電輔助胸腔鏡手術在胸外科進展

1、電視輔助胸腔鏡手術電視輔助胸腔鏡手術在胸外科的進展在胸外科的進展 歷史回顧歷史回顧v1910年,瑞典醫(yī)生jacobaeus采用硬式膀胱鏡對一名肺結核空洞患者完成了首例胸腔內檢查。標志著胸腔鏡的起源（thoracoscopy) v20世紀80年末，纖維光導電視成像及內鏡技術的發(fā)展促成了電視腹腔鏡的成功。極大的鼓舞了胸外科醫(yī)生發(fā)展胸腔鏡的信心。v20世紀90年初，由于麻醉技術的進步及內鏡器械的改進，誕生了現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡外科（video-assisted thoracoscopic surgery, vats）。前前 言言v近十余年來，vats在普胸外科領域飛速發(fā)展，其手術適應證進一步擴大，手術

2、難度增加，對多種胸部疾病治療隨訪的結果日漸完善。本文主要對近年vats進展情況加以介紹。vatsvats手術布局手術布局vatsvats與傳統(tǒng)開胸手術比較與傳統(tǒng)開胸手術比較vats technique traditional chest surgery胸膜疾病胸膜疾病膿胸膿胸v現(xiàn)普遍認為:對i期非結核性膿胸,應早期置胸管充分引流，對iii期膿胸要行開胸手術。然而，對于ii期膿胸的治療仍有爭議。vvats擴清術（debridement)主要用于治療纖維化膿性（ ii期）膿胸，其優(yōu)勢在于：可在直視下分離粘連，打破纖維分隔，徹底清除積液膿苔及壞死組織，促進肺復張，并于最佳部位置管引流 。v它的手術成

3、功率為72%-90%，可與常規(guī)開胸術媲美，而且創(chuàng)傷小、恢復快，住院時間明顯短于后者。v手術切口的定位很重要，可根據(jù)術前ct、b超，術中再作胸穿輔助定位或先在標準開胸切口的腹側作一3cm長切口，用手指探查纖維板的厚度及胸膜粘連程度，有助于迅速有效地判定膿胸的分期及能否行vats。膿胸膿胸v但是目前對膿胸仍無理想的術前準確分期方法，有人根據(jù)術前ct及病程1000ml/d)就有行vats的指征。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v長期以來,自發(fā)性氣胸的首選治療為胸腔閉式引流術，但復發(fā)率為20%，并且與發(fā)作次數(shù)成正比:第二、三次發(fā)作的復發(fā)率可高達60%及80%以上。傳統(tǒng)開胸術雖長期隨訪結果示復發(fā)率小于5%，但由于開

4、胸所致的并發(fā)癥較高，使醫(yī)生非迫不得已一般不考慮手術治療。v目前，已普遍認為vats能取代開胸術成為治療自發(fā)性氣胸的金標準。其適應證為:復發(fā)性自發(fā)性氣胸，肺持續(xù)漏氣5天肺不能復張者，雙側氣胸或伴發(fā)血胸者，合并肺大皰者，特殊職業(yè)(飛行員、潛水員等)或處于缺乏醫(yī)療設施環(huán)境者。vvats治療自發(fā)性氣胸的原則仍為切除肺小皰或肺大皰，并封閉胸膜腔以防止復發(fā)。v常用方法有:內鏡縫合切割器(endo-path)楔形切除術、激光或氬氣(nd:yay)電灼術、電烙術、腔內套扎器(endoloop)套扎術等。v多數(shù)人主張同時行胸膜固定術，它包括(胸頂部)壁層胸膜切除術、摩擦術、電灼術及滑石粉噴撒術等。使用何種方法效

5、果最佳仍無定論。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 vcardillo等為應根據(jù)vanderschueren對自發(fā)性氣胸的分期法進行分類治療和隨訪，以便于各家資料的客觀比較。他對i期病變(內鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn))只行胸膜固定術(胸膜次全切除術或滑石粉噴撒術)；對ii期病變(合并胸膜肺粘連)電灼分離所有粘連后行胸膜固定術；對iii期(發(fā)現(xiàn)有肺小皰或直徑2cm的肺大皰)和iv期(發(fā)現(xiàn)有直徑2cm的肺大皰)病變行肺大皰切除(腔內套扎器套扎或內鏡縫切器楔切)及胸膜固定術。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v全組432例病人，平均隨訪38月，總復發(fā)率為4.4%。其中，iii期病變行肺大皰套扎及胸膜次全切除組(82例)復發(fā)率最高(12.

6、19%) ;而同樣為iii期病變行肺大皰縫切及滑石粉噴撒術(76例)組無復發(fā)。vcardillo認為:對i、ii期病變，可單純行滑石粉噴撒術；發(fā)現(xiàn)肺小皰或肺大皰者(iii、iv期)最好用內鏡縫切器楔切，并且必須附加滑石粉噴撒胸膜固定術。vats治療自發(fā)性氣胸與開胸術相比，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快，長期隨訪結果近似于開胸術。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v繼發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于中老年人，多數(shù)伴有彌漫性肺氣腫及肺功能不同程度的損害，vats的上述優(yōu)點難于體現(xiàn)。對它的治療應根據(jù)原發(fā)病的嚴重程度及患者的全身情況而定，手術宜慎重。vpasslick 等報道vats分別治療原發(fā)性和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸

7、的兩組病人，后者的中轉開胸率及并發(fā)癥明顯高于前者，分別為29.4%、25%和9.2%、1.7%,主要原因分別為胸膜粘連及肺切緣漏氣。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸vats肺小皰切除加胸膜固定術肺小皰切除加胸膜固定術肺部疾病肺部疾病間質性肺病間質性肺病v間質性肺病是近200種具有一些共同特點的不同肺病的總稱。準確的診斷對治療非常重要，但臨床的各種診斷方法多數(shù)缺乏特異性，通?；顧z才能明確診斷。v開胸肺活檢的確診率多在90%以上，長久以來被認為是診斷金標準。它通常采用小切口進胸，結合術前ct定位對可疑病肺行活檢。這種術式的主要缺點是:由于手術切口的限制，無法對不同肺實質行多點活檢，因而影響活檢的陽性率及診斷的

8、準確率。間質性肺病間質性肺病v與開胸肺活檢相比，vats肺活檢（vtas lung biopsy)的主要優(yōu)點在于:它視野廣，不僅可以直接探察肺、縱隔和壁層胸膜，而且可以根據(jù)診斷要求在不同部位取多塊肺組織活檢，提高診斷陽性率。vkrasna等報道，經vats有25%的患者可于術前ct診斷陰性處取得陽性活檢結果。此外，它創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快。這對彌漫性間質性肺病合并肺功能損害的病人尤為重要。v大部分慢性間質性肺病患者都能耐受單肺通氣和全身麻醉，vats 活檢診斷的準確率為94%-100%。對少數(shù)呼吸功能進行性衰竭、合并膿毒血癥或依賴呼吸機的嚴重間質性肺病患者，vats并無優(yōu)勢，而行小切口開胸肺

9、活檢較安全。vatsvats肺活檢肺活檢 v孤立性肺部結節(jié)的定義為單肺4cm,周圍包有正常肺組織部，不伴有肺門淋巴節(jié)增大或肺不張的圓形或橢圓形結節(jié)。v對其診斷的傳統(tǒng)方法有纖支鏡檢查，它對直徑2cm者為40%-50%。另一種方法為經胸針吸活檢(ttnb)，它對周圍性結節(jié)總診斷率為43%-97%，但仍不能完全避免氣胸、肺組織血腫等并發(fā)癥，且獲取組織少，假陰性率較高。最后仍有部分病人需行開胸手術才能明確診斷 。vvats用于孤立性肺部結節(jié)的診斷與治療的適應證為:位于肺周邊部或肺裂臟層胸膜下，直徑3cm，采用其它檢查仍不能明確診斷的無鈣化的肺部結節(jié)，直徑大于3cm的病變應行開胸術。孤立性肺部結節(jié)孤立性

10、肺部結節(jié)孤立性肺部結節(jié)孤立性肺部結節(jié)v手術的關鍵之一是肺內結節(jié)的精確定位。有人提出對于距臟層胸膜10mm以上或直徑10mm且距肺表面深度5mm的結節(jié)，術前要行標記。v其方法曾報道有術前ct監(jiān)視下對病灶行穿剌定位并留針于胸內，或往病灶內注入亞甲藍。最近，有人報道術中用高頻超聲探頭，或術前在ct引導下往病灶內注入微金屬線圈對小而深的結節(jié)定位準確率高。v對結節(jié)準確定位后，通常使用內鏡縫切器行肺楔型切除術，根據(jù)快速病檢結果決定下一步治療方案:如為良性結節(jié)，那么vats就作為一種治療性手術方法結束;如為惡性病變，還需進一步探查縱隔淋巴結，再結合病人的一般情況決定行標準開胸術還是vats肺葉切除術。vbe

11、rnad總結388例此類病人:44%為良性（平均直徑1.7cm），56%為惡性（平均直徑2.7cm），后者包括轉移癌104例，原發(fā)性肺癌93例。中轉開胸率17%，由于結節(jié)定位失敗或明確惡性腫瘤需中轉開胸者占多數(shù)。孤立性肺部結節(jié)孤立性肺部結節(jié)vats切除術切除術慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病v1957年brantigan首先提出了肺減容術(lung volume reduction surgery)的設想，即 : 對于嚴重的慢性阻塞性肺病患者，如采用肺組織的多處楔形切除術或折疊術減少整個肺的容積便有可能恢復肺對小氣道的外周彈性牽引力，減輕病人呼氣時細支氣管的梗阻從而改善呼吸功能。vcooper等受

12、此啟發(fā)對經嚴格選擇的病人經胸骨正中切口行雙側肺減容術達到令人鼓舞的效果。v近年來，vats被用于行肺減容術，也取得了較好的效果。由于肺減容術是一項新近發(fā)展起來的高風險手術，因而對它的病例選擇(適應證、禁忌證)、術式(開胸術、胸骨正中切口、vats)、切肺的方法(縫切器、激光)、單或雙側以及手術效果的評價標準等方面仍有爭議。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病v多數(shù)人認為，肺減容術的適應證為:終末期肺氣肺嚴重影響生活質量內科治療無效者，胸片、ct及同位素掃描示“靶區(qū)”明確的非均質型肺氣腫，fev1200%。禁忌證:長期吸煙且術前3月內仍有吸煙史者，肺動脈高壓(收縮期50mmhg)，年齡75歲，重度高碳酸

13、血癥(paco260mmhg)，重度肥胖或惡病質者，呼吸機依賴者，大劑量激素依賴者，伴有明確腫瘤者，不穩(wěn)定性冠心病。v經胸骨正中切口或vats用縫切器對選擇性病例行肺減容術效果優(yōu)于傳統(tǒng)內科治療。行一期雙側肺減容術效果優(yōu)于單側分期手術，后者適于年齡較大、風險較高的病人。vvats可能有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但現(xiàn)今仍無明顯臨床資料證實它優(yōu)于胸骨正中切開術。最常見的術后并發(fā)癥為肺切緣持續(xù)性漏氣，可見于50%以上的患者。v用牛心包片墊于切縫器上行肺縫切或于漏氣處噴纖維蛋白膠，可減少術后漏氣。行肺減術后約80%病人的癥狀或肺功能可得到不同程度的緩解。肺癌肺癌 v目前，對于vats是否能替代常規(guī)

14、開胸術行早期肺癌根治術的爭議主要集中于以下四點:1)vats行肺門解剖是否具有技術上的安全性。2)是否能完成腫瘤的根治性切除。3)手術費用，尤其是一次性耗材費用高。4)是否優(yōu)于傳統(tǒng)開胸術，缺乏長期隨訪結果的證實。v隨著臨床經驗的積累，支持vats肺葉切除的文獻日漸增多。了便于客觀的比較，yim指出vats肺葉切除術的定義應限定為:在整個手術過程中，大部分操作在電視監(jiān)視器下進行，不用或很少用肋骨撐開器。而對那些始終使用肋骨撐開器，且手術操作主要通過胸部小切口直視下進行者，應稱之為胸部小切口胸腔鏡輔助肺葉切除術。肺癌肺癌vvats肺葉切除的適應證主要為i期肺癌及某些良性病變(如支氣管擴張、肺結核等

15、)。絕對禁忌證為:不能耐受單肺通氣，腫瘤直徑4cm，胸膜腔融合，明確的n2病變或t3期腫瘤，需行袖狀切除術者。v相對禁忌證:肺門淋巴結增大，患側開胸手術史，肺裂發(fā)育不全，術前經過放、化療者。對那些年齡大、體質弱、肺功能差的病人，只要無上述禁忌證，應首選vats。vlewis等報道vats行肺血管、支氣管同時縫切術，取得了良好的效果。但多數(shù)人還是同開胸術一樣，行vats肺血管、支氣管分別結扎。v切下組織應常規(guī)于標袋中取出，并使用切口保護器，可有效防止瘤細胞胸腔內及切口播散。較大標本應于標本袋中分成小塊后取出，盡量不用肋骨撐開器，可有效減輕術后疼痛。肺癌肺癌vvats能行區(qū)域淋巴結清掃，但對它能否

16、同開胸術一樣行區(qū)域或縱隔淋巴結清掃仍有爭議。v幾組大宗病例報道示:vats肺葉切除術的手術死亡率為0%-2%，并發(fā)癥10%-20%,嚴重并發(fā)癥少見。中轉開胸率為0%-20%，主要原因為發(fā)現(xiàn)腫瘤為n2或t3病變，術中大出血少見。vvats行i期肺癌根治術的中、長期生存率為76%-94%,至少等于甚至高于開胸術。vats肺葉切除術治療肺癌幾組大宗病例報道肺葉切除術治療肺癌幾組大宗病例報道82440.519.5266yim(2002)9436021.579naruke(2000)92340_250lewis(1999)9436213.4149walher(1998)7628.90.36233mcke

17、nna(1998)survivalstage i (%)follow-up(mos)mortality(%)conversion(%)no.authors肺癌肺癌v與開胸術相比，vats肺葉切除術術后疼痛輕、對肺功能影響小、恢復快。這些可能與vats所引起的炎癥反應輕，對機體免疫功能損傷小有關。vyim等指出:由于手術經驗的積累及器械的改進，行vats肺葉切除術的時間明顯縮短，經vats行結扎、縫合的技術日趨成熟，可大大減少一次性耗材的費用，再加上術后恢復快，使vats住院總費用可以接近甚至低于開胸術。隨著臨床資料的進一步積累，vats肺葉切除術可望成為治療早期肺癌的標準術式。vats肺葉切除

18、術肺葉切除術特制肌肉撐開器特制肌肉撐開器標本切除后由切口保護器中取出標本切除后由切口保護器中取出vats肺葉切除術肺葉切除術vats全肺切除術全肺切除術縱隔疾病縱隔疾病縱隔腫塊活檢縱隔腫塊活檢v多數(shù)縱隔腫瘤應給予手術切除，但在有些情沉下:如臨床診斷懷疑淋巴瘤或為了對肺癌病人進行術前分期以便制定治療方案，則需要對縱隔腫瘤或腫大淋巴結取活檢確定性質。v對于術前ct所示氣管旁及隆突下的腫大淋巴結(第2、3、4、7組)，多數(shù)可通過頸部縱隔鏡來確診。它簡單、安全、有效，仍是評價上縱隔淋巴結的金標準。經胸骨旁前縱隔切開術可探查主肺動脈窗和主動脈旁淋巴結(第5、6組)。但前兩者都無法評價食管旁、下肺韌帶及肺

19、門淋巴結(第8、9、10組)。經頸部縱隔鏡活檢經頸部縱隔鏡活檢經胸骨旁前縱隔切開縱隔鏡經胸骨旁前縱隔切開縱隔鏡縱隔鏡活檢術縱隔鏡活檢術縱隔腫塊活檢縱隔腫塊活檢vvats視野廣，經左側可探查第5-10組淋巴結，經右側可探查全組淋巴結，可作為經頸部縱隔鏡檢查的補充手段。對下列情況，vats更具有優(yōu)勢:它可同時探查是否存在胸膜播散、肺內轉移、t4腫瘤及處理惡性胸腔積液;對懷疑為淋巴瘤等高度惡性腫瘤，可多點取足夠組織已明確診斷。v如活檢結果為陰性，就可立即行vats肺葉切除或開胸術;如確診為無法切除的惡性腫瘤或非外科疾病，可早期進行局部或全身治療，避免非根治性開胸術所致的不必要并發(fā)癥。vrobers等

20、指出:vats對肺癌的術前分期，尤其是在t因素的確定上準確率高(t和n因素的準確率分別為96%和74%)。yim總結630例經vats 探查的肺癌病例，無法切除病變占7% 。 因此對于那些腫瘤較大、位于下葉或伴有胸腔積液的肺癌患者應行vats術前檢查，在有條件的醫(yī)院，應將其作為肺癌分期的常規(guī)方法。前縱隔前縱隔異位甲狀旁腺異位甲狀旁腺v在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進者中，約有20%的異位甲狀旁腺位于縱隔，但其中2%經徹底的經頸部探查仍不能找到異位腺體，對后者可行vats切除避免傳統(tǒng)胸骨切開術。vmedrano等對7例患者成功行vats異位甲狀旁腺切除。他指出:術前必須根據(jù)ct、mri、鉈-锝同位素掃描

21、等手段對異位甲狀旁腺行精確定位。vats應根據(jù)此定位行直接切除，而不是廣泛探查。 胸腺疾病胸腺疾病v文獻報道胸腺切除的主要途徑有:經胸骨正中切開，常規(guī)開胸，經頸部切口，經頸胸聯(lián)合切口以及近年來出現(xiàn)的vats等。何種方法最佳仍有爭議，但公認的理想方法應該是既能保證根治性切除又能達到微創(chuàng)效果的方法。vvats胸腺切除術與開胸或經胸骨切開手術相比創(chuàng)傷小，與經頸部切口比視野更廣。v已有較多報道證實vats可行完整的胸腺切除術，但只限于胸腺囊腫、部分重癥肌無力及i期胸腺瘤患者。己知惡性腫瘤或有證據(jù)示胸腺瘤有局部外侵者，必須行開胸術或胸骨切開術。當在vats過程中，發(fā)現(xiàn)有局部外侵或有惡性病變征象時，為使胸

22、腺瘤不完全切除的風險降到最低，要中轉行開胸術或胸骨切開術。胸腺疾病胸腺疾病vmineo等對經選擇的31例重癥肌無力患者行左側vats胸腺切除術加前縱隔脂肪組織清掃，隨訪到48月時，總好轉率和完全緩解率分別為96%和36%，可以與隨訪期限相同的經頸或經頸胸聯(lián)合切口的胸腺切除術結果媲美。v最近，cassivi等報道在使用特殊的胸骨牽引器輔助暴露下，經頸部切口行vats胸腺切除術。它既具有微創(chuàng)、手術視野佳的特點，又避免了常規(guī)vats所要求的進入胸腔、單肺通氣。然而vats能否替代常規(guī)手術作為一種標準的胸腺切除方法，仍需更多的經驗和長期的隨訪結果。vats胸腺切除術胸腺切除術 the innomina

23、te vein has been skeletonized and a thymic vein is being clipped.the right inferior horn of the thymus is dissected free and divided from inferior attachments.經頸部切口行經頸部切口行vats胸腺切除術胸腺切除術經頸部切口行經頸部切口行vats胸腺切除術胸腺切除術中縱隔中縱隔支氣管囊腫支氣管囊腫v對無癥狀支氣管囊腫的治療曾有爭論: 有人建議保守治療并隨訪，如囊腫增大、出現(xiàn)臨床癥狀或不能排除惡性時應手術治療;有人認為60%的支氣管囊腫一定會

24、出現(xiàn)癥狀或增大，使囊腫與周圍組織粘連的發(fā)生率增高，手術切除更加困難。v由于vats技術的引入，目前多數(shù)人建議對成年無癥狀支氣管囊腫一律行手術切除，而且首選微創(chuàng)手術。v術中應盡可能完整切除囊腫，細針抽吸減壓有助于囊腫的鉗夾及分離。當囊壁與重要縱隔結構緊密粘連時，可遺留部分囊璧，但必須用電灼等手段破壞粘膜層以降低復發(fā)率。支氣管囊腫支氣管囊腫vmartinod等對未經選擇的20例支氣管囊腫患者行vats，13例完整切除，7例中轉為開胸術，隨訪4.5-7.5月，無復發(fā)及遠期并發(fā)癥。vmartinod認為：對于術前已有并發(fā)癥(破裂感染)或ct示與周圍組織粘連緊密的支氣管囊腫，行vats難度大，最好行標準

25、開胸術。對無明顯癥狀、并發(fā)癥及粘連的支氣管囊腫行vats，長期隨訪結果證明是安全有效的。后縱隔后縱隔神經源性腫瘤神經源性腫瘤v現(xiàn)普遍認為vats切除較小的、無外侵的后縱隔神經源性腫瘤是安全有效的。禁忌證包括:腫瘤直徑6cm，椎管內侵犯，考慮惡性病變，腫瘤位置過高或過低(超出第1-12肋間神經范圍。v術前常規(guī)行ct及mri檢查以排除椎管內侵犯，這種啞鈴狀腫瘤約占10%，曾被認為是vats的絕對禁忌證，需胸外和神外醫(yī)生合作，一期切除椎管內及胸腔內腫瘤。但近來，對啞鈐狀腫瘤結合神外及vats分期成功切除的病例已有報道。vbousamra等將vats和開胸術切除良性神經源性腫瘤進行對比，發(fā)現(xiàn)vats組

26、手術時間比開胸組長50%，但出院時間平均提前2天，能正常工作時間提前3周。vats后縱隔腫瘤切除術后縱隔腫瘤切除術多汗癥多汗癥v手掌或腋窩多汗癥是由于上肢的汗腺過度分泌所致。對特發(fā)性多汗癥保守治療效果差，外科切除或切斷上段交感神經鏈是最佳治療方法。而開胸術無論經鎖骨上、腋窩下、背側、后外側切口都由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多只用于少數(shù)病人。v1954年kux首先使用傳統(tǒng)胸腔鏡行交感神經鏈切斷術治療特發(fā)性多汗癥，它以創(chuàng)傷小、療效好等特點得到較廣泛的臨床應用。但仍有部分醫(yī)生堅持使用非胸腔鏡的手術方法。vvats的引入又引起了用它治療多汗癥的廣泛興趣。zacherl等將vats與傳統(tǒng)胸腔鏡分別行交感神經鏈切斷

27、術對比:前組98例，后組558例，平均隨訪1.2年及16.7年，緩解率分別為96%和93%。但傳統(tǒng)胸腔鏡組由于損傷t1神經節(jié)引起術后horner綜合癥及鼻炎的發(fā)生率明顯高于vats組，分別為2.2%，8.3%比0%，0%。多汗癥多汗癥v與傳統(tǒng)胸腔鏡相比，vats視野廣，其放大增強對比功能有助于術中精確的切斷t2至t5神經節(jié)纖維，避免損傷t1神經節(jié)(星狀神經節(jié))，還可以分離部分胸膜粘連，辨認并切斷變異神經(kuntz神經)從而降低并發(fā)癥及復發(fā)率。vlin等總結42例曾行傳統(tǒng)胸腔鏡交感神經切斷或切除術治療手汗癥失敗或術后復發(fā)的主要原因為:胸膜粘連影響暴露操作、t2神經節(jié)辨認錯誤、存在kuntz纖維

28、、神經節(jié)切斷不完全等。并對他們再行vats交感神經鏈切斷術，隨訪32.1月，緩解率100%，無復發(fā)。v無論行何種術式，代償性多汗癥是術后最常見并發(fā)癥，高達50%-80%。機制尚不清楚，但多數(shù)病人癥狀輕微，有自限性。vats與交感神經鏈切斷術與交感神經鏈切斷術晚期胰腺癌疼痛晚期胰腺癌疼痛v由于胰腺、肝膽等腹內晚期腫瘤及慢性胰腺炎所致的嚴重的難治性腹痛是通過腹腔神經叢、腹腔神經節(jié)及內臟大小神經傳遞的。用酒精注射阻斷腹叢效果短暫。vats可經胸內作內臟神經切斷術。為了減輕胰腺的分泌，曾有人建議加行迷走神經切斷術。vbarthes等報道vats對20例晚期胰腺癌患者行內臟神經切斷術。單側切斷，66%患

29、者疼痛緩解。對失敗者再行對側內臟神經切斷術，疼痛的長期緩解率升至80%。他指出:附加迷走神經切斷術并無優(yōu)勢，且可引起胃潴留等并發(fā)癥。雙惻內臟神經切斷術效果雖好，但可能引起一過性立位低血壓及間歇性腹瀉等并發(fā)癥，只有在單側切斷術效果不明顯時才考慮使用。vats內臟神經切斷術內臟神經切斷術賁門失馳緩癥賁門失馳緩癥vheller氏食管肌層切開術曾是治療賁門失馳緩癥的經典術式，后來出現(xiàn)的球(氣)囊擴張術以創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點有逐漸取代前者的趨勢。但長期隨訪結果表明前者癥狀長期緩解率明顯高于后者，分別為95%和65%。v近年來，vats被引入賁門失馳緩癥的治療，但越來越多的臨床實踐證明:腹腔鏡由于對食管裂

30、孔及下段食管暴露佳且無需vats所要求的單肺通氣、進入胸腔等優(yōu)點，已逐漸取代vats成為治療賁門失馳緩癥的理想方法。但對少數(shù)病人，如合并食管平滑肌瘤、食管憩室或需切開較長的食管肌層時仍應使用vats。vluketich等報道62例行食管肌層切開術和部分胃底折疊術病人，其中vats5例，腹腔鏡57例。平均隨訪19月，癥狀明顯緩率達92.5%，平均住院天數(shù)2d，并發(fā)癥9例(14.5%),，其中食管粘膜破裂占6例，4例術中成功修補，2例中轉開胸。vats食管肌層切開術食管肌層切開術食管良性腫瘤食管良性腫瘤v對于食管良性腫瘤如平滑肌瘤及食管囊腫等，標準的外科治療是開胸摘除術，但一般只用于診斷不十分明確

31、或病變逐漸增大的病人。而vats的引入，可對早期病變行摘除術，并發(fā)癥少，手術效果滿意。vvats對直徑在2-5cm的平滑肌瘤效果最佳。禁忌證包括近期內(尤其2周內)曾行粘膜活檢術或伴有其他嚴重食管疾病者。食管粘膜撕裂是較常見的并發(fā)癥，多為腫瘤較大、粘連較重或術中操作不當?shù)仍蛩?。食管鏡的術中配合對于直徑小于2cm腫瘤的定位和粘膜完整性的檢查十分有用。食管癌術前分期食管癌術前分期v最近，krasna等報道使用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡對107例食管癌病人行術前分期。結果，77例(73%)符合成功活檢分期的標準，此標準為: vats至少取得3組淋巴結、腹腔鏡至少1組;如診斷淋巴結陽性，至少1枚淋巴結應獲得

32、快速病檢證實;如診斷晚期腫瘤必須符合t4或m1標準;術后30天無嚴重并發(fā)癥。與術后病檢結果相比，ct、mri及eus對食管癌淋巴轉移的誤診率分別為50%、40%和30%。它對胸和腹部n1淋巴結的敏感度、特異度及陽性預測值分別為62.5%、100%、100%和84.6%、100%、100%。v精確的術前分期可對早期食管癌直接行根治術，避免不必要的化、放療。也可使晚期病人避免非根治性手術創(chuàng)傷，直接行姑息治療及化、放療。但胸、腹腔聯(lián)合活檢分期術技術要求高、操作時間長、花費較高，它能否作為食管癌術前分期的常規(guī)方法仍需進一步臨床探討。食管癌切除術食管癌切除術vakaishi(1996)等將vats用于胸

33、內食管的游離，而結合標準的剖腹及頸部切口完成食管的切除吻合。depaula等于1996年首先報道完全用腹腔鏡技術行食管癌切除。v最近，luketich等在此基礎上報道采用電視胸、腹腔鏡聯(lián)合技術行食管切除77例。包括食管癌52例、高度異常增生的barrett食管(原位癌)19例、食管食性病變6例。多數(shù)病人術前都經過電視胸、腹腔鏡聯(lián)合分期及eus檢查排除遠處轉移并估計病變可以切除。v術中平均清掃淋巴結16枚，平均手術時間7.5h，30天圍手術期死亡率0%，并發(fā)癥27%。平均隨訪20月，良性病變組(6例)全部存活。腫瘤組(71例)生存率81%。vluketich認為電視胸腹腔鏡聯(lián)合切除術在技術上是安

34、全可行的，與傳統(tǒng)手術相比，它恢復快、住院時間短，但它對技術及器械要求很高，仍需進一步研究結果來證實它是否優(yōu)于常規(guī)手術。電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術胸外傷胸外傷胸外傷胸外傷v目前，vats在胸外傷領域的應用主要表現(xiàn)在:評價及初步治療可疑的膈肌損傷，早期清除殘留性血胸，評價及控制進行性血胸，創(chuàng)傷后膿胸的早期清除，持續(xù)性漏氣的診治。v禁忌證包括:血液動力學異常、明確或可疑的心臟或大血管損傷、不能耐受單肺通氣或側臥體位者、曾有開胸手術史或胸膜腔閉鎖者、有緊急行開胸或胸骨切開手術指征者。 膈肌損傷膈肌損傷v膈肌損傷在胸、腹外傷中總發(fā)生率約為3%，它常缺乏典型的臨床征象，且合并傷常掩蓋了膈肌破裂的存在，既使經過胸片、ct、腹腔灌洗等檢查，仍有30%以上被漏診。臨床上對于急診行開胸或剖腹探查者可以明確是否有膈肌損傷，對那些不需要緊急手術而又懷疑膈肌損傷者需進一步檢查。vfreeman等對171例此類患者行vats探查，其中61(35%)人發(fā)現(xiàn)膈肌破裂。