中青年多見(jiàn) 多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核病，以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，少數(shù)可由淋巴血行播散引起粟粒性結(jié)核性腹膜炎 三種主要病理類型：滲出、粘連、

4、干酪 臨床表現(xiàn)：結(jié)核性腹膜炎（腹腔鏡）腹膜表面散布粟粒樣小結(jié)節(jié)，纖維素增生及粘連 全身癥狀：結(jié)核毒血癥常見(jiàn)，主要是低熱與中等熱，可有盜汗 腹痛：持續(xù)或陣發(fā)性隱痛，急腹癥提示病灶破潰穿孔 腹部觸診有揉面感 腹脹、腹水、腹部腫塊 其他：如腹瀉與便秘交替等二、結(jié)核性腹膜炎的診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）陽(yáng)性 腹脹腹痛就診 有腹水（不論有無(wú)全身TB表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)） 排除TB腹膜炎腫瘤學(xué)檢查（影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)、標(biāo)記物）腹膜炎癥普通細(xì)菌培養(yǎng)疑診TB性腹膜炎普通抗感染治療抗TB試療腹 膜 活 檢 漏出液 滲出液 陰性 陰性 陽(yáng)性 腹水白細(xì)胞分類多核為主 有效 單核為主 無(wú)效 無(wú)效 有效 陽(yáng)性 無(wú)腹水（有腹部

5、壓痛及柔韌感、全身TB癥狀、實(shí)驗(yàn)室TB依據(jù)、排除其它疾?。┛筎B試療 重新評(píng)估診斷腹 膜 活 檢診斷TB性腹膜炎 全療程抗TB治療 診斷TB腹膜炎無(wú)效 有效 腹膜增厚充血，廣泛密集分布白色粟粒狀小結(jié)節(jié)陽(yáng)性 內(nèi)科學(xué)（第9版）三、結(jié)核性腹膜炎治療營(yíng)養(yǎng)支持 補(bǔ)充維生素、葉酸、鈣、鎂等，糾正低蛋白血癥腹水 可適當(dāng)使用利尿劑，大量腹水、癥狀嚴(yán)重時(shí)，可放部分腹水緩解癥狀手術(shù)適應(yīng)癥 并發(fā)完全或不全性腸梗阻，內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn) 急性腸穿孔、腹腔膿腫，抗生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn) 腸瘺經(jīng)抗TB與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而未能愈合者 診斷困難，急腹癥或腫瘤難以鑒別時(shí)，可開(kāi)腹探查對(duì)癥處理 原則 早期、34種藥物聯(lián)合、不間斷連續(xù)用藥及足夠療程常用

6、方案 1. 抗結(jié)核治療2. INH + RFP + PZA或以EMB、SM替代其中之一，服用2月，以INH + RFP維持1年3. 標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián): INH + RFP + PZA + EMB/SM治療1年異煙肼(INH)300mg/d連續(xù)用藥912個(gè)月利福平(RFP)450mg/d吡嗪酰胺(PZA)12g/d可用乙胺丁醇(EMB)750mg/d或鏈霉素(SM) 0.751g/d替代其中之一藥物內(nèi)科學(xué)（第9版）患者教育 休息 不宜勞累，病情嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)臥床休息飲食 進(jìn)食易消化食物，保證熱卡供應(yīng)，鼓勵(lì)富含蛋白食物及新鮮蔬菜、水果 腸道不全梗阻時(shí)，應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物 腸梗阻明顯時(shí)，應(yīng)暫禁食，及時(shí)就醫(yī)服藥 全療程服藥，不宜僅憑癥狀緩解，過(guò)早停藥，以免復(fù)發(fā)定期隨訪 評(píng)價(jià)療效，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng) 抗結(jié)核藥可能出現(xiàn)肝臟損傷，患者需定期檢查肝功能抗結(jié)核藥可