應(yīng)用縱隔鏡檢查術(shù)診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病

1、應(yīng)用縱隔鏡檢查術(shù)診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病【摘要】目的尋找和探索一種區(qū)分良惡性縱隔淋巴結(jié)腫大，確診縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病的有效方法。方法應(yīng)用縱隔鏡檢查術(shù)對(duì)胸部CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)的縱隔淋巴結(jié)腫大、臨床診斷不清疑為淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)節(jié)病者實(shí)施此檢查，獲取病理組織，做出明確診斷，以指導(dǎo)治療。結(jié)果本組25例患者接受縱隔鏡檢查，其中16例被病理診斷為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，占64%(其中增殖性結(jié)核14例，占88%；干酪性結(jié)核2例，占12%)；8例診為結(jié)節(jié)病，占32%；1例難于確定為淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)節(jié)病，占4%。非典型的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病在影像診斷上難于區(qū)別，而且在顯微鏡下也極易混淆。這兩種疾病常與其他原因引起的

2、縱隔淋巴結(jié)腫大（如惡性淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌等）在影像檢查中不易區(qū)分，極易誤診，造成誤治。本組病例術(shù)前影像診斷及臨床診斷大多考慮為惡性疾病，其中第一診斷為惡性疾病的占84%（21/25），有2例已在外院接受化療。結(jié)論對(duì)于縱隔區(qū)域發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡檢查術(shù)是一種很有價(jià)值的確診手段，治療前應(yīng)盡一切可能獲取明確的病理診斷?！娟P(guān)鍵詞】結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病縱隔縱隔鏡術(shù)The role of mediastinoscopy for the diagnosis of mediastinal tuberculous lymphadenopathy and sarcoidosisLIU Xiangyang，Z

3、HANG Dawei，LIN Dongmei，et alDepartment of Thoracic Surgery，Cancer Institute(Hospital)，Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College， Beijing 100021【Abstract】ObjectiveTo find a effective method for diagnosing tuberculous lymphadenopathy and sarcoidosis of mediastinum. MethodsMedia

4、stinoscopy was conducted in patients who had enlarged mediastinal lymph nodes on chest CT or MRI and were clinically suspected of either tuberculosis or sarcoidosis. Biopsy was done to obtain pathological diagnosis, and make therapeutic program. ResultsOf this series of 25 patients, 16 cases were pa

5、thologically diagnosed as tuberculous lymphadenopathy, representing 64% ( hyperplastic tuberculosis 14 cases; caseous tuberculosis 2 cases); 8 cases were sarcoidosis, representing 32% ; one case was difficult to tell tuberculosis from sarcoidosis microscopically, representing 4%. Tuberculosis and sa

6、rcoidosis were causes of benign enlargement of mediastinal lymph nodes. They were hard to be differentiated from roentgnologically, sometimes even microscopically; and they might be confused with other malignant diseases, which can also cause the enlargement of mediastinal lymph nodes, such as lymph

7、oma, metastatic malignancies, etc. Thus they were easily resulted in misdiagnosis. Of this series, the initial diagnosis of 21 cases were malignancies, representing 84%, two cases has even undergone chemotherapy at local hospitals. ConclusionsFor patients with enlargement of mediastinal lymph nodes,

8、 mediastinoscopy is of great value. It was emphasized to make every effort to obtain definite pathological diagnosis before standard treatment. 【Key words】Tuberculosis, lymphnodeSarcoidosisMediastinumMediastinoscopy我科從1991年12月1998年5月為58例縱隔腫物患者施行了縱隔鏡檢查術(shù)，其中惡性疾病30例，占52%；良性病變28例，占48%。良性病變中有25例被病理證實(shí)為縱隔淋巴

9、結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病：淋巴結(jié)結(jié)核16例，占64%；結(jié)節(jié)病8例，占32%；1例淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病待鑒別，占4%。此組病例術(shù)前絕大部分被誤診為惡性疾病，影像診斷多為惡性淋巴瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌；而縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病在影像學(xué)和臨床表現(xiàn)以及顯微鏡下的形態(tài)有許多相似之處，尤其是不典型的病變更易混淆，故將此兩病放在一起分析討論。由于本組病例誤診率極高，造成誤治的可能性較大，為此我們將其選出報(bào)告如下，以期引起廣泛的重視。 對(duì)象與方法一、對(duì)象本組25例患者，男13例，女12例；年齡最小的13歲，最大的64歲，平均43歲；40歲以上的14例，占56%。其中淋巴結(jié)結(jié)核16例，男女各8例，平均年齡43歲；結(jié)節(jié)病8例，男

10、女各4例，平均年齡41歲。病例選擇：（1）胸部CT顯示縱隔24R,24L,5、6、7、10R和10L區(qū)1，2等其中一區(qū)或多區(qū)淋巴結(jié)腫大，未發(fā)現(xiàn)其他部位病變者；（2）同時(shí)伴有肺部病變，但其他檢查（如痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺檢查等）未能明確診斷者；（3）無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌者。二、檢查方法本組25例全部采用標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)（standard cervical mediastinoscopy）1,3，患者全麻下平臥位，經(jīng)頸部領(lǐng)式切口分離至氣管前間隙，放入縱隔鏡沿此間隙向下及兩側(cè)推進(jìn)，按CT顯示腫物的部位尋找到腫大淋巴結(jié)后，完整分離或咬取部分淋巴結(jié)組織送病理檢查。部分病例術(shù)中送冰凍活檢。

11、結(jié)果本組25例術(shù)前影像診斷及臨床診斷多考慮為惡性疾病，其中第一診斷為惡性病變占84%（21/25），診為惡性淋巴瘤的17例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌的4例（1例伴右肺上葉不張，2例有不確定肺部病變，1例有結(jié)腸癌病史）。部分患者發(fā)現(xiàn)病變36個(gè)月不能確診，8例術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查未明確診斷；2例曾行頸部淋巴結(jié)活檢、1例行腋下淋巴結(jié)活檢，均報(bào)告為慢性淋巴結(jié)炎；1例行縱隔穿刺活檢、另1例行腹膜后淋巴結(jié)穿刺活檢均未明確診斷；僅2例干酪性結(jié)核患者術(shù)前有結(jié)核病的一些不典型臨床表現(xiàn)，OT試驗(yàn)陽(yáng)性，但抗結(jié)核治療無(wú)明顯效果。有2例患者已在外院按惡性淋巴瘤接受化療，其中1例已化療6周期。16例術(shù)中送冰凍活檢，報(bào)告有1例不除

12、外淋巴瘤，其他15例為肉芽腫性變，有5例考慮為淋巴結(jié)結(jié)核，3例考慮為結(jié)節(jié)病，7例為結(jié)核與結(jié)節(jié)病待鑒別。本組16例(石蠟切片)診斷為淋巴結(jié)結(jié)核（14例為增殖性結(jié)核；2例為干酪性結(jié)核，其中1例有鈣化）；8例診斷為結(jié)節(jié)病；1例難于確定為淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)節(jié)病。全部25例均從2R、4R及2L區(qū)1獲取病理組織，部分淋巴結(jié)增殖性結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大與周圍組織器官粘連較疏松，易于分離，一般取材較大，作者曾完整取出一枚約3.0 cm3.0 cm2.5 cm的腫大淋巴結(jié)。但有相當(dāng)一部分與周圍組織關(guān)系密切，不易分離，肉眼下難于區(qū)分良惡性。討論結(jié)核病是我國(guó)的一種常見病和多發(fā)病，可發(fā)生于全身的各個(gè)系統(tǒng)和臟器，主要經(jīng)呼吸道

13、傳播，臨床上以肺結(jié)核最為多見。幾十年前結(jié)核病曾猖獗一時(shí)，其發(fā)病率和死亡率均較高，是當(dāng)時(shí)嚴(yán)重危害人民身體健康的主要疾病之一。近幾十年來(lái)隨著抗結(jié)核藥物的不斷發(fā)展，尤其是結(jié)核病防治工作的大力開展，已經(jīng)使本病得到了有效的控制，典型的病例已不多見。但近年來(lái)的世界范圍內(nèi)的調(diào)查報(bào)告顯示本病有回升的趨勢(shì)，有些地區(qū)已較嚴(yán)重。結(jié)節(jié)病是一種病因未明的以多系統(tǒng)非干酪性肉芽腫為主要病理改變的疾病，常侵犯肺、淋巴結(jié)及皮膚等組織器官。而受累淋巴結(jié)主要是縱隔、肺門及淺表淋巴結(jié)，典型的X線表現(xiàn)是兩側(cè)肺門和氣管旁淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大。本組8例均是非典型的結(jié)節(jié)病，表現(xiàn)為一側(cè)氣管旁或一側(cè)縱隔及肺門淋巴結(jié)非對(duì)稱性腫大，影像診斷及臨床診斷考

14、慮為淋巴瘤等惡性疾病，其中1例已按淋巴瘤接受化療。淋巴結(jié)結(jié)核過(guò)去以頸淋巴結(jié)或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核較為多見，而單純的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核報(bào)道甚少，其原因是：（1）該部位的腫塊不易被一般檢查所發(fā)現(xiàn)，普通X線檢查雖可顯示縱隔增寬和肺門增大，但難以較準(zhǔn)確地反映出腫物的大小、形態(tài)、具體部位和與周圍組織器官的關(guān)系；近年來(lái)隨著CT和MRI檢查的普及，使縱隔內(nèi)腫物的影像學(xué)診斷有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，能更直觀地顯示出腫物的部位、大小、形態(tài)和與周圍組織器官的關(guān)系，特別是對(duì)氣管周圍的腫大淋巴結(jié)的顯露，給臨床工作帶來(lái)許多方便和進(jìn)步，使外科的手術(shù)指征更趨于合理。但由于縱隔的淋巴結(jié)主要分布于中縱隔，即氣管周圍及隆凸下，與兩側(cè)肺門的淋巴結(jié)密

15、切相關(guān)，而中縱隔位于縱隔的中央?yún)^(qū)域，周圍是出入心臟大血管等重要結(jié)構(gòu)，難以進(jìn)行穿刺活檢。（2）表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大原因十分復(fù)雜，分良惡性兩大類：惡性疾病有淋巴瘤、各種淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌等；良性病變有淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病、巨大淋巴結(jié)增生和慢性淋巴結(jié)炎等；還有一些發(fā)生于這一區(qū)域的其他腫瘤，如惡性胸腺瘤、胚胎癌、精源細(xì)胞瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、各種縱隔囊腫等也容易與上述病變相混淆，單靠影像診斷難以區(qū)分。而淋巴結(jié)的大小也不能作為區(qū)分其良惡性的可靠依據(jù)，因而中縱隔的腫物一直是臨床診斷的一個(gè)難點(diǎn)，容易誤診誤治。而縱隔鏡檢查術(shù)為解決這一難題提供了一種有效的手段。本組病例術(shù)前影像診斷大多考慮為淋巴瘤等惡性疾病，部分患

16、者已接受化療或準(zhǔn)備接受放化療，縱隔鏡檢查的結(jié)果使這部分患者得以確診，避免了誤治帶來(lái)的損害，也解除了巨大的精神負(fù)擔(dān)?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核與不典型結(jié)節(jié)病在影像學(xué)診斷上難以區(qū)別，而且在病理診斷上也有一定困難5。在HE染色下淋巴結(jié)增殖性結(jié)核如未見明顯的結(jié)節(jié)融合或干酪樣變，常易與結(jié)節(jié)病相混淆，而縱隔淋巴結(jié)結(jié)核以增殖性結(jié)核為多見，因而臨床上容易誤診。本組有1例鏡下可見明顯的干酪樣改變，病理診斷為結(jié)核，但抗結(jié)核治療2月余無(wú)效，經(jīng)重新核查病理切片及其他相關(guān)檢查后，建議試用激素治療，12周后病變明顯改善，重新確診為結(jié)節(jié)病，經(jīng)繼續(xù)用激素治療后病變完全消失。由此可見這兩種疾病即使在病理診斷上有時(shí)也有誤差。這兩種病的治療原

17、則是完全不同的，結(jié)節(jié)病可用激素治療，而結(jié)核病禁用或慎用激素。如遇見此類情況，我們的做法是首先抗結(jié)核治療23個(gè)月，如無(wú)效可在抗結(jié)核治療的保護(hù)下試用激素治療，若12周內(nèi)效果明顯，則按結(jié)節(jié)病治療。在有條件的地方，可做抗酸染色或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢查，以協(xié)助結(jié)核的診斷，但這兩項(xiàng)檢查有較高的假陰性或假陽(yáng)性；也可做一些與結(jié)節(jié)病相關(guān)的化驗(yàn)檢查。縱隔鏡檢查的長(zhǎng)處在于直視下取材，所獲取的組織塊較大，為確保病理診斷的準(zhǔn)確提供了保證，這是穿刺活檢難以做到的；該檢查創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，較安全，是明確縱隔淋巴結(jié)腫大性質(zhì)的最好的檢查手段。但該檢查需要在全麻下進(jìn)行，從而限制了它在臨床上的應(yīng)用。近年來(lái)一些歐美國(guó)家開展門診

18、縱隔鏡檢查，僅加拿大一家醫(yī)院3年間就做此檢查1 000多例4。單純縱隔淋巴結(jié)結(jié)核在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道甚少，但并非是一個(gè)少見的疾病，由于過(guò)去檢查手段的限制，使我們對(duì)這一區(qū)域的病變的認(rèn)識(shí)不足。單一影像診斷有時(shí)難以區(qū)分各種原因引起的縱隔淋巴結(jié)腫大及其他縱隔腫物，由于此部位不易獲得病理組織，常依賴于影像學(xué)表現(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)作出診斷而進(jìn)行治療，使一些患者被誤診誤治。我們應(yīng)該高度重視對(duì)縱隔腫物治療前的病理診斷，盡一切可能獲取病變組織弄清診斷，以指導(dǎo)治療?？v隔鏡檢查無(wú)疑為我們提供了一個(gè)有效的方法。作者單位：100021 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科(劉向陽(yáng)、張大為、趙峻、汪良駿)，病理科(林冬梅)參考文獻(xiàn)1劉向陽(yáng)，張汝剛，張大為縱隔鏡檢查診斷中縱隔腫物的價(jià)值中華外科雜志，1995，33：510-5122Miller JD，Gorenstein LA，Patterson GAStaging: the key