混凝土配合比設(shè)計(jì)委托單

1、混凝土配合比設(shè)計(jì)委托單編號(hào):委托單位:工程名稱施工單位（項(xiàng)目部、班組）近期統(tǒng)計(jì)，冋一種砼立方體抗壓強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差d = MPa混凝土結(jié)構(gòu) 構(gòu)件的基本 情況和要求結(jié)構(gòu)構(gòu)件 名稱部位溶洞、落水洞、邊坡噴漿強(qiáng)度等級(jí)所外處環(huán)境地面以下實(shí)心板類構(gòu)件的最 小厚度mm構(gòu)件（梁、柱等）截面 最小尺寸mm結(jié)構(gòu)構(gòu)件鋼筋的最 小凈距mm泵送時(shí)運(yùn)輸管的內(nèi)徑mm選用的粗骨料最大粒徑40mm設(shè)計(jì)或結(jié)構(gòu)自身和環(huán)境對(duì)砼的特殊要求滿足砼 施工、 工藝和 使用的 要求選用水泥品種、強(qiáng)度等級(jí)及其他特殊要求選用細(xì)骨料要求中砂選用粗骨料要求碎石 5mm-40mm外加劑稠 度塌落度：60-80mm摻合料維勃稠度：s單位（公章）：委托人：日期

2、：備注混凝土配合比設(shè)計(jì)見(jiàn)證取樣委托單見(jiàn)證取樣編號(hào):委托單位工程名稱監(jiān)理單位混凝土品種設(shè)計(jì)強(qiáng)度（C）施工單位（項(xiàng)目部、班組）近期統(tǒng)計(jì)，冋一品種砂漿立方體抗壓強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差cr = MPa混凝土結(jié)構(gòu) 構(gòu)件的基本 情況和要求結(jié)構(gòu)構(gòu)件名稱部位口 1 J 1 J 1 11 /l/J所處環(huán)境實(shí)心板類構(gòu)件的最小厚度mm構(gòu)件（梁、柱）截面最小尺寸結(jié)構(gòu)構(gòu)件鋼筋的最小凈距mm泵送時(shí)運(yùn)輸管的內(nèi)徑選用的粗骨料最大粒徑設(shè)計(jì)或結(jié)構(gòu)自身和環(huán)境對(duì)砼的特殊要求滿足砂漿 砌體使用 的要求選用水泥品種、強(qiáng)度等級(jí)及其他特殊要求選用粗骨料要求選用細(xì)骨料要求選用摻合料要求外加劑摻合料塌落度：mm維勃稠度：s取樣日期年 月曰送樣日期年 月日取

3、樣人及證書取樣見(jiàn)證人及證書號(hào)聯(lián)系人電話送樣人備注委托單位（蓋章）說(shuō) 明委托混凝土配合比設(shè)計(jì)時(shí)，必須同時(shí)委托 原材料的檢驗(yàn)收樣人：收樣日期：年月日砂取樣記錄單委托單位：編號(hào):工程名稱委托單號(hào)樣品名稱生產(chǎn)廠家牌 號(hào)品種規(guī)格出廠日期年 月曰產(chǎn)品合格證號(hào)取樣日期年 月曰取樣地點(diǎn)取樣人及證 書號(hào)取樣見(jiàn)證人及 證書號(hào)現(xiàn)場(chǎng)情況經(jīng)辦人砂 委托單委托單位：編號(hào):工程名稱委托單號(hào)生產(chǎn)廠家牌號(hào)品種規(guī)格產(chǎn)品合格證號(hào)進(jìn)場(chǎng)日期年 月曰進(jìn)場(chǎng)數(shù)量取樣日期年 月曰委托試驗(yàn)內(nèi) 容及有關(guān)事項(xiàng)常規(guī)試驗(yàn)委 托 單 位 簽早（公章）送樣人：日期：碎石取樣記錄單委托單位：編號(hào):工程名稱委托單號(hào)樣品名稱生產(chǎn)廠家牌 號(hào)品種規(guī)格出廠日期年 月曰產(chǎn)品合格證號(hào)取樣日期年 月曰取樣地點(diǎn)取樣人及證 書號(hào)取樣見(jiàn)證人及 證書號(hào)現(xiàn)場(chǎng)情況經(jīng)辦人碎石 委托單委托單位：編號(hào):工程名稱委托單號(hào)生產(chǎn)廠家牌號(hào)品種規(guī)格產(chǎn)品合格證號(hào)進(jìn)場(chǎng)日期年 月曰進(jìn)場(chǎng)數(shù)量取樣日期年 月曰委托試驗(yàn)內(nèi) 容及有關(guān)事項(xiàng)常規(guī)試驗(yàn)委 托 單 位 簽早（公章）送樣人：日期：（）試驗(yàn)見(jiàn)證取樣委托單見(jiàn)證取樣委托單編號(hào)委托單位工程名稱使用部位及用途監(jiān)理單位樣品名稱生產(chǎn)廠家出廠日期年 月日型號(hào)規(guī)格產(chǎn)品合格證合格證代表數(shù)量（t）取樣地點(diǎn)本工程用量（t）抽取方式樣品數(shù)量取樣人及證書號(hào)取樣日期年 月日取樣見(jiàn)證人及證書號(hào)送