呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)-

1、一、呼吸機參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)1、呼吸頻率:8-18次/分,一般為12次/分。COPD及ARDS者例外。2、潮氣量:8-15ml/kg體重,根據(jù)臨床及血氣分析結(jié)果適當(dāng)調(diào)整。3、吸/呼比:一般將吸氣時間定在1,吸/呼比以1:2-2.5為宜,限制性疾病為1:1-1.5,心功能不全為1:1.5,ARDS則以1.5-2:1為宜(此時為反比呼吸,以呼氣時間定為1。4、吸氣流速(Flow:成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時可降低流速;發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。5、吸入氧濃度(FiO2:長時間吸氧一般不超過50%-60%。6、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié):通常為0.098-0.294kPa(1-3cm

2、H2O,根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。流量觸發(fā)者為3-6L/min。7、吸氣暫停時間:一般為0-0.6s,不超過1s。8、PEEP的調(diào)節(jié):當(dāng)FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(60cmH2O時應(yīng)加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O,很少超過1.47kPa(15 cmH2O.9、報警參數(shù)的調(diào)節(jié):不同的呼吸機報警參數(shù)不同,根據(jù)既要安全,又要安靜的原則調(diào)節(jié)。壓力報警:主要用于對病人氣道壓力的監(jiān)測,一般情況下,高壓限設(shè)定在正常氣道高壓(峰壓上0.49-0.98 kPa(5-10 cmH2O,低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2

3、:一般可高于或低于實際設(shè)置FiO2的10%-20%.潮氣量:高水平報警設(shè)置與所設(shè)置TV和MV相同;低水平報警限以能維持病人生命的最低TV、MV水平為準(zhǔn)。PEEP或CPAP報警:一般以所應(yīng)用PEEP或CPAP水平為準(zhǔn)。二、呼吸機各種報警的意義和處理1、氣道高壓high airway pressure:(1原因:病人氣道不通暢(呼吸對抗、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低(ARDS、肺水腫、肺纖維化、限制性通氣障礙(腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液(2處理:聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低;吸痰;拍胸片排除異常情況;檢查氣管套管位置;檢查管道通暢度

4、;適當(dāng)調(diào)整呼吸機同步性;使用遞減呼吸機同步性;使用遞減流速波形;改用壓控模式;使用支氣管擴張劑;使用鎮(zhèn)靜劑。2、氣道低壓Low airway pressure原因:管道漏氣、插管滑出、呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)處理:檢查漏氣情況;增加峰值流速或改壓力控制模式;如自主呼吸好,改PSV模式;增加潮氣量;適當(dāng)調(diào)整報警設(shè)置。3、低潮氣量Low tidal volume(通氣不足:(1原因*低吸氣潮氣量:潮氣量設(shè)置過低、報警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。*低呼氣潮氣量:管道漏氣、其余同上。(2處理:檢查管路以明確是否漏氣;如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式

5、;根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報警范圍;用模擬肺檢查呼吸機送氣情況;用潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確。4、低分鐘通氣量Low minute volume(通氣不足(1原因:潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。(2處理:排除管道漏氣;增加輔助通氣參數(shù);如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量;適當(dāng)調(diào)整報警范圍。5、高分鐘通氣量High minute volume(過度通氣(1原因:病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。(2處理:排除機器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病

6、人的過度通氣;改善病人的氧合,可增加氧濃度或加用PEEP;合理調(diào)整通氣參數(shù);如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度,關(guān)閉流速觸發(fā),檢查呼氣閥是否漏氣。6、呼吸反比inverse I:E(1原因:吸氣時間過長(送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高,呼氣時間過短,呼吸頻率過高。(2增加吸氣流速;減少壓控模式的吸氣時間;改善氣道的通暢度;降低呼吸頻率;如需要反比通氣可關(guān)閉反比通氣報警。7、窒息(1原因:病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。(2處理:提高觸發(fā)靈敏度;增加通氣頻率;改A/C或SIMV模式;檢查氣道漏氣情況。8、呼吸機工作異常處理:立即脫離病人,改用呼吸皮囊過渡;用模肺檢查呼吸機送氣情況,可

7、關(guān)閉機器再打開,觀察故障是否依然存在;可做機器自檢以判斷故障原因;原則上可能有故障的呼吸機不能給病人使用;通知維修工程師.四、常用的機械通氣方式1. 間歇正壓呼吸(intermittent positive pressureventilation,IPPV:最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓,將氣體壓入肺內(nèi),靠身體自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺(plateau:也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB,吸氣末,呼氣前,呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間,再開放呼氣,這段時間一般不超過呼吸周期的5%,能減少VD/VT(死腔量/潮氣

8、量3. 呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP:在間歇正壓通氣的前提下,使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力,在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。4. 間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation,IMV、同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV:屬于輔助通氣方式,呼吸機管道中有持續(xù)氣流, (可自主呼吸若干次自主呼吸后給一次正壓通氣,保證每分鐘通氣量,IMV的呼吸頻率chengren一般小于10次/分,兒童為正常

9、頻率的1/21/105. 呼氣延遲,也叫滯后呼氣(expiratory retard:主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,應(yīng)用時間不宜太久。6. 深呼吸或嘆息(sigh7. 壓力支持(pressure support:自主呼吸基礎(chǔ)上,提供一定壓力支持,使每次呼吸時壓力均能達到預(yù)定峰壓值。8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP:除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外,一定要保證足夠的流量,應(yīng)使流量加大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱,特殊情況下可達15厘米水柱。(呼氣壓4厘米水柱。五、呼吸機與人體的連接:情況緊急或者估計插管保留

10、時間不會太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。六、呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié):四大參數(shù):潮氣量、壓力、流量、時間(含呼吸頻率、吸呼比。1. 潮氣量:潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量,生理潮氣量為610毫升/公斤,而呼吸機的潮氣輸出量可達1015毫升/公斤,往往是生理潮氣量的12倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。2. 吸呼頻率:接近生理呼吸頻率。新生兒4050次/分,嬰兒3040次/分,年長兒2030次/分,chengren1620次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量3. 吸呼比:一般1:1.52,阻塞性通氣障礙可調(diào)至1:3

11、或更長的呼氣時間,限制性通氣障礙可調(diào)至1:1。4. 壓力:一般指氣道峰壓(PIP,當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時,吸氣壓力峰值一般為1020厘米水柱,肺部病變輕度:2025厘米水柱;中度: 2530毫米水柱;重度:30厘米水柱以上,RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下,新生兒較上述壓力低5厘米水柱。5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP23厘米水柱是符合生理狀況的,當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(RDS、肺水腫、肺出血需增加PEEP,一般在410厘米水柱,病情嚴(yán)重者可達15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%(FiO2大于0.6時,如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱,應(yīng)以增加PEEP為主,

12、直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少12毫米水柱,都會對血氧產(chǎn)生很大影響,這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn),減少PEEP應(yīng)逐漸進行,并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。(有專門顯示的更好6. 流速:至少需每分種通氣量的兩倍,一般410升/分鐘。七、根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié):首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法:1. PaO2過低時:(1提高吸氧濃度(2增加PEEP值(3如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時:(1降低吸氧濃度(2逐漸降低PEEP值。3. P

13、aCO2過高時:(1增加呼吸頻率(2增加潮氣量:定容型可直接調(diào)節(jié),定壓型加大預(yù)調(diào)壓力,定時型增加流量及提高壓力限制。-4. PaCO2過低時:(1減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間,但應(yīng)以延長呼氣時間為主,否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。(2減小潮氣量:定容型可直接調(diào)節(jié),定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力,定時型可減少流量、降低壓力限制。八、濕化問題:加溫濕化:效果最好,罐中水溫5070攝氏度,標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米,出口處氣體溫度3035攝氏度,濕度9899%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器:溫度低,刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注:特別是氣道有痰痂阻塞時,滴注后反復(fù)拍背、吸痰,常能解除通氣不

14、良。具體方法:成年人每2040分鐘滴入0.450.9鹽水2毫升,或以46滴/分的速度滴入,總量大于200毫升/天,兒童每2030分鐘滴入310滴,以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。九、吸氧濃度(FiO2:一般機器氧濃度從21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥,又要防止氧中毒。一般不宜超過0.50.6,如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。目標(biāo):以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱(8.0Kpa。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可用1.0氧氣,不必顧及氧中毒。十、設(shè)定報警范圍:氣道壓力上下限報警(一般為設(shè)定值上下30%、氣源壓力報警、其他報警。十一、意外問題:呼吸

15、機旁應(yīng)備有復(fù)蘇器,或者其他簡易人工氣囊,氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。十二、常見合并癥:壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。十三、呼吸機的撤離:逐漸降低吸氧濃度,PEEP逐漸降至34厘米水柱,將IPPV改為IMV(或SIMV或壓力支持,逐漸減少IMV或支持壓力,最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機,整個過程需嚴(yán)密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管指征:自主呼吸與咳嗽有力,吞咽功能良好,血氣分析結(jié)果基本正常,無喉梗阻,可考慮拔管。氣管插管可一次拔出,氣管切開者可經(jīng)過換細管、半堵管、全堵管順序,逐漸拔出呼吸機的參數(shù)設(shè)置一、呼吸機的潮氣量

16、的設(shè)置潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時,潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣,并使患者較為舒適。chengren潮氣量一般為515ml/kg,812m g/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素:胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的,潮氣量設(shè)置過程中,為防止發(fā)生氣壓傷,一般要求氣道平臺壓力不超過3540cmH2O。對于壓力控制通氣,潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下,潮氣量水平亦不應(yīng)高于812ml/kg。二、呼吸機機械通氣頻率

17、的設(shè)置設(shè)定呼吸機的機械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。對于chengren,機械通氣頻率可設(shè)置到820次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者,應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率(20次/分或更高。機械通氣1530分鐘后,應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值,進一部調(diào)整機械通氣頻率。另外,機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快,以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓,將影響肺通氣/血流,增加患者呼吸功,并使氣壓傷的危險性增加。三、呼吸機吸氣流率的設(shè)置許多呼吸機需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)置應(yīng)注意以下問題: 1

18、.容量控制/輔助通氣時,如患者無自主呼吸,則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘;如患者有自主呼吸,則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量,一般將吸氣流率調(diào)至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合,應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。2.壓力控制通氣時,吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的,當(dāng)然,最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。四、呼吸機吸呼比的設(shè)置機械通氣時,呼吸機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1.存在自主呼吸的病人,呼吸機輔助呼吸時,呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合,以保證兩者同步

19、。一般吸氣需要0.81.2秒,吸呼比為1211.5。2.對于控制通氣的患者,一般吸氣時間較長、吸呼比較高,可提高平均氣道壓力,改善氧合。但延長吸氣時間,應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。3.吸氣時間過長,患者不易耐受,往往需要使用鎮(zhèn)靜劑,甚至肌松劑。而且,呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓,加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。五、呼吸機氣流模式的設(shè)置許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式,壓力控制通氣時,呼吸機均提供減速氣流,使氣道壓力迅速達到設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中,有關(guān)氣流模式比較的研究較少,從

20、現(xiàn)有資料來看,當(dāng)潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下,不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當(dāng)然,容量控制通氣時,習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。不同氣流模式對患者的影響,應(yīng)進一步深人研究和觀察。六、呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置機械通氣時,呼吸機吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷,一般要求吸人氧濃度低于50%60%。但是,在吸人氧濃度的選擇上,不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用,還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者,應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末

21、正壓的前提下,設(shè)置吸人氧濃度,使動脈氧飽和度>88%90%。七、呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置目前,呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力,為減少患者的額外做功,應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下,壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5-1.5cmH20,而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在13升/分。根據(jù)初步的臨床研究,與壓力觸發(fā)相比,采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功,使患者更為舒適。值得注意的是,觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時,氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā),反而令患者不適。八、呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP的主要目的是增加肺

22、容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外,呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓,降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高,導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓,即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平,臨床上應(yīng)用較為困難。對于ARDS患者,呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測(壓力-容積環(huán)的開展,使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為,在急性肺損傷早期,呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點的壓力水平。對于胸部或上腹部手術(shù)患者,術(shù)后機械通氣時采用35cmH

23、20的呼氣末正壓,有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。九、呼吸機氣道壓力的監(jiān)測和報警設(shè)置呼吸機通過不同部位監(jiān)測氣道壓力,其根本目的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力。常見的測壓部位有呼吸機內(nèi)、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠,測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時,呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低,而當(dāng)呼吸機送氣時,呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當(dāng)氣流流率為零時,各個部位的壓力才相同。900C呼吸機的測壓部位在呼吸機內(nèi),而Newport和Drag呼吸機的測壓部位在Y管。呼吸機對氣道壓力的監(jiān)測包括:1.峰值壓力峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣

24、時,峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下,峰值流率越高,峰值壓力越高。一般來說,其它參數(shù)相同的情況下,采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時,氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是,由于壓力控制為減速氣流,吸氣早期為達到預(yù)設(shè)壓力水平;呼吸機提供的氣體流率很高,氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平13cmH20。2.平臺壓力平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒(吸氣和呼氣閥均關(guān)閉,氣流為零時的氣道壓力,與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時,如吸氣最后0.5秒的氣流流率為象則預(yù)設(shè)壓力即為平臺壓力。3.平均壓力平均壓力為整個呼吸周期的

25、平均氣道壓力,可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力,平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。4.呼氣末壓力呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時的壓力,等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長、呼氣縮短時,呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓,即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力,此時,呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此,吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力,與氣道對氣流的阻力有關(guān),而在呼氣末,如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力,則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)。值得臨床醫(yī)師注意。1、作用原理BiPAP呼吸機應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是胸肺組織的壓力-容積曲線。P-V曲線分成陡直段和高位平坦段。在陡直段,壓力和容積的變化成線性關(guān)系,較小的壓力變化即能引起較大的容積變

26、化;反之在高位平坦段,較大的壓力變化只能引起較小的容積變化。因此,BiPAP呼吸機的氣道壓力選擇在P-V曲線的陡直段,用較小的氣道支持壓力帶來較大的通氣量的變化。BiPAP呼吸機通過鼻面罩采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣,它采用渦輪供氣方式,可產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機大得多的持續(xù)氣流,用以補償漏氣,維持預(yù)設(shè)壓力水平,可以保證使用鼻面罩不會因漏氣影響治療效果,具有優(yōu)異的人機同步性能。答應(yīng)自主呼吸在兩個壓力水平上發(fā)生,提高了人機配合的程度,避免人機對抗。吸氣時提供一個較高的吸氣壓,可幫助患者克服氣道阻力,增加肺泡通氣量,降低吸氣肌負(fù)荷,減少患者呼吸肌做功和耗氧量,有利于呼吸肌的休息,呼氣時機器自動轉(zhuǎn)換

27、至一個較低的呼氣壓相當(dāng)于呼氣末正壓,可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓,起到機械性支氣管擴張作用,防止細支氣管的氣道陷閉,增加通氣量,增大功能殘氣量,防止肺泡萎陷,改善通氣/血流比例,提高PaO2,使肺泡內(nèi)CO2有效排出,從而達到提高PaO2、降低PaCO2的目的。2、BiPAP呼吸機治療各種呼吸衰竭疾病的特點2.1阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征BiPAP呼吸機是治療OSAHS的重要手段,非凡適合老年人伴有心肺血管疾患,如合并慢性阻塞性肺疾病,它既保證上呼吸道開放,又符合呼吸生理過程,增加了治療依從性。患者接受培訓(xùn)后,可以在家治療,每晚佩戴,療效顯著。2.2慢性阻塞性肺疾病COPD早期病變局限于細小氣道,

28、閉合容積增大,肺順應(yīng)性減低。病變侵入大氣道,肺通氣功能障礙,最大通氣量降低。隨著病情發(fā)展,殘氣量和殘氣量占肺總量的百分比增加,肺泡和毛細血管大量喪失,通氣和血流比例失調(diào),換氣功能發(fā)生障礙。肺通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留,發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥,最終出現(xiàn)呼吸衰竭。BiPAP呼吸機可應(yīng)用COPD并呼吸衰竭的早期,控制呼吸衰竭,減少氣管插管或氣管切開的需要,從而避免有創(chuàng)通氣帶來的各種嚴(yán)重并發(fā)癥。BiPAP明顯增加肺泡通氣量,防治呼吸肌疲憊,顯著降低急性發(fā)作期COPD患者吸氣肌肉做功。肺泡通氣量與二氧化碳分壓的關(guān)系曲線呈反拋物線型,當(dāng)PaCO280mmHg,兩者呈陡直的線性關(guān)系,VA稍

29、微增高,PaCO2迅速降低。當(dāng)PaCO260mmHg,VA與PaCO2的關(guān)系曲線較平坦,VA適當(dāng)增加,PaCO2改善有限,在此區(qū)間,不要過度追求PaCO2的降低而增加氣道壓力,隨著呼吸肌疲憊恢復(fù),PaCO2將下降。COPD引起的呼吸衰竭,使用無創(chuàng)正壓通氣后,pH值升高,PaCO2下降,HR變慢。BiPAP用于治療COPD呼吸衰竭,目前被推薦為一線方法,療效肯定。2.3神經(jīng)中樞和呼吸肌疾患如腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒、吉蘭-巴雷綜合征等誘發(fā)的呼吸衰竭,氣道阻力和肺順應(yīng)性基本無變化,只要神志清醒,首選BiPAP呼吸機。2.4急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征ARDS是ALI發(fā)展而來,ALI是早

30、期階段,ARDS是晚期階段。由于肺內(nèi)或肺外嚴(yán)重疾病引起肺毛細血管炎癥損傷,繼發(fā)急性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。早期輕癥患者可用BiPAP呼吸機。非感染性因素誘發(fā)的ARDS,如手術(shù)、骨折,短時通氣后迅速改善低氧,并能較快脫機,首選BiPAP呼吸機通氣。感染性因素誘發(fā)者,病情重,應(yīng)及早建立人工氣道。2.5心源性肺水腫BiPAP呼吸機通氣不僅能改善氣體交換,通過左心室后負(fù)荷下降也能直接改善心功能。心功能不全時,胸腔負(fù)壓顯著上升。雙水平氣道正壓通氣使胸腔負(fù)壓下降,左心室跨壁壓、后負(fù)荷相應(yīng)下降。心源性肺水腫患者神志清楚,自主呼吸強,需通氣的時間短, BiPAP呼吸機通氣治療的效果好。2.6機械通氣的撤

31、離BiPAP呼吸機可應(yīng)用于撤機病人,即序貫機械通氣。研究表明,對于2hT管自主呼吸試驗失敗的病人,拔管后行無創(chuàng)正壓通氣較繼續(xù)行有創(chuàng)正壓通氣能提高撤機成功率,減少機械通氣時間,縮短ICU住院天數(shù),提高生存率。3、BiPAP呼吸機的操作要點3.1檢查呼吸機和連接管路注重是否正常運轉(zhuǎn),更換濾網(wǎng)。BiPAP呼吸機的管道是單管,單管指只有一根進氣管道,呼出氣體從接近面罩的呼氣孔或呼氣閥中排出,通過EPAP或持續(xù)氣道正壓通氣的持續(xù)氣流幫助呼出氣排出。當(dāng)EPAP或CPAP設(shè)置過低時可能會導(dǎo)致呼出氣體排空不完全而引起CO2重復(fù)呼吸。應(yīng)用于面罩無創(chuàng)正壓通氣時都存在面罩腔增加通氣死腔問題。3.2調(diào)整呼吸機參數(shù)初始

32、通氣,應(yīng)選擇S或S/T模式,IPAP68cmH2O, EPAP4cmH2O,使IPAP-EPAP4cmH2O,否則應(yīng)改為CPAP模式。逐漸增加IPAP。增加EPAP,則需IPAP同步增加,以保持通氣壓力的穩(wěn)定。3.3連接氧氣及氧流量的調(diào)節(jié)將氧流量調(diào)整到5L/min左右,并與面罩接頭相接。使患者的SaO2或PaO2達90%或60mmHg以上,否則調(diào)高氧流量。隨著氧流量的不斷升高,面罩內(nèi)氧濃度也不斷升高。若面罩密閉,其變化規(guī)律為:以2、4、6、8、10L/min的氧流量供氧時,面罩內(nèi)對應(yīng)的氧濃度分別為27%、34%、41%、50%、54%。可以簡記為4L/min氧流量對應(yīng)氧濃度為35%左右,6L/

33、min氧流量對應(yīng)氧濃度為40%左右。3.4連接呼吸機將管路與面罩連接。3.5固定面罩將面罩與患者面部密切接觸,避免漏氣,使患者感覺舒適。3.6指導(dǎo)患者呼吸指導(dǎo)患者用腹式呼吸。在無創(chuàng)通氣治療前必須向患者和家屬具體解釋使用的目的、意義和使用的注重事項,講解面罩基本結(jié)構(gòu)和取戴方法,要練習(xí)患者配合呼吸機先做縮唇呼氣,隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。讓患者了解治療目的,增強其自尊心和戰(zhàn)勝疾病的信心,取得患者的積極配合,消除患者的懼怕感。這樣有利于提高BiPAP治療的效果。告訴患者在需要咳痰、飲水或進食時,可以配合取下面罩,答應(yīng)間歇休息。3.7通氣時間通氣時間應(yīng)盡可能長,待患者病情緩解可逐漸縮短通氣時間,降

34、低通氣壓力,直至脫機。必須注重該機無監(jiān)測反饋系統(tǒng),長期應(yīng)用者應(yīng)定期做血氣分析。BiPAP呼吸機應(yīng)用的具有靈活性和有效性,但注重把握其應(yīng)用的適應(yīng)證,了解呼吸衰竭的病理生理,在運用過程中動態(tài)觀察,才是用好BiPAP呼吸機的關(guān)鍵。區(qū)分一下兩個易混的概念。A.BiPAP:(Bi-level Positive Airway Pressure雙水平氣道內(nèi)正壓,是美國偉康公司的注冊商標(biāo),也是美國偉康公司(Respironics Ltd. Co在20世紀(jì)90年代初率先應(yīng)用于無創(chuàng)正壓通氣的一種通氣方式,其較好解決了無創(chuàng)通氣條件下人機同步和漏氣補償?shù)膯栴},本質(zhì)就是壓力支持通氣+呼氣末正壓或吸氣相氣道正壓+呼氣相氣

35、道正壓;B.BIPAP(Biphasic positive airway pressure:雙相氣道正壓,由德國Dragger公司1988年提出的一種機械通氣概念,按病人有無自主呼吸,BIPAP可表現(xiàn)為:完全無自主呼吸時,表現(xiàn)為PCV;在吸氣相、呼氣相均存在自主呼吸時,表現(xiàn)為雙水平的壓力支持;可貫穿有創(chuàng)機械通氣的整個過程,是一種時間切換壓力控制的機械通氣模式;使用無創(chuàng)機械通氣是要注意一些問題的,不然會帶來很多的麻煩。1、急性心力衰竭的患者使用的時候常常會煩躁不安,我經(jīng)常在病人身邊,消除患者的焦慮情緒,從小的壓力支持開始讓病人逐漸的配合,在根據(jù)血氣結(jié)果逐漸的加大呼吸參數(shù),直到達到滿意的血氧分壓或

36、者血氧飽和度,如果患者不能完全配合還是盡早的機械通氣,避免帶來不必要的麻煩,應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)姆艑捰袆?chuàng)機械通氣的指征。2、慢性肺病的患者如果出現(xiàn)意識不清用無創(chuàng)難以解決也應(yīng)當(dāng)早些給予氣管插管,因為意識不清后難以咳痰也是無創(chuàng)使用的時候一個大的麻煩。最后提醒一下,如果沒有置胃管的禁忌的話在無創(chuàng)呼吸機使用的時候還是要置入胃管:可以解決胃脹氣,更可以防止惡心及嘔吐帶來不必要的麻煩。作為ICU的醫(yī)生,我覺得我們就是床邊的醫(yī)生,我們科室的人經(jīng)常會搬著凳子坐在病人旁邊調(diào)整呼吸機的參數(shù)。只有更好的觀察才會有更好的認(rèn)識。首先我們先澄清BiPAP的定義,BiPAP起初是美國偉康公司(Respironics Ltd. Co在

37、20世紀(jì)90年代初率先應(yīng)用于無創(chuàng)正壓通氣的一種通氣方式,英文全稱為:Bi-Level Positive Airway Pressure,中文應(yīng)為雙水平氣道內(nèi)正壓,實際上就是壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP或吸氣相氣道正壓+呼氣相氣道正壓(IPAP +EPAP(見圖1,在每次潮氣呼吸情況下根據(jù)設(shè)定的參數(shù)呼吸機都給予患者吸氣相和呼氣相不同水平的氣道正壓,以確保有效的吸氣支持和維持呼氣相肺的有效氧合。由于偉康公司較好地解決了無創(chuàng)通氣條件下人機同步和漏氣補償?shù)膯栴},BiPAP應(yīng)用于臨床治療COPD 等疾病取得了明顯的療效。為了保護自己的知識產(chǎn)權(quán),偉康公司將BiPAP 作為注冊商標(biāo)向有關(guān)部門申請并獲準(zhǔn)，因而 BiPAP 不僅僅是一 種通氣方式的簡稱，也是美國偉康公司的注冊商標(biāo)。 需要說明的是，單純認(rèn)為 BiPAP 是一種通氣模式是錯誤的，因為實施 BiPAP 需要調(diào)節(jié) IPAP、EPAP、呼吸頻率（T 模式）、吸氣時間（Ti， T 模式）等，呼吸機上沒有一個單獨旋鈕或按鍵標(biāo)示為 BiPAP，臨床 應(yīng)用時需要調(diào)節(jié)幾個旋鈕或按鍵方能實施 BiPAP。隨著 BiPAP 技術(shù)的 不斷改進和更多呼吸機廠家的對該技術(shù)的應(yīng)用， 人們多傾